1 1 2 Programa ParSalud “Mejorar la salud Materno Infantil” Documento de referencia Ambito de la intervención DISA Bagua Apurimac I Apurimac II Cusco Convenio préstamo Gobierno con BID y BM Monto Total: 71,717,059 millones de dólares Ayacucho Puno Huanuco Huancavelica
2 Proporción de muertes materna por hemorragia 62.1% *** Proporción de muertes maternas en domicilio 68.3% *** Proporción de muertes maternas durante el parto y puerperio inmediato 68.8% *** Proporción de analfabetas en muertes maternas 47.0% *** Proporción de muertes neonatales por asfixia 60.0% *** Razón de mortalidad materna por 100,000 n.v. 282.5 * Tasa de mortalidad perinatal por 1000 n.v. 26.0 ** Tasa de mortalidad infantil por 1000 n.v. 66.0 ** Parto institucional 32.0% ** Parto institucional en zonas rurales 22.0% ** Fuente: * OGE 2002 ** ENDES 2000, corresponde a los cinco años previos a la encuesta *** OGE: Sistema Notificación 1999-2002 Elaboración: propia Situación Sanitaria
3 35,000 Gestantes 18% No CPN 82% CPN Complica NoComplica 32% Parto Institucional No reconoce Reconoce No Busca No llego al Sist. Salu. Llego al Sist. Salu. Respuesta eficaz Mala respuesta 500 madres Mueren(*) Vive NO DEMANDAN BAJA CAPACIDAD RESOLUTIVA El 47.2% de gestantes y 37.7% de menores de 5 años pobres no están afiliados al SIS El 47% de las fallecidas son analfabetas y 68% ocurren en el domicilio 69% mueren en el parto/posparto inmediato y la principal causa es la hemorragia (62%) Principal causa de muerte en menores de 28 días es asfixia Con Rec Econ Sin Rec Eco Los 6 departamentos con la mas alta tasa MM y MP Cusco, Apurimac, Ayacucho, Huanuco, Huancavelica, Amazonas, Puno 3148 neonatos Mueren(**) (*) OGE, estimado anual 2002; (**) DGSP, estimado anual 2002 Recién Nacido 68% Parto Domicilio
4 CulturalesFactores maternos Calidad atenciónDemanda salud Mortalidad Neonatal Asfixia Falta Adecuación cultural Inadecuada organización No protocolos Baja capacidad resolutiva Sistema referencia y contrareferencia Ausencia RRHH Competentes (0.8/10 mil hab) Ubicación geográfica Insatisfacción Reglas SIS No conoce SIS Parto domicilio Zona nativa (94%) No reconoce signos de alarma Escasa valoración del niño Idioma Embarazo Adolescente Prevalencia Anemia 50% Bajo Nivel educativo (79%) 20% PS con técnico nativo 84% de establecimiento solo con técnico Alta tasa de Fecundidad
5 Estrategias En los hogares en situación de pobreza promover practicas saludables y estimular la demanda por servicios de salud 1 Promover la participación de la comunidad y su articulación con los servicios de salud Mejorar los mecanismos de focalización del gasto publico en salud hacia los hogares mas pobres 2 3 Mejorar la eficacia de la respuesta del sistema de salud Mejorar la eficiencia del sistema de salud por introducir la lógica de gestión basado en resultados 4 5
6 Objetivos del plan de acción 2004-2005 Incrementar el uso de los servicios de salud por los hogares en situación de pobreza 1 Contar con servicios de salud materno infantiles de calidad y eficientes disponibles para los más pobres Fortalecer las capacidades del Ministerio de Salud para la modernización institucional 2 3
7 Objetivos / intervención del plan de acción 2004-2005 Incrementar el uso de los servicios de salud por los hogares en situación de pobreza 1 a. Mejorar las practicas saludables en las madres en embarazo, parto, puerperio y cuidado del neonato. (incluye signos de alarma) * b. Aumentar la demanda de gestantes con complicaciones en el parto * c. Orientar equitativamente los recursos del SIS ** d. Incrementar la afiliación de la población pobre al SIS** e. Identificar estrategias interculturales para mejorar el acceso de las poblaciones excluidas *** f. Implementar experiencias piloto de vigilancia ciudadana (monitoreo participativo) * * Línea coordinada con DGPROMS y DGSP **Línea coordinada con SIS ***Línea coordinada con DGPROMS, DGSP y SIS
8 Contar con servicios de salud materno infantiles de calidad y eficientes disponibles para los más pobres 2 a.Incrementar el número de establecimientos con FON Primarias, Básicas y Esenciales * b.Implementación de Sistema de referencia y contrarreferencia * c. Establecimientos de salud brindan atención del parto en el marco de la interculturalidad** d. Microrredes mejoran su desempeño en los Indicadores de los Acuerdos de Gestión. ** Objetivos / intervención del plan de acción 2004-2005 * Línea coordinada con OGPE, DGSP y DISAS ** Línea coordinada con DGSP y DISAS
