1 

2  Prof. dr hab. n. med. Łukasz Święcicki przy merytorycznym udziale i wsparciu grupy roboczej składającej się z przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia.  Przygotowano w ramach projektu „Opracowanie koncepcji i założeń merytorycznych programów polityki zdrowotnej planowanych do wdrożenia w procedurze konkursowej” nr POWR.05.01.00-00-0001/15 współfinansowanego ze środków Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój.

3  Problem wczesnego rozpoznawania depresji komplikuje fakt, że określenie „depresja” może być różnie definiowane i bywa różnie rozumiane. Termin,,depresja” w języku codziennym bywa najczęściej używany w odniesieniu do złego samopoczucia, obniżonego nastroju, przygnębienia niezależnie od przyczyn tego stanu. W psychiatrii terminem tym określa się szczególny rodzaj zaburzeń nastroju i emocji, mianowicie takie, które można uznać za zjawisko chorobowe, a więc wymagające pomocy lekarskiej.

4  choroby, zgodnej z kryteriami międzynarodowymi (ICD-10) czyli zaburzenia afektywnego, zwanego dawniej depresją endogenną, lub  - zespołu objawów występujących w innych zaburzeniach opisywanych w ICD-10 jako reakcja adaptacyjna, zaburzenie depresyjno-lękowe mieszane itp.  Nie dotyczy natomiast:  - zespołu objawów nie spełniających kryteriów ICD-10 dla rozpoznania dużej depresji (bądź innego zaburzenia o nasileniu klinicznym), a więc stanu depresyjnego będącego przyczyna istotnego dyskomfortu, ale nie będącego chorobą, choć mogącego się przerodzić w pełnoobjawowy stan chorobowy.

5 1.Obniżony nastrój* 2. Utrata zainteresowań i zdolności do radowania się 3. Zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności Objawy dodatkowe: 1. Osłabienie koncentracji i uwagi. 2. Niska samoocena i mała wiara w siebie 1.Poczucie winy i małej wartości (nawet w epizodach o łagodnym nasileniu) 3. Pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości 4. Myśli i czyny samobójcze 5. Zaburzenia snu 6. Zmniejszony apetyt Dla ustalenia rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie utrzymywania się zaburzeń przez okres co najmniej 2 tygodni, choć może to być okres krótszy wówczas, gdy objawy osiągają bardzo duże nasilenie i narastają szybko.

6  - koszty związane z utratą produktywności,  - koszty związane ze zwolnieniami lekarskim, świadczeniami rehabilitacyjnymi i rentami,  - osobiste koszty ponoszone przez osoby chore.

7  Dane pochodzące z europejskich badań z dwóch ostatnich dekad jednoznacznie wskazują, że udział kosztów pośrednich (utrata produktywności, absencja, opieka społeczna) szacuje się na poziomie 65 - 88% wszystkich wydatków związanych z depresją, podczas gdy bezpośrednie koszty leczenia szacowane są jedynie na kilkanaście procent. Przykładowo, w badaniu przeprowadzonym w Portugalii całkowite koszty depresji oszacowano na około 102 mln euro (jest to kwota bliska połowie budżetu przeznaczanego na ochronę zdrowia w tym kraju), z czego 80% stanowiły koszty utraty produktywności  Ramos F, Sennfelt J, Amaral MJ, Valente P. 1996. Economia da saúde e saúde mental: Os custos da depressão. Revista Portuguesa de Saúde Pública 14, 53-68. Sobocki P Sobocki P, Jönsson B, Angst J, Rehnberg C. 2006. Cost of depression in Europe. J Ment Health Policy Econ. Jun; 9(2):87-98.Jönsson BAngst JRehnberg C . Salvador-Carulla L, Bendeck M, Fernández A, Alberti C, Sabes-Figuera R, Molina C, Knapp M. 2011. Costs of depression in Catalonia (Spain). J Affect Disord. Jul;132(1-2):130-8.Salvador-Carulla LBendeck MFernández AAlberti CSabes-Figuera RMolina CKnapp M . Ekman M, Granström O, Omérov S, Jacob J, Landén M. 2013. The societal cost of depression: evidence from 10,000 Swedish patients in psychiatric care. J Affect Disord. Sep 25;150(3):790-7.Ekman MGranström OOmérov SJacob JLandén M . Tomonaga Y, Haettenschwiler J, Hatzinger M, Holsboer-Trachsler E, Rufer M, Hepp U, Szucs TD. 2013.The economic burden of depression in Switzerland. Pharmacoeconomics. Mar;31(3):237-50.Tomonaga YHaettenschwiler JHatzinger MHolsboer-Trachsler ERufer MHepp USzucs TD

8  W Polsce próbę oszacowania kosztów ekonomicznych i społecznych depresji podjął Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Autorzy opracowali raport „Depresja– analiza kosztów ekonomicznych i społecznych”. Wyniki badania w dużej mierze potwierdziły dane europejskie. Z raportu tego wynika, że koszty leczenia depresji (wydatki NFZ) wynoszą 170 mln zł rocznie, a koszty ponoszone przez ZUS związane z tą chorobą to 762 mln zł rocznie – a więc prawie 5 razy więcej. Warto podkreślić, że około 80% wszystkich chorych to osoby w wieku 30-59 lat, a więc w okresie największej aktywności zawodowej.  Depresja – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych” pod redakcją Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka http://instytuty.lazarski.pl/izwoz/wydawnictwa/raport-nt-depresji/, dostęp z dnia 30.06.2016 http://instytuty.lazarski.pl/izwoz/wydawnictwa/raport-nt-depresji/

