1 1 CASO CLÍNICO DOLOR PÉLVICO EN PACIENTE ANTICOAGULADO Dr. José Alberto Flores Cantisani Médico Anestesiólogo, Algólogo y Medicina Paliativa Centro médico Hidalgo. Monterrey Miembro Activo de la IASP México

2 2 Presentación del caso

3 3 Ficha de identificación Edad. 38 años. Sexo (Género). Masculino. Estado civil. Viudo. Peso. 73 kg. Talla. 1,70 m. Fecha inicial de atención. Hace 8 años. Diagnóstico de referencia. Operado de estenosis aórtica a los 30 años. Válvula metálica. Anticoagulado con warfarina.

4 4 Antecedentes TP: Tiempo de Protrombina; TTP: Tiempo Parcial de Tromboplastina; INR: International Normalized Ratio. No constan. Paciente de 38 años operado por estenosis de válvula aórtica, reemplazada por válvula metálica. Anticoagulado con warfarina 5 mg/d, aunque reconoce que el seguimiento del tratamiento es variable. Se controla con TP, TTP e INR. APP APNP AHF

5 5 Enfermedad actual Discapacidad motora 3/5 en miembro pélvico derecho. Signos vitales a su ingreso: TA: 145/95. FC:118/min. Tª: 35,3°C. 10987654321 EVA* 10/10. Ingresa en el Hospital con dolor pélvico derecho, espontáneo, de 4 horas de evolución, tipo opresivo, pulsátil, acompañado de alodinia e hiperestesia cutánea. *EVA: Escala Visual Analógica.

6 6 Analítica BIOMETRÍA HEMÁTICAResultado ERITROCITOS3,29 millones/mm³ HEMOGLOBINA9,1 g/dl HEMATOCRITO33,0 % VOLUMEN CORPUSCULAR55,8 ƒ HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA30,4 pg CONCENTRACIÓN MEDIA DE HEMOGLOBINA CORP.33,5 % ANCHURA DE DISTRIBUCIÓN DE ERITROCITOS14,2 % PRUEBAS DE COAGULACIÓNResultado (rango normal)Testigo TIEMPO DE PROTROMBINA* 35,9 seg (11,0 -14,0)12,70 seg TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL* 89,5 seg (22,0 - 40,0)30,4 seg TIEMPO DE TROMBINA* 38,5 seg (18,0 - 22,0)16,8seg. FIBRINÓGENO280 mg/ml (200-400)345 mg/dl INR* > 5 (0,8 – 1,2) * Fuera de rango

7 7 Perfil Bioquímico PERFIL BIOQUÍMICOValorRango normal GLUCOSA82 mg/dl60 - 110 NITRÓGENO UREICO18 mg/dl7 - 23 UREA39 mg/dl14 - 49 CREATININA1,1 mg/dl0,4 - 1,5 ÁCIDO ÚRICO6,9 mg/dl1 - 8 COLESTEROL193 mg/dl130 - 200 TRIGLICÉRIDOS153 mg/dl10 - 210 PROTEÍNA TOTAL6,9 g/dl6 - 8,1 ALBÚMINA4,2g/dl3,0 - 5,2 GLOBULINA2,7 g/dl1,5 - 3,3 BILIRRUBINA TOTAL0,9 mg/dl0,2 - 1,5 BILIRRUBINA DIRECTA0,3 mg/dl0,1 - 0,3 BILIRRUBINA INDIRECTA0,6 mg/dl0,2 - 1,4 FOSFATASA ALCALINA67 UI/l30 - 140 DEHIDROGENASA LÁCTICA182 UI/l100 - 225 TRANS. GLUT. OXALACÉTICA25 UI/l7 - 40 TRANS. GLUT. PIRÚVICA28 UI/l8 - 65 CALCIO8,4 mg/dl8,0 -10,1 FÓSFORO3,3 mg/dl2,4 - 4,7 SODIO141 mEq/l135 - 145 POTASIO4,1 mEq/l3,5 - 5,5 CLORO 104 mEq/l96 - 108 HIERRO95 ug/dl25 - 156 ALBÚMINA/GLOBULINA (relación)1,51,1 - 3,3 Valores dentro del rango normal

8 8 ¿Considera que deben hacerse estudios por imagen?