9 Fortalecer las capacidades del Ministerio de Salud para la modernización institucional 3 a. Desarrollar las condiciones mínimas para el proceso de descentralización del sector salud * b. Fortalecimiento de la modalidad de cogestión de servicios de salud * c. Desarrollar el marco regulatorio para la organización y operación de la prestación de los servicios de salud ** d.Apoyo a las acciones prioritarias para la reforma *** e. Actividades preparatorias para la segunda fase del programa **** Objetivos / intervención del plan de acción 2004-2005 * Línea coordinada con la Alta Dirección y PAAG ** Línea coordinada DGSP *** Línea coordinada con la Alta Dirección **** Línea coordinada con Alta Dirección y Direcciones Generales
10 Estudios preparatorios para la segunda fase del programa: Política de salud pública y descentralización Sistema de financiamiento en salud Política integral de recursos humanos Análisis de la gestión hospitalaria Monitoreo y evaluación Medicamentos e insumos Proceso de universalización de la seguridad social en salud Participación del sector privado Gestión hospitalaria Objetivos / intervención del plan de acción 2004-2005
11 0 RESULTADOSBASAL2003 Resultado 1: Utilización de los servicios de salud materno infantiles por los hogares en situación de pobreza incrementada PENDIENTE Proporción de madres que adoptan prácticas saludables en el cuidado de embarazo, parto, puerperio y del neonatoPENDIENTE Proporción de partos complicados admitidos al sistema de salud3% Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C del SIS67% Proporción de reembolsos del SIS para el Plan A que se concentra en los 2 quintiles mas pobres45% Resultado 2: Oferta incrementada de servicios de salud materno infantiles de calidad eficientes PENDIENTE Proporción de partos atendidos por cesáreas2% # de establecimientos de salud con los 6 procedimientos básicos disponibles para la atención del parto y sus complicaciones por 500 mil habitantes No menos de 2 establecimie ntos Proporción de microrredes que alcanzan por lo menos el 90% de la meta en los indicadores establecidos en los acuerdos de gestiónPENDIENTE Resultado 3: MINSA con capacidades para proceso de modernización del sector PENDIENTE Plan de salud regional formulado concertadamente0 FICHA DE MATRIZ DE RESULTADOS
12 CódigoIndicadorMeta FIN F1 Razón de mortalidad materna por 100 mil nacidos vivos Reducir de 282.5 en el año 2002 a 276.8 en el año 2005[1][1] F2 Tasa de mortalidad perinatal por 1000 nacidos vivosReducir de 26 que corresponde al periodo 1995-2000[2] a 22 en el 2005[2] F3 Tasa de mortalidad infantil por 1000 nacidos vivosDe 66 que corresponde al periodo 1995- 2000[3] a 47 en el 2005[3] PROPOSITO P1 Proporción de partos institucionales en el ámbito rural De 24.8% al año 2000 a 42% en el año 2005[4][4] P2 Tasa de letalidad en partos complicados admitidos al sistema de salud De 4% en el año 2002 a no mayor de 1% en el año 2005[5][5] P3 Tasa de letalidad en neonatos complicados admitidos al sistema de salud De 5% en el año 2002 a no mayor de 1% en el año 2005 [1][1] Mortalidad Materna en el Peru 1997-2002. Oficina General de Epidemiología MINSA. [2][2] ENDES 2000. A partir de la base de datos fue reestimado la tasa de mortalidad perinatal para el ámbito del proyecto [3][3] ENDES 2000. A partir de la base de datos fue reestimado la tasa de mortalidad infantil para el ámbito del proyecto, para un periodo de cinco años [4][4] ENDES 2000. Para obtener el indicador se seleccionaron solo los nacimientos reportados para el año 2000, verificado el tamaño de muestra se estimo la proporción de partos que fueron atendidos en establecimientos de salud para el ámbito rural. La meta propuesta es un valor preliminar, el mismo que será reajustado una vez que se termina el proceso la conciliación entre las diferentes fuentes de bases de datos. [5][5] Las tasas de letalidad se estimaron a partir de los registros administrativos correspondientes a la base de datos de egresos hospitalarios y de la base de datos de registros de atención en puestos y centros de salud. El valor reportado es una estimación preliminar del indicador, esta pendiente conciliar datos con los reportados por el programa de salud materno.