9  Należy podkreślić, że w raporcie tym nie uwzględniono kosztów związanych ze zmniejszeniem efektywności wykonywanej pracy pomimo choroby (prezenteizm) oraz utraty produktywności związanej z przedwczesną umieralnością w przebiegu depresji. Dodatkowo, raport ten obejmuje jedynie depresję definiowaną jako epizod depresyjny i nawracające zaburzenia depresyjne (odpowiednio F32 i F33 wg klasyfikacji ICD-10). Jak zauważają sami autorzy, wyliczone koszty pośrednie mogą być znacząco niedoszacowane i w rzeczywistości jeszcze dużo wyższe.

10 Wyszczególnienie Rehabilitacja Lecznicza Liczba osób kwota w zł 2013 F31-razemZaburzenia afektywne dwubiegunowe 39114 127,10 F32-razemEpizod depresyjny 6681 973 337,08 F33-razemZaburzenia depresyjne nawracające 5491 622 577,00 F41-razemInne zaburzenia lękowe 9882 884 135,30 2014 F31-razemZaburzenia afektywne dwubiegunowe 58166 739,51 F32-razemEpizod depresyjny 6952 047 448,39 F33-razemZaburzenia depresyjne nawracające 6962 057 166,43 F41-razemInne zaburzenia lękowe 10843 198 246,78 2015 F31-razemZaburzenia afektywne dwubiegunowe 104306 261,91 F32-razemEpizod depresyjny 7972 324 816,92 F33-razemZaburzenia depresyjne nawracające 6942 037 550,84 F41-razemInne zaburzenia lękowe 1 0012 912 737,82

11 Orzeczenia ustalające stopień niezdolności do pracy dla celów rentowych jednostka chorobowa PierwszorazowePonowne 201320142015201320142015 F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe 342 386382 2 672 2 5622 531 F32 Epizod depresyjny 399 393408 947 868750 F33 Zaburzenia depresyjne nawracające 517 528531 6 627 5 8585 160 F41 Inne zaburzenia lękowe 319 307337 2 649 2 2381 846

12  po pierwsze wydaje się, że wiele osób prosi lekarzy o wpisanie innej przyczyny zwolnienia chorobowego z obawy przed stygmatyzacją, zjawisko to jest dobrze znane lekarzom praktykom,  - po drugie wydaje się, że wiele osób w stanie depresji nie bierze zwolnienia i chodzi do pracy z tym, że wykonuje tę pracę znacznie poniżej oczekiwań i możliwości – znam bardzo wiele takich przypadków. .Jain G, Roy A, Harikrishnan V, Yu S, Dabbous O, Lawrence C. 2013. Patient-reported depression severity measured by the PHQ-9 and impact on work productivity: results from a survey of full-time employees in the United States. J Occup Environ Med. 2013 Mar;55(3):252-8.Jain GRoy AHarikrishnan VYu SDabbous OLawrence C Dewa CS Dewa CS, Thompson AH, Jacobs P. 2011.The association of treatment of depressive episodes and work productivity.Can J Psychiatry. 2011 Dec;56(12):743-50.Thompson AHJacobs P

13  Koszty osobiste nie są możliwe do precyzyjnego obliczenia, choć z pewnością w jakimś stopniu można je przełożyć na koszty finansowe.

14 F40-razemZaburzenia lękowe w postaci fobii 1028 237,90 F41-razemInne zaburzenia lękowe 9882 884 135,30 F42-razemZaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw) 1644 113,60 F43-razemReakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne 13103 844 851,30 F44-razemZaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) 1545 119,40 F45-razem Zaburzenia występujące pod postacią somatyczna (somatoform disorders) 76221 044,90 F48-razemInne zaburzenia nerwicowe 103305 712,60 F31-razemZaburzenia afektywne dwubiegunowe 39114 127,10 F32-razemEpizod depresyjny 6681 973 337,08 F33-razemZaburzenia depresyjne nawracające 5491 622 577,00 F34-razemUporczywe zaburzenia nastroju (afektywne) 84250 245,40 F38-razemInne zaburzenia nastroju (afektywne) 47140 985,60 F39-razemZaburzenia nastroju (afektywne), nie określone 1954 476,60

15 Nastrój depresyjny Lęk Zamartwianie się Poczucie niemożności poradzenia sobie Ograniczona zdolność do wykonywania codziennych obowiązków. Zaburzenia rozpoczynają się zwykle w ciągu miesiąca od stresującego wydarzenia lub zmiany życiowej, a czas trwania objawów, z wyjątkiem przedłużonej reakcji depresyjnej, nie przekracza zwykle 6 miesięcy.

