1 1 1 2 2 3 3 4 4 Financiamiento de la Salud Análisis de los sistemas de salud según los mecanismos de financiamiento 2 2
2 Objetivo del Módulo Desarrollar competencias para la movilización, distribución y uso eficiente de recursos en un marco de restricciones presupuestarias y necesidades crecientes, que requieren la aplicación de la economía de la salud.
3 Financiamiento Sistemas de salud y la función de financiamiento Protección financiera en salud
4 Funciones y objetivos de los sistemas de salud Regulación Financiamiento Creación de recursos Inversión, capacitación Provisión Condiciones de Salud Capacidad de Respuesta Contribución financiera justa Funciones del Sistema Objetivos del Sistema
5 Financiamiento Pago de Servicios Organización Regulacion Comportamiento Eficiencia Calidad Acceso Botones de Control Medidas Intermedias de Desempeño Condiciones de Salud Satisfacción de usuarios Protección Financiera Alcance de objetivos del Sistema de Salud Sistemas de Salud: Objetivos Intermedios y herramientas de política Fuente: Getting health reform right. Roberts et al, 2003.
6 Agente Financiero Asegurador o Comprador El triángulo de la atención en salud Ciudadano Prestador Impuestos, contribuciones o primas Prestación de servicios Pago por servicios Regulador Pagos directos Reclamos, facturas Cobertura Fuente: Fleury et al (2000) Reshaping Health Care in Latin America.
7 Financiamiento y gasto: flujos de ingresos y egresos Fuente Agente Proveedor Flujo de Financiamiento Flujo de Gasto MOVILIZACIÓN DE RECURSOS UTILIZACIÓN DE RECURSOS
8 Ejercicio: financiamiento y gasto público en salud GobiernoEmpresasHogaresCooperación Financiamiento Público Financiamiento Privado Financiamiento Externo Gasto en Salud Público 48.3% 19.6%10.7%65.9%3.1% Datos de cada país disponibles en: http://www.who.int/nha/country/en/http://www.who.int/nha/country/en/
9 La ecuación del financiamiento en salud Impuestos Contribuciones SS Gastos de Bolsillo Primas Seguro Privado Bienes y servicios Precios Factores productivos Precio de Factores + + + X X == FinanciamientoGastoRemuneración
10 Características claves de los esquemas de financiamiento Conciencia de los precios Solidaridad social Cliente facultado, paciente satisfecho Calidad de atención Autonomía clínica, mejores prácticas Conflicto de interés con tercera parte Capacidad de respuesta Viabilidad fiscal
11 Opciones para el financiamiento de los sistemas de servicios Pago directo de bolsillo Seguro Privado Aseguradora Privada Pago por caso o estadía Pago por servicioHogares Seguridad Social Instituto de Seguridad Social Presupuesto Global Impuestos Generales Ministerio de Finanzas Presupuesto por Renglones Esquema de Financiamiento Agente Financiero Mecanismo de Pago al Proveedor
12 El flujo de financiamiento Empresas Hogares ONG nacionales Y externas Sector Externo Fuente Mecanismo Impuestos directos e indirectos Contribuciones a la seguridad social obligatoria Primas de seguro voluntario Cuentas de ahorro médico Pago directo de bolsillo Préstamos, subvenciones y donaciones Agente Recaudador Gobierno central, regional o local Agencia autónoma de gobierno o seguridad social Fondos de seguro privado con y sin fines de lucro Proveedores de servicios de salud
13 Sistemas de financiamiento (1/2) Impuestos generales Impuestos locales con administración del municipio Seguridad social obrero patronal con múltiples aseguradores no competitivos entre sí Seguridad social obrero patronal con múltiples aseguradores competitivos entre sí Seguridad social obligatoria con aseguradores competitivos y plan de salud autorizado por el gobierno
14 Sistemas de financiamiento (2/2) Seguro voluntario, con subsidio de impuesto, pagado por empleadores Seguro voluntario, pagado por individuos, con subsidio de impuestos Seguro voluntario con pocos o ningún subsidio, seguro complementario, cobertura sustitutiva Seguro catastrófico más cuenta de ahorros protegida contra impuestos Seguro de salud obligatorio para casos costosos y excepcionales para casos agudos Cooperativas de compra de servicios
15 Método de pago a proveedores Refuerza o corrige las fallas del mercado Crea incentivos que favorecen o atentan contra la calidad del servicio Crea incentivos que favorecen o atentan contra la racionalidad de los costos de la atención Reconoce la existencia de tres partes: quien paga, quien presta y quien recibe la atención, y los conflictos entre ellos
16 Intereses de las partes Pagadores privados = Máxima Ganancia Pagadores públicos = Costos Mínimos Pacientes = Maximizar preferencias siendo solo una la atención de salud Profesionales de la salud = Maximizar ingresos, bajo distintos niveles de altruismo