13 CódigoIndicadorMeta RESULTADO 1(demanda) Utilización de los servicios de salud materno infantiles por los hogares en situación de pobreza incrementada R1.1Proporción de madres que adoptan practicas saludables en el cuidado del embarazo, parto, puerperio y del neonato --pendiente--- R1.2Proporción de partos complicados admitidos al sistema de salud De 3% en el año 2002 a 5% en el año 2005[6][6] R1.3Proporción de pobres extremos afiliados al plan A y C del SIS De 67% en el año 2002 a 80% en el año 2005[7][7] R1.4Proporción de reembolsos del SIS para el plan A que se concentra en los dos quintiles mas pobres De 45% en el año 2002 a 50% en el año 2005[8][8] [6][6] Se estimo a partir de los registros administrativos correspondiente a la bases de datos de egresos hospitalarios, registro de atenciones ambulatorias y la base de datos del SIS. [7][7] Se estimo a partir de la Encuesta Nacional de Hogares realizado el IV trimestre del 2002 por el INEI. [8][8] Para su estimación se utilizo la base de datos del SIS correspondiente al año 2002
14 CódigoIndicadorMeta RESULTADO 2 Oferta incrementada de servicios de salud materno infantiles de calidad y eficientes R2.1Proporción de partos atendidos por cesáreaDe 2% en el año 2000 a no menos de 5% en el 2005 [9][9] R2.2Numero de establecimientos de salud con los seis procedimientos básicos disponibles para la atención del parto y sus complicaciones por 500 mil habitantes A no menos de 2 establecimientos en el 2005 [10][10] R2.3Proporción de microrredes que alcanzan por lo menos el 90% de la meta en los indicadores establecidos en los acuerdos de gestión --pendiente--- RESULTADO 3 Ministerio de Salud con capacidades para proceso de modernización del sector R3.1Plan de salud regional formulado concertadamenteDe ninguno en el año 2002 a ocho en el año 2005 [9][9] ENDES2000. [10][10] Esta en proceso el levantamiento de datos en establecimientos de salud para los indicadores R2.2 y R2.3
15 Incrementar el conocimiento de las mujeres y su familia a Las mujeres y su familia adoptan practicas saludables b Participación comunitaria c Incrementar la cobertura del SIS en los hogares en situación de pobreza d Los afiliados del SIS conocen el plan de beneficios e Disponibilidad de recursos y medios de transporte f 50% Reembolsos 80% Afiliación META AL 2005 Sistema M&E Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) Indicadores de Resultado: 1.1 Proporción de madres que adoptan practicas saludables 1.2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C 1.3 Proporción de reembolso a los dos quintiles mas pobres 1.4 Proporción de partos complicados que llegan al sistema Cada 3 meses Cada año Variación mensual 42% Parto institucional rural > 5% Complicados Variación Mensual Económico Cultural Conocim.
16 < 1% Letalidad 523 FOP Disponibilidad de recursos económicos (sostenibilidad) Mejorar las capacidades de gestión Red/Microrred SIS PAAG Mejorar la disponibilidad de suministros y medicinas a Mejorar la infraestructura materno infantil b Incrementar la disponibilidad de equipos c Incrementar la disponibilidad del personal competente 24 horas los 365 días d Incrementar las competencias del personal e Mejorar la disponibilidad y acceso a sangre segura f Area 1 Area 2 Funciones Obstétricas Básicas Funciones Obstétricas Esenciales Area 3 19 FOE 46 FOB META AL 2005 Sistema M&E Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) Indicadores de Resultado: 2.1 Proporción de cesáreas 2.2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes 2.3 % Microredes que alcanzan el 90% de la meta de los acuerdos de gestión > 5% cesáreas Partos Cada 3 meses Cada año Variación mensual RDR
17 N REDES (04) Microredes (38) Red La Convención =08 Red Cusco Norte =09 Red Cusco Sur =15 Red Canas-Canchis-Espinar =06 LEYENDA Establecimientos FOB Establecimientos FOE Unidades de hemoterapia RED CANAS CANCHIS ESPINAR RED CUSCO NORTE RED CUSCO SUR RED LA CONVENCION Población: 1199549 ESTABLECIMIENTOS A SER CONSOLIDADOS COMO FOB Y FOE EN LA DISA CUSCO C.S. Kamisea C.S. Kiteni C.S. Quellouno C.S. Paucartambo C.S. Sto Tomás C.S. Yanahoca C.S. Yauri H. A. LorenaH. R. Cusco H. Quillabamba H. Sicuani Metas y el destino de la inversión consensuado y legitimado a nivel de microrredes, redes y DISAS.