16  Liczne badania etiopatogenetyczne wskazują, że pierwsze epizody depresji są zazwyczaj poprzedzone wystąpienie wyraźnego czynnika stresującego. Zaburzenia takie spełniają wówczas kryteria reakcji adaptacyjnej. Jednak w następnych latach z reguły dochodzi do nawrotu objawów tym razem już bez wyraźnego czynnika poprzedzającego i w efekcie rozpoznanie zostaje zmienione na zaburzenie depresyjne nawracające, a jeszcze częściej na chorobę afektywną dwubiegunową Roca M Gili M, Garcia-Campayo J, Armengol S, Bauza N, Garcia-Toro M. 2013. Stressful life events severity in patients with first and recurrent depressive episodes. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. Dec;48(12):1963-9. Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA.1999. Causal relationship between stressful life events and the onset of major depression. Am J Psychiatry. Jun;156(6):837-41. Mitchell PB, Parker GB, Gladstone GL, Wilhelm K, Austin MP. 2003. Severity of stressful life events in first and subsequent episodes of depression: the relevance of depressive subtype. J Affect Disord. Feb;73(3):245-52.

17  Zaburzenie adaptacyjne często jest tylko kategorią prowizoryczną. Brak jest dokładnych danych na temat tego, jak często dochodzi do takiej konwersji, jednak doświadczenie kliniczne wskazuje, że jest to zjawisko niezwykle częste, jego częstość może wynosić nawet 80%, rozpoznanie reakcji adaptacyjnej można w większości przypadków uznać za rozpoznanie depresji (rozpoczynającej się depresji). Co za tym idzie koszty rehabilitacji związane z zaburzeniami adaptacyjnymi w dużej części są tożsame z kosztami generowanymi przez depresję.

18 Objawy lęku i depresji występują równocześnie, ale ich nasilenie nie jest wystarczające aby uzasadnić samodzielne rozpoznanie depresji lub lęku. Jeśli objawy lęku i depresji występują równocześnie, ale ich natężenie jest na tyle duże, że można rozpoznać oddzielnie oba te zaburzenia, to powinno się rozpoznawać równocześnie występowanie lęku i depresji. Osoby z opisanymi objawami często odwiedzają placówki POZ (sformułowanie bezpośrednio wzięte z ICD-10)

19  W przypadku zaburzenia lękowo-depresyjnego mieszanego kryteria ICD-10 odwołują się, niemal w całości do zagadnienia nasilenia objawów – jeśli jest małe to rozpoznaje się takie zaburzenie (F41.2), a jeśli jest większe – rozpoznaje się lęk i depresję. Takie postawienie sprawy nie jest ani precyzyjne, ani do końca logiczne.  Po pierwsze nie ma żadnego punktu odniesienia – nie wiadomo jakie dokładnie nasilenie uznać za wystarczająco duże, a jakiego za takie uznawać nie należy.  Po drugie, osobne rozpoznawanie lęku i depresji jest nielogiczne, ponieważ lęk niemal zawsze stanowi element zespołu depresyjnego.  Problem ten jest szeroko dyskutowany w literaturze, autorzy prac zwracają uwagę na wynikające z tego trudności diagnostyczne w codziennej praktyce klinicznej i konieczność rewizji tego stanowiska..  Andrews G, Anderson TM, Slade T, Sunderland M. 2008. Classification of anxiety and depressive disorders: problems and solutions.Depress Anxiety;25(4):274-81.  Ionescu DF, Niciu MJ, Henter ID, Zarate CA. 2013. Defining anxious depression: a review of the literature.CNS Spectr.Oct;18(5):252-60.  Mennin DS, Heimberg RG, Fresco DM, Ritter MR. 2008.Is generalized anxiety disorder an anxiety or mood disorder? Considering multiple factors as we ponder the fate of GAD.Depress Anxiety; 25(4):289-99

20  Zaburzenie lękowo-depresyjne mieszane jest kategorią z natury prowizoryczną. W praktyce na rozpoznanie takie często decydują się lekarze stosunkowo mało doświadczeni, którzy obawiają się, że rozpoznanie depresji „od razu”, mogłoby zostać źle przyjęte przez pacjenta. W przypadku zaburzenia depresyjno-lękowego mieszanego, podobnie jak w przypadku zaburzenia adaptacyjnego, w rzeczywistości mamy na ogół do czynienia z depresją, która z różnych przyczyn nie została właściwie nazwana

21  Z danych publikowanych przez GUS wynika, że problem depresji dotyczy 16% dorosłych Polaków.  Częstość występowania depresji, jak i stopień nasilenia objawów wzrastają wyraźnie od około 50 r.ż..  Wskaźnik chorobowości dla zaburzeń nastroju i zaburzeń nerwicowych kształtował się na poziomie 1960/100tys. ludności (leczeni w poradniach zdrowia psychicznego w 2013r.).  Zródło: GUS: „Stan zdrowia ludności Polski w 2014”.  Zródło: GUS: Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014r.

22  Badanie „Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostępnosc psychiatrycznej opieki zdrowotnej EZOP – Polska” (EZOP) to pierwsze ogólnopolskie badanie, w którym oszacowano rozpowszechnienia problemów psychicznych wśród Polaków. Badanie to przeprowadzono na reprezentatywnej grupie polskiego społeczeństwa w wieku od 18-64 lata.  Zaburzenia nastroju i zaburzenia nerwicowe rozpoznawano łącznie u 13,1 % respondentów. Można więc przyjąć, że problem ten dotyka ok. 5 mln mieszkańców Polski.  „Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostęp do psychiatrycznej opieki zdrowotnej - EZOP Polska”, red. J. Moskalewicz, A. Kiejna, W. Wojtyniuk, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, 2012, 111-124, 185-194.