17 Método de pago = Contrato Alinea los intereses en el espacio compartido Crea incentivos para reforzar intereses alineados Modula los comportamientos de los actores para evitar excesos Debe acompañarse de la capacidad de supervisar el cumplimiento
18 Principales métodos de pago 1.Presupuestos por partidas 2.Presupuesto por suma global 3.Presupuesto per cápita (capitación) 4.Pago por caso (módulo) 5.Pago diario (per diem) 6.Pago por prestación (arancel) PAGO ANTICIPADO: Cuando la tarifa de pago por unidad se negocia antes de prestar el servicio, incentiva la eficacia PAGO RETROACTIVO: Reintegro basado en costo: aumenta los costos totales
19 1. Presupuesto por partidas Recursos asignados a renglones de gasto, eventualmente a categorías funcionales Puede ser anticipado o retroactivo Incentivos que crea: – Rigidez en el uso de recursos – Control de costos totales – Pocos incentivos para mejorar productividad – Puede traducirse en racionamiento
20 2. Presupuesto por monto global Asignación global a un establecimiento Pago anticipado Incentivos que crea: – Gastos establecidos artificialmente (por costeo) – Gastos no relacionados con desempeño – Desplazamiento de costos si hay canasta básica – Puede traducirse en racionamiento
21 3. Capitación Pago por persona a un prestador de servicios que tiene el control sobre los fondos Anticipado Incentivos que crea: – Incentivos para una oferta insuficiente – Incentivo para mejorar la eficacia – Puede resultar en sacrificios a la calidad – Puede resultar en racionamiento – Mejora la continuidad de la atención
22 4. Pago por caso (módulo) Pago por caso o episodio atendido Anticipado Incentivos que crea: – Incentivo para reducir los servicios por caso – Aumento en los casos atendidos – Incentivos para mejorar eficacia por caso
23 5. Per diem Pago por día de atención Anticipado Incentivos que crea: – Incentivo para reducir los servicios por día – Aumento en el tiempo de internación
24 6. Pago por servicio (arancel) Pago por unidad de servicio entregado Retroactivo Incentivo para aumentar las unidades de servicio entregadas
25 Efectos de los métodos de pago en circunstancias reales De arancel por servicio a pago por capitación: redujo la tasa de hospitalización, mejoró el funcionamiento y los síntomas de los pacientes sin aumento de los costos. Pago por caso (GRD): No es buen indicador de uso de servicios y utilización de recursos Pago anticipado: reduce uso de recursos innecesarios y necesarios, por debajo del nivel de calidad estándar – ¿Qué es SKIMMING?
26 Paradigma aplicado a los mercados de atención médica Condiciones Básicas Estructura del Mercado Conducta POLÍTICA PÚBLICA
27 Política pública Impuestos y subsidios a la atención médica Provisión de información Estándares de calidad Controles de precios Regulación y lucha contra los monopolios
28 Condiciones básicas OFERTA – Infraestructura física – Tecnología, información – Sindicalización, dotación de K humano – Ubicación, acceso – Infraestructura de saneamiento básico – Marco legal, certificación DEMANDA – Crecimiento población – Cambio epidemiológico – Elasticidad de la demanda frente a los precios, capacidad de pago – Ubicación, acceso a información – Patrones de consumo
29 Estructura del Mercado Cantidad de proveedores y ubicación respecto a los usuarios Diferencias de calidad y servicios entregados por proveedores públicos y privados Características del sector privado: pago directo, aseguramiento, ONG Barreras a la entrada al mercado de proveedores Estructuras de costos de la atención médica Integración vertical y horizontal en la industria
30 Conducta Fijación de precios y calidad: competencia versus colusión (acuerdo entre “competidores”) Entrega de producto y publicidad: especialización de los proveedores Inversión en planta o subcontratación Diversificación versus absorción de riesgos Skimming y Creaming: selección de pacientes de acuerdo al riesgo Investigación e innovación Riesgo moral Tácticas legales
31 Rendimiento Eficiencia productiva Eficiencia asignativa Eficacia en la función de costos Equidad en la prestación de servicios médicos
32 Relación entre la estructura del mercado y los métodos de pago La estructura de mercado es el contexto que influye sobre la capacidad de los métodos de pago de producir los efectos que se esperan de ellos Los incentivos de los métodos de pago pueden perderse o potenciarse de acuerdo con la estructura del mercado La interpretación se basa en el paradigma estructura – conducta – rendimiento: – la estructura del mercado determina conductas de los agentes que influyen en el rendimiento del mercado