18 < 1% Letalidad 523 FOP Mejorar la disponibilidad de suministros y medicinas a Mejorar la infraestructura materno infantil b Incrementar la disponibilidad de equipos c Incrementar la disponibilidad del personal competente 24 horas los 365 días d Incrementar las competencias del personal e Mejorar la disponibilidad y acceso a sangre segura f 19 FOE 46 FOB Fuentes de datos para el Sistema de Monitoreo y Evaluación > 5% cesáreas Muerte Factores de riesgo Efecto Stock SISMED Uso SIS # Obras PARSalud Patrimonio # Equipos PARSalud Patrimonio Contratado PAAG Pasantias PARSalud Disponible HIS/SIS Uso SIS Uso SIS Mortalidad Def/Noti/SIS SIS 6 Procedimientos Muertes/Cesareas Egresos
19 Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1.2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C Tendencia del número de nuevas gestantes afiliadas al SIS (ámbito BID)
20 Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1.2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C Tendencia del número de nuevas gestantes afiliadas al SIS (ámbito BM)
21 Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1.2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C Proporción de nuevas gestantes afiliadas al SIS que residen en los distritos del primer quintil (BM)
22 Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1.2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C Proporción de nuevas gestantes afiliadas al SIS que residen en los distritos del primer quintil (BID)
23 Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1.2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C Proporción de nuevas gestantes afiliadas al SIS que residen en los distritos del primer quintil (BID)
24 Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1.2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C
25 Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) Tendencia de la proporción de gestantes afiliadas al SIS en el primer trimestre de gestación por DISA
26 ReembolsosPartosCesáreas Quintil 142,970,91565,6282,739 Quintil 241,950,28161,3856,445 Quintil 342,497,53860,23111,034 Quintil 435,274,03746,54011,600 Quintil 541,313,84243,42714,399 ReembolsosPartosCesáreas Quintil 121.123.7 5.9 Quintil 241.645.8 19.9 Quintil 362.567.543.7 Quintil 479.784.368.8 Quintil 5100.0 Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1.3 Proporción de reembolso a los dos quintiles mas pobres A nivel nacional
27 Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1.3 Proporción de reembolso a los dos quintiles mas pobres Ambito PARSalud QuintilReembolsosPartosCesáreas 17,224,57112,4838 27,220,13912,67634 36,801,13713,23383 45,810,41310,736787 59,805,45419,3043,890 QuintilReembolsosPartosCesáreas 119.618.20.2 239.236.80.9 357.656.12.6 473.471.819.0 5100.0
28 Quintiles Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2.1 Proporción de cesáreas Proporción de cesáreas por quintiles en afiliadas al Plan C del SIS Promedio del ámbito PARSalud=7.0%
29 Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2.2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes Establecimientos de Salud habilitados con equipos para atender emergencias obstétricas (BID)
30 Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2.2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes Establecimientos de Salud habilitados con equipos para atender emergencias obstétricas (BM)
31 Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2.2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes Establecimientos habilitados con equipos de hemoterapia
32 Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2.2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes Establecimientos de Salud habilitados con infraestructura para atender emergencias obstétricas (BM)
33 Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2.2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes Establecimientos de Salud habilitados con infraestructura para atender emergencias obstétricas (BID)
34 Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2.2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes EO: Emergencias obstétricas TP: Tecnologías perinatales Personal capacitado en emergencias obstétricas y tecnologías perinatales