23  W badaniu oszacowano również rozpowszechnienie skarg depresyjnych (w tym objawów tj. jak stany obniżenia nastroju i aktywności, objawy unikania, przewlekły lęk, drażliwość), które nie były wystarczające do postawienia rozpoznania, ale, jak wiadomo, przekładają się one na jakość życia i mogą zwiastować pojawienie się depresji. Stwierdzono, że powyższe objawy występują u 20–30% populacji, czyli mogą one dotyczyć blisko 8 milionów osób w Polsce.

24  Polska na tle krajów Unii Europejskiej należy do krajów o największej liczbie samobójstw w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców.  Wskaźnik ten wynosi 16,6  Dla porównania w Niemczech: 9,2, a w dotkniętych kryzysem ekonomicznym Hiszpanii i Grecji odpowiednio: 5,1 i 3,8.  „Suicide rates Data by country”. WHO, 2012.

25  W ramach profilaktyki pierwotnej programem objęci zostaną lekarze rodzinni (szkolenia) i pacjenci (edukacja pacjentów z grup podwyższonego ryzyka) z poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) leżących na terenie objętym przez jeden z Ośrodków Wczesnego Wykrywania Depresji (OWDD).  Każdy OWDD powinien nawiązać współpracę z minimum 60 poradniami POZ z terenu trzech przyległych województw.

26  W ramach profilaktyki wtórnej do programu kwalifikowani będą pacjenci POZ w wieku produkcyjnym, z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia depresji tj. w wieku 20- 35 lat oraz >50r.ż.  W ramach działań profilaktycznych trzeciej fazy programem objęci zostaną również pacjenci z już rozpoznaną depresją, leczeni w poradniach zdrowia psychicznego (PZP), których lekarze prowadzący zgłoszą potrzebę konsultacji z OWDD.  Grupę kontrolną będą stanowili lekarze i pacjenci poradni POZ nie objętych Programem.

27  W chwili obecnej świadczenia w zakresie edukacji lekarzy POZ z wczesnego rozpoznawania i leczenia depresji oraz konsultacje indywidualnych przypadków przez specjalistów psychiatrów nie są finansowane ze środków publicznych.  W ofercie płatnika publicznego brak jest również odpowiednio dostosowanych, długofalowych działań edukacyjnych skierowanych do społeczeństwa, których celem byłoby uświadomienie problemu depresji i zwiększenie zgłaszalności do lekarza POZ/psychiatry.  Finansowane są natomiast porady psychiatryczne i psychologiczne w ramach poradni zdrowia psychicznego (PZP). Do lekarza psychiatry nie jest wymagane skierowanie. Natomiast aby skorzystać z pomocy psychologicznej wymagane jest skierowanie od lekarza POZ lub psychiatry.  Dostęp do świadczeń psychiatrycznych i psychologicznych w wielu miejscach w Polsce jest jednak niewystarczający, kolejki oczekujących sięgają kilku miesięcy.

28  W Polsce dotychczas nie były realizowane podobne w konstrukcji programy dotyczące wczesnego rozpoznawania depresji i zapobiegania wykluczeniu zawodowemu.  Dostępny jest jedynie program prewencji rentowej realizowany od 2005r. przez ZUS - 24-dniowe turnusy rehabilitacji psychosomatycznej, mający zapobiegać wykluczeniu zawodowemu.

29 Cecha/ różnica Program zapobiegania depresji Program wczesnej identyfikacji depresji Cel Zapobieganie pojawianiu się zaburzeń depresyjnych. Wczesna identyfikacja zaburzeń depresyjnych, którym nie udało się zapobiec. Populacja do której adresowane są działania Młodzież, kobiety w ciąży Osoby czynne zawodowo należące do dwóch grup wiekowych: 20-35 i 50 plus Stosowanie kwestionariuszy przesiewowych NieTak Rozwijanie sieci Ośrodków Wczesnej Diagnostyki Depresji (OWDD) NieTak

30  Przytoczone na wstępie dane epidemiologiczne i ekonomiczne wskazują na pilną potrzebę wdrożenie odpowiednich strategii mających na celu zmniejszenie wykluczenia społecznego i obniżenie kosztów społeczno-ekonomicznych generowanych przez depresję.  W swoich zaleceniach, autorzy przytoczonego raportu ”Depresja – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych” zwracają przede wszystkim uwagę na konieczność traktowania depresji jako jednostki priorytetowej w obszarze chorób psychiatrycznych.  Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii prof. Piotr Gałecki w swojej recenzji powyższego raportu podkreśla, że: „alarmującą sprawą jest wdrożenie programów profilaktycznych, które będą miały na celu zredukowanie kosztów społeczno-ekonomicznych”.  Recenzja raportu Instytutu Zarzadzania w Ochronie Zdrowia Uczelnia Łazarskiego. Depresja – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych. Dr hab. n med. prof. nadzw. Piotr Gałecki Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii, str.64-68, http://instytuty.lazarski.pl/izwoz/wydawnictwa/raport-nt-depresji/, dostęp z dnia 30.06.2016 http://instytuty.lazarski.pl/izwoz/wydawnictwa/raport-nt-depresji/