33 Sistemas de Salud en América Latina y Protección Social en Salud Cobertura de la Seguridad Social AltaBaja Integración Alta Baja Brasil Costa Rica Cuba Chile Panamá Colombia Nicaragua Argentina México Uruguay Venezuela Bolivia Ecuador El Salvador Guatemala Haití Honduras Paraguay Perú R. Dominicana
34 Caracterización de los sistemas de financiamiento Segmentación: subsistemas para poblaciones específicas Fragmentación: muchas entidades no integradas a un subsistema Predominio del pago directo de bolsillo: inefectividad, inequidad, pobreza Débil sistema regulatorio: precios, calidad, responsabilidad ante el usuario
35 El gasto en salud y la trampa de la pobreza Gasto Catastrófico Es el gasto en salud que excede el 30 (40, 50) por ciento del ingreso efectivo, después de alimentos Eventos de salud catastróficos extensos en duración, intensos en atención o costosos Puede afectar a familias en un rango amplio de estratos socioeconómicos El gasto catastrófico puede ser empobrecedor Gasto Empobrecedor Gasto en salud cuyo monto lleva a la familia por debajo del umbral de la pobreza Puede tratarse de gasto en eventos no catastróficos Afecta familias de menor ingreso, familias numerosas, y familias con niños y ancianos. Los ya pobres y con estas características demográficas son atrapados en la pobreza por su gasto en salud
36 Curarse è impovirirsi (Rapporto CEIS Sanità 2007) Sono sempre di più, ben 948.253 (il 4,1%del totale), le famiglie gravate da spese, definite “catastrofiche” sostenute per la salute. Le spese “catastrofiche” sono più frequenti tra i meno abbienti (lo sono per il 14,1% di quanti stanno nel primo quintile di ricchezza, per il 2,2% di chi sta nel secondo quintile),ma il fenomeno incide anche sui cosiddetti ceti medi (nel terzo quintile le famiglie colpite sono l’1,2%). Nonostante sia riservato al settore privato quasi il 25% della spesa sanitaria, i dati disponibili confermano che solo il 6,1% delle famiglie (prevalentemente abbienti) hanno coperture assicurative. E fra queste c’è una bassa incidenza di polizze che coprono l’intero nucleo familiare (il 31,3%).
37 La evolución del discurso En los ‘40: un futuro de industrialización y mecanismos para el aseguramiento universal En los ‘70: atención primaria de salud, universalización con expansión estatal y trabajo voluntario de la comunidad En los ‘80: aranceles a usuarios, canastas de servicios, focalización, separación de funciones En los ‘00: derecho a la salud, protección social y financiera, mancomunación de riesgos En los ’10: impacto del envejecimiento de la población, y ahorro en salud de una PEA creciente. 37
38 Pagos Directos por los servicios y bienes de salud Primas de Seguro Impuestos Contribuciones a la seguridad social ¿Qué formas hay de recaudar recursos para la salud? Prepago Pago posterior
39 Pagos Directos por los servicios y bienes de salud Primas de Seguro Impuestos Contribuciones a la seguridad social ¿Cuáles de estas medidas protegen contra el gasto catastrófico en salud? Comparte Riesgo Comparte riesgo Riesgo individual
40 Pagos Directos por los servicios y bienes de salud Primas de Seguro Impuestos Contribuciones a la seguridad social ¿Qué mecanismos promueven justicia en la contribución financiera? Según sea regresivo o no Según empleo y sueldo Según capacidad y riesgo Según capacidad de pago
41 Pagos Directos por los servicios y bienes de salud Primas de Seguro Impuestos Contribuciones a la seguridad social ¿Qué medios fomentan la solidaridad entre grupos sociales? Entre todos Entre miembros del seguro Ninguna
42 Ejercicio 2. ¿Cómo se financia la salud en América Latina y EEUU ? a)Gráfica de barras con tres segmentos: público, privado y externo. b)Gráfica de barras con cuatro segmentos: gasto de bolsillo (out-of-pocket expenditure), seguros privados (private prepaid plans), seguridad social (Social security) e impuestos generales (general government expenditure): Ricardo Valladares Cardona42
43 Ejercicio 2. ¿Cómo se financia la salud en América Latina y EEUU ? Ricardo Valladares Cardona43
44 Funciones de los sistemas de protección financiera en salud Integración de riesgos Promoción del prepago de servicios Captación de fondos Compra de servicios Módulo 1 - Día 1 - Sesión 144
45 Modelos de sistemas de protección financiera en salud Sistemas estatales financiados por el gobierno Sistemas de seguridad social Seguros comunitarios de salud Seguros voluntarios de salud Módulo 1 - Día 1 - Sesión 145
46 Sistemas financiados por el Estado Proveen acceso universal a cobertura de servicios Dependen de diversas fuentes de financiamiento Son poco complejos de administrar Compiten anualmente por una porción del presupuesto El financiamiento puede resultar insuficiente o inestable La administración de la entrega de servicios puede ser ineficiente Requisitos para el éxito son: crecimiento económico, buena carga tributaria y desarrollo institucional Se debe mantener el sistema universal pero con intención de llegar hasta los más pobres Módulo 1 - Día 1 - Sesión 146