35 Proporción de partos institucionales en afiliadas al SIS
36 Proporción de partos complicados en gestantes afiliadas al SIS
37 Proporción de partos por cesárea en afiliadas al SIS
38 MATRIZ DE METAS FISICAS Y FINACIERAS
39 NIVELRUBROSMETAAVANCECOBERTURA ANUAL 1 Servicios 1.1 Asistencia Técnica Local 195 10654% 1.2 Asistencia Técnica Nacional 54 2954% 1.3 Asistencia Técnica Internacional 00% 1.4 Monitoreo, Evaluación307 25382% 1.5 Capacitación en Servicio 6,359 5,00979% 1.6 Estudio de Investigación 94 4952% 2 Suministros 2.1 Equipos379 25868% 2.2 Publicaciones y Material Educativo 6 00% 2.3 Otros suministros6 117% 3 Trabajo en Infraestructura 87 6575% 4 Información / Visibilidad 00% 5 Gastos de Funcionamiento 00% 5.1 Personal Local 00% 5.2 Funcionamiento4 4100% 6 Imprevistos0 00% Monitoreo de Metas Físicas 2003
40 DISA PROGRAMACION ANUALTOTAL CAP.EQUIP.INFRA.CAP.EQUIP.INFRA. NIVEL CENTRAL 91 - - 211 - - APURIMAC I 231 7 7 8 8 APURIMAC II 231 7 8 229 7 7 AYACUCHO 231 8 8 233 8 7 BAGUA 230 7 8 227 7 8 CUSCO 230 8 8 233 8 8 HUANCAVELICA 230 7 8 229 7 7 HUANUCO 231 7 7 8 7 PUNO 230 7 8 8 7 TOTAL 1,935 58 62 2,054 61 59 Monitoreo de Metas Físicas por rubro y ámbito 2003
41 Monitoreo de Metas Financieras 2003 COMPONENTE PROGRAMACION 2003 (POA)EJECUCION 2003 COBER TURA BIDBMTOTALBIDBM DONACI ONES TOTAL Desarrollo del aseguramiento690,0602,325,9193,015,979380,195257,36743,674681,2360.23 Mejoramiento de la oferta de servicios24,750,36423,688,83748,439,20117,599,25217,130,02070734,729,9790.72 Modernización y desarrollo institucional347,2103,186,522 3,533,732340,0381,547,750 1,887,7880.53 Gestión del programa4,038,6041,584,0815,622,6853,788,9441,164,172 4,953,1160.88 TOTAL29,826,23830,785,35960,611,59722,108,42920,099,30944,38142,252,1190.70
42 LECCIONES APRENDIDAS En el 2003, la ausencia de un diagnostico actualizado de la situación materno infantil y la falta de indicadores de resultado y metas aprobadas de manera participativa y consensuada con cada una de las DISAS, no permitió focalizar la inversión programa. Aseguramiento y demanda La intervención del programa se concentro en actividades de la unidad central del SIS, pero fue insuficiente las acciones relacionados a incrementar la focalización del gasto, mayores capacidades en el prestador para gestionar los ingresos del SIS y el desarrollo de un marco de regulación que contribuya a establecer una relación menos conflictiva entre el prestador y financiador. Si bien se acordaron indicadores de monitoreo con el SIS, sin embargo se requiere introducir mecanismos que faciliten vincular el gasto con los resultados sanitarios Limitar la intervención del Programa solo al SIS y no ampliar hacia el tema de aseguramiento es insuficiente (Relación prestador y otros asegurados= SOAT, EsSalud, privados). En el ámbito del proyecto, si bien la barrera económica es relevante, sin embargo el factor cultural y de conocimientos requiere ser analizado con mayor detenimiento y buscar ensayar nuevas formas de entrega de los servicios de salud.
43 LECCIONES APRENDIDAS (Cont.) 2.Mejoramiento de la Oferta de Servicios La separación entre gestión e inversiones, termina por colocar siempre por delante las obras y equipos y deja rezagado el generar las capacidades de gestión. 3.Modernización y desarrollo institucional es fundamental la concreción de iniciativas en el marco de los mandatos, lineamientos y normas de política sectorial a fin de que continúen independientemente de los funcionarios responsables de las Direcciones u Oficinas Generales del Nivel Central. cambio continuo de funcionarios en las direcciones generales del MINSA que han impedido el inicio de la asistencia técnica que el PARSalud previó para el nivel central.
44 LECCIONES APRENDIDAS (Cont.) 4.Gestión del Programa no conveniente contratar los servicios de terceros para ejecutar las Licitaciones Públicas Internacionales (LPI). De la experiencia con la Asociación Accidental GTZ-ECYT, responsable de las LPI del 2002, se ha determinado que es más eficiente y efectivo el desarrollo de estos procesos con la ayuda de Comités de Adquisiciones integrados por consultores del Programa.