31  1. Identyfikacja depresji w ogóle, czyli odróżnienie stanów depresyjnych od innych zaburzeń psychicznych i somatycznych oraz poświęcenie tym stanom osobnej uwagi.  a) świadomość choroby u samego pacjenta i poszukiwanie fachowej pomocy medycznej,  b) prawidłowe rozpoznanie depresji przez lekarza, w szczególności lekarza pierwszego kontaktu.  2.Identyfikacja depresji opornej na leczenie, czyli wyróżnienie wśród przypadków depresji wszystkich stanów, które nie są podatne na najbardziej standardowe, prawidłowo stosowane metody terapeutyczne.  3. Identyfikacja depresji rzekomo-lekoopornej, chodzi tu o osoby, które nie zareagowały na leczenie, ale przyczyną braku reakcji nie była rzeczywista lekooporność, a jedynie niewłaściwe stosowanie metod terapeutycznych lub też stosowanie niewłaściwych metod terapeutycznych.

32  Zagadnienie pierwsze, któremu w głównej mierze jest poświęcony ten program, musi być rozwiązane na poziomie lekarzy POZ.  Z dużym prawdopodobieństwem większość psychiatrów jest w stanie prawidłowo zidentyfikować depresję (choć często mylą się określając rodzaj choroby afektywnej, w której depresja występuje, zwłaszcza rozpoznając reakcję adaptacyjną, reakcję na stres, depresję nawracającą lub zaburzenie lękowo- depresyjne mieszane zamiast depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej).  Stensland MD, Schultz JF, Frytak JR. 2010. Depression diagnoses following the identification of bipolar disorder: costly incongruent diagnoses. BMC Psychiatry. Jun 4;10:39.  Nasrallah HA. 2015. Consequences of misdiagnosis: inaccurate treatment and poor patient outcomes in bipolar disorder. J Clin Psychiatry.Oct;76(10).  Keck PE Jr, Kessler RC, Ross R. 2008. Clinical and economic effects of unrecognized or inadequately treated bipolar disorder. J Psychiatr Pract. May;14 Suppl 2:31-8.

33  Lekarze POZ nie potrafią w wystarczającym stopniu identyfikować depresji.  Jak już wspomniano, wielu chorych z depresją nie trafia w ogóle do lekarza psychiatry i pozostaje jedynie pod opieka ̨ lekarza rodzinnego. Często pacjenci ci skarżą się na różnorodne dolegliwości somatyczne, a głównym źródłem tych skarg jest właśnie nierozpoznana depresja. Z niektórych badań wynika, że występuje ona u 20-30% chorych zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu, a jest prawidłowo diagnozowana jedynie u około 25%-50% chorych.  Badania przeprowadzone w Polsce potwierdzają szerokie rozpowszechnienie depresji w populacji pacjentów POZ – 23% badanych spełniało kryteria rozpoznania depresji. Lekarzom POZ może brakować zarówno odpowiedniego narzędzia przesiewowego jak i praktycznej wiedzy klinicznej w tym zakresie.  Hirschfeld RM, Keller MB, Panico S, Arons BS, Barlow D, Davidoff F, Endicott J et al. 1997. The National Depressive and Manic-Depressive Association consensus statement on the undertreatment of depression. JAMA. Jan 22-29; 277(4):333-40.  Dróżdż W, Wojnar M, Araszkiewicz A et al.: 2007. The study of the prevalence of depressive disorders in primary care patients in Poland. Wiad Lek; 60: 109–113.

34  Dostępne badania potwierdzają jak ważne jest wczesne rozpoznanie depresji i włączenie właściwej terapii. U pacjentów u których leczenie rozpoczynano po 6 miesiącach trwania choroby odsetek remisji był istotnie niższy w porównaniu do grupy u której leczenie rozpoczęto wcześniej. Krótszy czas nieleczonej depresji przekłada się na większy odsetek odpowiedzi na leczenie i remisji i mniejszy odsetek inwalidyzacji, dotyczy to w szczególności pierwszego epizodu depresji, ale również i kolejnych.  Prawidłowe, wczesne rozpoznanie i wdrożone optymalne leczenie przyspiesza powrót do pełnej aktywności społecznej i zawodowej, zmniejsza ryzyko śmiertelności i zmniejsza ryzyko nawrotów choroby. Bukh JD, Bock C, Vinberg M, Kessing LV. 2013.The effect of prolonged duration of untreated depression on antidepressant treatment outcome. J Affect Disord. Feb 15;145(1):42-8 Ghio L, Gotelli S, Marcenaro M, Amore M, Natta W. 2014. Duration of untreated illness and outcomes in unipolar depression: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord.Jan;152-154:45-51 Ghio L, Gotelli S, Cervetti A, Respino M, Natta W, Marcenaro M, Serafini G, Vaggi M et al. 2015. Duration of untreated depression influences clinical outcomes and disability. J Affect Disord.Apr 1;175:224-8

35  Rozwiązaniem problemu pierwszego jest szkolenie lekarzy POZ w stosowaniu metod wczesnej identyfikacji depresji oraz dostarczenie im właściwych narzędzi do takiej identyfikacji, a także utworzenie ośrodków, które pomogą w pogłębieniu diagnostyki depresji (Ośrodki Wczesnej Diagnostyki Depresji – OWDD). Niezbędne wydają się też działania informacyjne i edukacyjne, mające na celu uświadomienie wagi problemu, kierowane zwłaszcza do grup podwyższonego ryzyka.  Wspomniane Ośrodki powinny powstać na istniejącej już bazie ambulatoriów specjalistycznych.  OWDD mogą zająć się także, w ramach swoich drugoplanowych zadań, rozwiązywaniem problemów drugiego i trzeciego.

