0 Operaciones administrativas y documentación sanitaria

1 06 1. Introducción 2. Documentación clínica: historia clínica2.1 Características de la historia clínica 2.2 Funciones de la historia clínica 2.3 Contenido de la historia clínica 3. La historia clínica hospitalaria (HCH) 3.1 Registros médicos 3.2 Registros de enfermería 3.3 Otros documentos y orden en la historia clínica 4. La historia clínica en Atención Primaria (HCAP) 4.1 Diferencias entre la HCH y la HCAP 4.2 Documentos que componen la HCAP 5. El archivo de historias clínicas

2 Documentación clínica06 2. Documentación clínica: historia clínica Documentación clínica Historia clínica Conjunto de documentos variados que incluyen informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada

3 06 2. Documentación clínica: historia clínica2.1 Características de la historia clínica

4 Funciones de la historia clínica06 2. Documentación clínica: historia clínica 2.2 Funciones de la historia clínica Clínica o asistencial Docente Funciones de la historia clínica Investigadora Gestión y calidad Médico-legal

5 06 2. Documentación clínica: historia clínica2.3 Contenido de la historia clínica

6 06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH) 3.1 Registros médicos HCHHoja clínico-estadística Hoja de interconsulta Orden de ingreso Exploraciones complementarias Informe de urgencias Consentimiento informado Hoja de anamnesis y exploración física Informe de alta Hoja de evolución médica o curso clínico Otros: de anestesia, registro del parto, de anatomía patológica, de necropsia Hoja de órdenes médicas

7 06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH) 3.1 Registros médicos

8 06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH) 3.1 Registros médicos

9 06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH) 3.1 Registros médicos

10 06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH) 3.1 Registros médicos

11 06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH) 3.1 Registros médicos

12 06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH) 3.1 Registros médicos

13 06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH)3.2 Registros de enfermería Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica Gráfica de constantes vitales Informe clínico de alta de enfermería

14 06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH)3.2 Registros de enfermería

15 06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH)3.2 Registros de enfermería

16 Resultados de las distintas pruebas realizadas al paciente06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH) 3.3 Otros documentos y orden de la historia clínica Otros documentos Resultados de las distintas pruebas realizadas al paciente

17 06 4. La historia clínica en atención primaria (HCAP) HCAPIncluye información relativa a la salud de un individuo y su evolución a lo largo de toda su vida

18 06 4. La historia clínica en atención primaria (HCAP)4.1 Diferencias entre el HCH y la HCAP

19 06 4. La historia clínica en atención primaria (HCAP)Documentos de la HCAP Documentos clínicos de uso sistemático Documentos clínicos de uso ocasional Hoja de exploración y evaluación física Monitorización de datos Datos obstétricos Lista de condicionantes y problemas Hoja de interconsulta Vaciado de analítica Hoja de evolución o seguimiento Control de medicación Hoja pediátrica y de crecimiento Monitorización de datos

20 Métodos de clasificación06 5. El archivo de historias clínicas Archivo clínico Funciones Métodos de clasificación Tipo de archivo Activo Archivado Numérico Circulación Pasivo Fecha de nacimiento Gestión Fecha de atención Alfabético