9 9 No es necesario. Sí es necesario. B A

10 10 Las técnicas de imagen, especialmente la angiografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, son una herramienta muy útil en el diagnóstico y manejo de los cuadros dolorosos. En el presente caso, además de la analítica y el perfil bioquímico del paciente, es necesario realizar estudio por imagen para visualizar la zona afectada por el dolor y determinar su causa. En este paciente, el estudio por imagen permitió detectar un hematoma del músculo psoas ilíaco derecho. Respuesta incorrecta Estudios de imagen

11 11 Respuesta correcta HEMATOMA Estudios de imagen

12 12 ¿Cuál es el diagnóstico?

13 13 Dolor neuropático. Dolor isquémico. B A Los dos anteriores. C

14 14 El paciente presenta algunos componentes de dolor neuro- pático, como la alodinia y la hiperestesia cutánea, pero presenta también signos de dolor isquémico en zona pélvica derecha, con limitación de la capacidad motora. A la vista de su sintomatología, no puede considerarse que sólo tenga dolor neuropático. Respuesta incorrecta Dolor neuropático

15 15 El paciente presenta signos de dolor isquémico en miembro pélvico derecho, con importante discapacidad motora. Sin embargo, presenta también alodinia e hiperestesia, que son síntomas típicos de dolor neuropático. A la vista de su sintomatología, no puede considerarse que el paciente tenga sólo dolor isquémico. Respuesta incorrecta Dolor isquémico

16 16 El paciente presenta signos de dolor isquémico en miembro pélvico derecho, con importante discapacidad motora. Sin embargo, presenta también alodinia e hiperestesia, que son síntomas típicos de dolor neuropático. A la vista de su sintomatología, debe considerarse que el paciente presenta dolor neuropático e isquémico. Respuesta correcta Las dos anteriores

17 17 Diagnóstico Dolor neuropático mixto, dolor por isquemia de MPD. EVA 10/10. Discapacidad funcional 4/5 del MPD. Cuadro clínico Hematoma espontáneo del músculo psoas ilíaco derecho por anticoagulación inadecuada. Complicación: plexopatía lumbar y sacra por compresión extrínseca e intrínseca. MPD: Músculo Psoas Derecho; EVA: Escala Visual Analógica. Diagnóstico

18 18 Anatomía HEMATOMA

19 19 ¿Qué medidas terapéuticas instauraría?

20 20 Corrección de la hemostasia. B A Las dos anteriores. C Tratamiento conservador, con reposición hidroelectrolítica, reposo absoluto y anal- gesia adecuada.

21 21 Los hematomas del músculo psoas ilíaco son entidades poco frecuentes que suelen observarse en pacientes con factores de riesgo para hemorragia, como hemofilia u otras discrasias sanguíneas, o que reciben tratamientos anticoagulantes. En hematomas de tamaño pequeño o moderado que no afectan de forma importante la hemodinamia del paciente, se aboga por un tratamiento conservador que incluye reposición hidroelectrolítica, reposo absoluto y analgesia adecuada. Sin embargo, la hemostasia es un punto fundamental en el tratamiento de estos pacientes: debe procederse a la retirada de la medicación anticoagulante, realizarse transfusión de los elementos necesarios y administrarse factores procoagulantes cuando el caso lo requiera. Respuesta incorrecta Tratamiento conservador, con reposición hidroelectrolítica, reposo absoluto y analgesia adecuada

22 22 Los hematomas del músculo psoas ilíaco son entidades poco frecuentes que suelen observarse en pacientes con factores de riesgo para hemorragia, como hemofilia u otras discrasias sanguíneas, o que reciben tratamientos anticoagulantes. Aunque la hemostasia es un punto fundamental en el tratamiento de estos pacientes, no hay que olvidar instaurar una analgesia adecuada para controlar el dolor. Respuesta incorrecta Corrección de la hemostasia

23 23 No precisó drenaje del hematoma al ser infiltrante. Se transfundió con plasma fresco congelado (3 unidades) e inició terapia con vitamina K (20 mg IV cada 8 horas), durante 48 horas. Se transfundieron dos paquetes globulares en 12 horas a su ingreso. 20 mg EV de fitomenadiona (vitamina K) cada 12 horas hasta llegar a un INR de 2,3. Dexametasona 8 mg IV cada 8 horas, durante 48 horas. Se redujo a 4 mg cada 24 horas IV hasta el 5º día y se suspendió. Se suspendió la warfarina hasta nueva orden. Sello venoso. Dieta normal. Respuesta correcta Tratamiento