36  Wyniki badania opublikowanego w jednym z najnowszych numerów Journal of American Medical Association przez Siu i US Preventive Services Task Force (USPSTF) wskazują jednoznacznie na celowość przesiewowych badań w kierunku depresji w całej populacji osób dorosłych.  Autorzy korzystali zasadniczo z dwóch prostych testów: Patient Health Questionnaire i Hospital Anxiety and Depression Scale. Dodatkowo u kobiet w okresie poporodowym stosowano Edinburgh Postnatal Depression Scale, a u osób w wieku podeszłym Geriatric Depression Scale.  Screening for Depression in Adults, US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Albert L.Siu,MD, MSPH; and the US Preventive Services Task Force (USPSTF). JAMA. 2016;315(4):380- 387. doi:10.1001/jama.2015.18392.

37

38

39  Kwestionariusz PHQ9 będzie uzupełniony o dwie bardzo proste skale – Clinical Global Impression (CGI) oraz Patient Global Impression (PGI).  Pierwszą z tych skal wypełnia lekarz, drugą pacjent.  Są to siedmiostopniowe skale oceniające ogólny stan zdrowia psychicznego od poziomu „zdrowy” – 1, do „poważnie chory” – 7.  Mimo, że tak proste skale to mają wielokrotnie potwierdzoną dobrą czułość i specyficzność, a ich zastosowanie ułatwi w późniejszym okresie walidację PHQ9.  Original article: Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The PHQ-9 - Validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16:606-613  Additional resource: http://www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits/materials/forms/phq9/  Copyright/permission: available for download at: http://www.phqscreeners.com/overview.aspx?Screener=02_PHQ-9 No permission required to reproduce, translate, display or distribute them.

40  OWDD to punkt konsultacyjny działający na bazie specjalistycznego ambulatorium leczenia zaburzeń afektywnych (nie wymagający tworzenia osobnej infrastruktury).  Ośrodek zatrudnia psychiatrów i psychologów specjalizujących się w diagnostyce i leczeniu zaburzeń afektywnych ze szczególnym podkreśleniem choroby afektywnej dwubiegunowej.

41  OWDD prowadzi pogłębioną diagnostykę i pomaga w dokonaniu wyboru właściwej metody leczenia, a następnie kieruje pacjentów na leczenie.  Pacjentów do OWDD kierują w pierwszym rzędzie lekarze POZ, na podstawie wstępnego rozpoznania depresji przeprowadzonego przy pomocy PHQ9 i badania klinicznego.

42  Możliwość przeprowadzenia konsultacji z udziałem lekarza specjalizującego się w rozpoznawaniu zaburzeń afektywnych,  - przeprowadzenia specjalistycznych badań psychologicznych w celu wykluczenia zaburzeń osobowości, zaburzeń funkcji poznawczych itp.,  - przeprowadzenia innych specjalistycznych konsultacji i badań (z zakresu neurologii i neurochirurgii) w tych sytuacjach, kiedy jest to niezbędne dla odpowiedniego różnicowania depresji i chorób ośrodkowego układu nerwowego

43  Kierowanie pacjentów do oddziału całodobowego, dziennego (dysponujących biologicznymi niefarmakologicznymi metodami leczenia depresji takimi jak elektrowstrząsy, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna rTMS, przezskórna stymulacja nerwu błędnego VNS i fototerapia).  OWDD zapewnia także e-konsultacje (mailowe/wideokonsultacje, ew. telefoniczne) dla psychiatrów i lekarzy POZ. Należy przyjąć zasadę, że odpowiedź na prośbę o konsultację powinna być udzielona przez OWDD w ciągu 24 godzin od jej wpłynięcia.  Wskazane byłoby również prowadzenie portalu z możliwością odpowiedzi na pytania dotyczące depresji lekoopornej oraz udostępniania najnowszych wyników badań na ten temat. Stanowiłoby to rozszerzenie e-kontaktu z OWDD.

44

45  Podstawową grupą pacjentów kierowanych do OWDD są pacjenci z co najmniej 60 POZ (na każdy OWDD). Są to pacjenci, u których:  - lekarz POZ stwierdził depresję przy użyciu narzędzia przesiewowego PHQ9, ale nie jest w stanie potwierdzić rozpoznania w badaniu klinicznym ze względu na wątpliwości, które nie są możliwe do usunięcia na poziomie POZ (współwystępujące choroby ośrodkowego układu nerwowego, współwystępujące zaburzenia osobowości, współwystępujące zaburzenia psychiczne),  - lekarz POZ wstępnie stwierdził depresję przy użyciu narzędzia przesiewowego (PHQ9), potwierdził to rozpoznanie w badaniu klinicznym, a następnie rozpoczął standardowe leczenie, ale w przewidzianym okresie (4-6 tygodni) leczenie to nie przyniosło spodziewanego skutku, co wskazuje na konieczność pogłębienia diagnostyki (niewłaściwe rozpoznanie to jedna z istotnych przyczyn braku skuteczności leczenia depresji),  - lekarz POZ wcześniej podjął decyzję o konsultacji z OWDD, konsultacja taka została przeprowadzona, ale dalsze leczenie nadal nie przyniosło spodziewanego efektu – rekonsultacja.