47 Seguridad social en salud Los aportes para la salud son determinados, estables y transparentes, a veces fáciles de recolectar Personas más dispuestas a aportar a cambio de paquete de beneficios definido Los fondos de seguros sin ánimo de lucro Pueden ser altamente redistributivos Los pobres tienden a quedar excluidos Aumenta el costo salarial: induce o mantiene desempleo = cambio a impuestos Pueden ser complejos y caros de administrar Tendencia a escalamiento de costos: riesgo moral Poca cobertura de salud preventiva y enfermedades crónicas Módulo 1 - Día 1 - Sesión 147
48 Sigue: Seguridad Social en Salud Las reformas son exitosas cuando hay un proceso de crecimiento económico Se puede ampliar si el sector informal es pequeño o se adapta el pago a población agrícola y del sector informal Requiere aumento de la urbanización y la densidad de población Requiere capacidades administrativas complejas La calidad de la atención es crítica para el éxito (evitar doble afiliación) Consenso social y apoyo político son necesarios Puede ser necesario subsidiar el aporte de los más pobres Módulo 1 - Día 1 - Sesión 148
49 Seguros comunitarios de salud Han existido por siglos y son la base de los actuales sistemas de seguridad social Es una modalidad que se encuentra vigente en todas partes del mundo: Asia, África y América La afiliación puede tener base geográfica, gremial o cooperativa Provee acceso a la población pobre y rural Complementa un sistema de salud con otros mecanismos de financiamiento Ofrece protección limitada por lo pequeño del grupo (10%) La afiliación voluntaria puede ser un óbstáculo de muchas formas Son poco efectivos y poco sostenibles Los más pobres pueden no tener capacidad de contribuir No tienen efecto sobre la calidad de los servicios prestados Se necesita participación del gobierno para controlar y subsidiar Módulo 1 - Día 1 - Sesión 149
50 Seguros privados (voluntarios) Pueden ser fuente de protección financiera primaria, duplicativa, complementaria (pago) o suplementaria (servicios) de otros mecanismos Proveen protección financiera, comparado con gasto de bolsillo Contribuyen a la acumulación de capital y el desarrollo de mercados financieros Mantienen barreras financieras de acceso, por capacidad de pago del usuario o cambios inesperados de precios de primas Crean un acceso diferenciado a servicios en los países Con pocas excepciones, no han servido para mejorar la calidad Selección adversa, inducción de demanda, reducción de oferta Necesitan población concentrada, urbana y con capacidad de pago Se necesita un marco regulatorio financiero y de atención en salud Se necesita entidad supervisora de cumplimiento de regulación Módulo 1 - Día 1 - Sesión 150
51 Cómo asegurar que el sistema genera protección financiera: Cambiar el predominio de pago directo por prepago, aunque pueden ser necesarios co-pagos para reforzar la utilización racional de servicios El grupo de afiliados debe ser lo más grande posible, y los grupos que están independientes pueden integrar sus riesgos Debe existir el subsidio de equidad, es decir, progresividad en la contribución, no excluyendo subsidios y hasta incentivos para usar los servicios Los mecanismos de pago a proveedores deberán incentivar la prestación de servicios de calidad, oportunos, manteniendo los costos bajos Deberá crear reservas técnicas a futuro, sea por el sistema de aseguramiento o por fondos previsionales Marzo 4, 2008Financiamiento de la Salud, Escazú51
52 Esquemas de Riesgo Compartido: Subsidio cruzado de hogares con riesgo menor a hogares con riesgo mayor. Riesgo menor Riesgo mayor Riesgo menor Riesgo mayor Después de compartir riesgos Antes de compartir riesgos Cuota del hogar Cuota del hogar Baeza, C et al. (2002) Hacia un trabajo decente: protección en salud para todos los trabajadores y sus familias. OIT, Ginebra.
53 Esquemas de Solidaridad: Subsidio cruzado de hogares con ingreso mayor a hogares con ingreso menor. Ingreso menor Ingreso mayor Ingreso menor Ingreso mayor Antes del ajuste por equidad Después del ajuste por equidad Cuota del hogar Cuota del hogar Baeza, C et al. (2002) Hacia un trabajo decente: protección en salud para todos los trabajadores y sus familias. OIT, Ginebra.
54 El uso de cuotas para promover utilización racional de servicios Utilización menor Utilización mayor Cuota del hogar CUOTA MODERADORA CO-PAGO: Cuota para favorecer el acceso a Beneficiarios CO-ASEGURO: Proporción del riesgo que el usuario no comparte con el pool