46  Pierwsza linia konsultacji w OWDD to e-konsultacja drogą mailową, poprzez specjalnie opracowany portal internetowy, poprzez wideorozmowę (wideokonsultacja), ewentualnie telefonicznie.  Lekarz POZ wysyła pytanie drogą mailową. Pytanie musi zawierać krótki opis historii choroby pacjenta, wynik w PHQ9, CGI i PGI, podsumowanie badania klinicznego, opis istotnych wątpliwości i końcowe pytanie. Konsultant z OWDD może poprosić lekarza POZ o dodatkowe informacje, ich przesłanie może być niezbędnym warunkiem udzielenia konsultacji.  W ciągu 24 godzin konsultant OWDD udziela odpowiedzi. Odpowiedź może mieć charakter porady, wyjaśniającej jakie dalsze kroki powinien podjąć lekarz POZ, lub też stanowić zaproszenie na osobistą konsultację do OWDD. Wysyłając pacjenta na konsultację należy przekazać mu skierowanie zawierające podstawowe dane i pytanie lekarza POZ.

47  Drugą linią konsultacji w OWDD jest osobiste badanie pacjenta przez konsultanta Ośrodka.  Jeśli na podstawie badania konsultant jest w stanie podjąć decyzje dotyczącą rozpoznania, to udziela właściwej odpowiedzi lekarzowi POZ i dołącza do niej sugestie dotyczące postępowania terapeutycznego.  Jeśli konsultant uzna, że jest to niemożliwe, to kieruje pacjenta do trzeciej linii.

48  Trzecia linia to diagnostyka pogłębiona o: konsultację psychologiczną, neurologiczną, neurochirurgiczną, badania obrazowe (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny mózgu ), inne badania dodatkowe uznane za niezbędne przez konsultantów, dokładne badania psychologiczne i neuropsychologiczne przy użyciu odpowiednich narzędzi, inne działania niezbędne na tym etapie.  Jeśli jest to konieczne np. ze względu na potrzebę dłuższej obserwacji chorego, to w ramach działań trzeciej linii może również nastąpić skierowanie pacjenta do specjalistycznego oddziału chorób afektywnych.  W przypadku pacjentów kierowanych przez PZP działania rozpoczynają się od drugiej linii.  Działania omówione w trzech liniach wyczerpują obowiązki OWDD.

49  OWDD stanowi jedną z komórek istniejącego już ambulatorium specjalistycznego i nie wymaga inwestycji infrastrukturalnych.  OWDD zatrudnia:  przynajmniej trzech lekarzy specjalistów psychiatrów posiadających doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu depresji (preferowana praca w specjalistycznym oddziale chorób afektywnych obecnie lub w przeszłości); przynajmniej jeden konsultant powinien posiadać stopień doktora habilitowanego nauk medycznych, jeden tytuł doktora nauk medycznych, u pozostałych preferowany stopień doktora nauk medycznych; jeden z konsultantów pełniący dodatkowo funkcję koordynatora OWDD powinien posiadać ukończone studia podyplomowe z zakresu zarządzania (preferowany MBA dla kadry medycznej) lub też co najmniej 3-letnie doświadczenie na stanowisku kierownika placówki medycznej.,  przynajmniej jednego psychologa posiadającego doświadczenie w diagnostyce klinicznej depresji, zaburzeń osobowości, zaburzeń organicznych i przynajmniej jednego psychologa posiadającego doświadczenie w pracy terapeutycznej z pacjentami z depresją (preferowana obecnie lub w przeszłości praca w specjalistycznym oddziale chorób afektywnych).  Dwie rejestratorki/ pielęgniarki  OWDD dysponuje sprzętem komputerowym ze stałym dostępem do internetu.

50  Poprawa dostępu do wykwalifikowanych specjalistów, możliwość uzyskania specjalistycznej e-konsultacji w ciągu 24 godzin, możliwość uzyskania porad dotyczących nie tylko rozpoznawania ale także dalszego leczenia depresji – bez żadnego obciążenia dla budżetu POZ, możliwość istotnego poprawienia kwalifikacji zawodowych lekarzy POZ poprzez udział w planowanych szkoleniach.  Możliwość wykonania u pacjentów dodatkowych badań bez obciążania budżetu POZ.  Gratyfikacja finansowa dla lekarzy POZ biorących udział w programie.  Punkty edukacyjne dla lekarzy rodzinnych uczestniczących w szkoleniach

51  Głównym celem programu jest poprawa skuteczności leczenia chorych na depresję poprzez wczesną identyfikację zaburzeń depresyjnych wśród określonej grupy docelowej w okresie realizacji programu.

52  zwiększenie liczby pacjentów z wcześnie rozpoznaną i optymalnie leczoną depresją wśród grupy docelowej w okresie trwania programu,  zmniejszenie liczby osób wykluczonych zawodowo z powodu depresji wśród grupy docelowej w okresie trwania programu,  zmniejszenie liczby samobójstw i prób samobójczych wśród grupy docelowej w okresie trwania programu,  poprawa świadomości grupy docelowej z zakresu wczesnych objawów depresji,  zwiększenie liczby pacjentów z depresją zgłaszających się do lekarza POZ/psychiatry  zwiększenie rozpoznawalności depresji wśród lekarzy POZ objętych programem  zwiększenie liczby prawidłowo leczonych pacjentów przez lekarzy POZ i lekarzy psychiatrów objętych programem,  zmniejszenie wydatków ZUS na leczenie depresji (zasiłki chorobowe, świadczenia rehabilitacyjne, renty, rehabilitacja psychosomatyczna) wśród grupy docelowej w okresie trwania programu,  zmniejszenie liczby hospitalizacji.

53  Oszacowanie populacji, której włączenie do programu jest możliwe  - lekarze POZ objęci programem szkoleń, min. 815 lekarzy  - pacjenci POZ i PZP objęci interwencją - min.14 tys. pacjentów

54  Głównym problemem wydaje się nierozpoznawanie zaburzeń depresyjnych – jeśli zostaną w porę zauważone, to z pewnością można podjąć skuteczne kroki, aby im przeciwdziałać. W Polsce dotychczas nie były realizowane podobne w konstrukcji programy dotyczące wczesnego rozpoznawania depresji i zapobiegania wykluczeniu zawodowemu. Dostępny jest jedynie program prewencji rentowej realizowany od 2005r. przez ZUS - 24-dniowe turnusy rehabilitacji psychosomatycznej, mający zapobiegać wykluczeniu zawodowemu.  Najwięcej doświadczeń w tej materii pochodzi z krajów europejskich. Przeprowadzony w Norymberdze dwuletni program walki z depresją pozwolił znaczącą redukcję liczby samobójstw (o około 20%) i poprawę wczesnej wykrywalności i opieki nad pacjentami z depresją. Koncepcja tego programu bazuje na różnych poziomach oddziaływań: współpraca i szkolenia dla lekarzy rodzinnych, kampanie społeczne zwiększające świadomość i podstawową wiedzę o depresji, szkolenia dla kluczowych zawodów (tj. nauczyciel, księża, policja, opiekunowie starszych ludzi) oraz tworzenie grup wsparcia i szczególnych ułatwień w dostępie do fachowej opieki dla pacjentów z podwyższonym ryzykiem samobójstwa. Program ten z różnymi modyfikacjami był implementowany w wielu innych krajach. Ewaluacja efektywności w kolejnych latach potwierdziła istotny spadek liczby samobójstw i poprawę wczesnego wykrywania depresji. . Hegerl U,Wittmann M, Arensman E, Van Audenhove C.The 'European Alliance Against Depression (EAAD)': a multifaceted, community-based action programme against depression and suicidality. World J Biol Psychiatry. 2008;9(1):51-8.Wittmann MArensman EVan Audenhove C

55  Z uwagi na brak systemowych rozwiązań w zakresie finansowania ze środków publicznych programów skoncentrowanych na wczesnym wykrywaniu depresji, uzasadnione jest podjęcie działań mających na celu wypełnienie tej luki. Przytoczone na wstępie dane epidemiologiczne i ekonomiczne wskazują na pilną potrzebę wdrożenie odpowiednich strategii mających na celu zmniejszenie wykluczenia społecznego i obniżenie kosztów pośrednich generowanych przez depresję. Jak pokazują badania kliniczne, prawidłowe, wczesne rozpoznanie i wdrożone optymalne leczenie przyspiesza powrót do pełnej aktywności społecznej i zawodowej, zmniejsza ryzyko śmiertelności i zmniejsza ryzyko nawrotów choroby. Program ten ma szansę przynieść długotrwałą poprawę w tym zakresie poprzez podniesienie kompetencji lekarzy rodzinnych (do których najczęściej zgłaszają się pacjenci z depresją). Lekarze będą mogli podnieść swoją wiedzę zarówno poprzez uczestnictwo w szkoleniach, jak i nabyć praktyczne umiejętności dzięki możliwości konsultacji ze specjalistą każdego przypadku pacjenta z depresją.

56  Pacjent będzie mógł skorzystać ze świadczeń gwarantowanych w przypadku potrzeby skorzystania z poszerzonej diagnostyki. Opracowany i przetestowany program polityki zdrowotnej zostanie udostępniony dla jednostek samorządu terytorialnego w celu jego kontynuacji, przy niezbędnych modyfikacjach, np. w ramach Regionalnych Programów Operacyjnych 2014 - 2020 i ewentualnie innych środków.  Można się spodziewać, że wdrożenie programu pozwoli na trwałą zmianę w zakresie rozpoznawania depresji. Lekarze POZ opanują metodę szybkiego rozpoznawania zaburzeń i nauczą się prawidłowo je leczyć. Można także oczekiwać, że na skutek prowadzonych działań zmieni się społeczne nastawienie do rozpoznawania i celowości leczenia depresji. Tego rodzaju zmiany w świadomości lekarzy i ich pacjentów mają zwykle trwały charakter.