24 24 Manejo del dolor o 250 ml de solución fisiológica. + 3 amp. de buprenorfina 0,3 mg. + 5 mg de midazolam amp. de 5 mg. Pasar 10 ml/h = 35 mcg/h = 840 mcg/24 h. o Ketorolaco 10 mg cada 8 horas, IV. o Pregabalina 75 mg VO cada 12 horas.

25 25 ¿Cree que la pauta de tratamiento para el dolor era la adecuada?

26 26 No, porque ketorolaco está contraindicado en trastornos de la coagulación. B A No, porque la dosis de midazolam era demasiado baja. C Sí, era una pauta adecuada.

27 27 No era una pauta adecuada porque ketorolaco está contra- indicado en pacientes que presentan trastornos de la coa- gulación. Aunque al paciente se le suspendió el tratamiento con warfarina, se mantuvo la administración de fitomenadiona (vitamina K). Ketorolaco puede potenciar el efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K. Respuesta incorrecta Sí, era una pauta adecuada

28 28 La respuesta es correcta. La pauta prescrita no era adecuada porque ketorolaco está contraindicado en pacientes que presentan trastornos de la coagulación. Aunque al paciente se le suspendió el tratamiento con warfarina, se mantuvo la administración de fitomenadiona (vitamina K). Ketorolaco puede potenciar el efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K. Respuesta correcta No, porque ketorolaco está contraindicado en trastornos de la coagulación

29 29 La dosis de midazolam era adecuada, pero la pauta prescrita para el manejo del dolor no lo era, puesto que ketorolaco está contraindicado en pacientes que presentan trastornos de la coagulación. Aunque al paciente se le suspendió el tratamiento con warfarina, se mantuvo la administración de fitomenadiona (vitamina K). Ketorolaco puede potenciar el efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K. Respuesta incorrecta No, porque la dosis de midazolam era demasiado baja

30 30 Manejo del dolor o 250 ml de solución fisiológica. + 3 amp. de buprenorfina 0,3 mg. + 5 mg de midazolam amp. de 5 mg. Pasar 10 ml/h = 35 mcg/h = 840 mcg/24 h. o Ketorolaco* 10 mg cada 8 horas, IV. o Pregabalina 75 mg VO cada 12 horas. * Se retiró a las 24 h por contraindicación.

31 31 Evolución

32 32 Evolución o El paciente evoluciona satisfactoriamente. A las 72 horas del ingreso el INR se estabiliza a 2,3. o Control del dolor desde el ingreso: o Función MPD 1/5 a 3/5 a su egreso. o Inicio de Terapia Física y Rehabilitación a los diez días. o Egreso a los 21 días de su ingreso. 10987654321 EVA pasa de 10 a 1-0 en 6 horas, y se mantuvo en 0-1 durante todo el internamiento hospitalario.

33 33 Plan analgésico de egreso

34 34 Plan analgésico de egreso o Pregabalina 75 mg cada 12 horas. o Buprenorfina parche transdérmico (TD). 35 mcg/h (20 mg) durante 4 meses. A los 4 meses se rota a buprenorfina tabletas*. 0,2 mg sublingual cada 8 horas PRN. No se trataba de un tratamiento crónico y con la recuperación del cuadro se retiró por completo. * Se rotó a buprenorfina sublingual por efectos colaterales del parche. Marcha con andador por dos meses, con bastón por un mes y rehabilitación completa a los 3 meses y medio. Rehabilitación:

35 35 Bibliografía Canelles E, Bruna M, Roig JV. Hematoma espontáneo del músculo psoas-ilíaco. Aporte de 3 casos y revisión de la literatura médica. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Volume 54, Issue 4, July–August 2010, Pages 234–237. Sorge J, Sittl R. Transdermal buprenorphine in the treatment of chronic pain: results of a phase III, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Ther. 2004 Nov;26(11):1808-20. Pergolizzi JV Jr et al. US practitioner prescribing practices and patient characteristics of those newly treated with a buprenorphine transdermal patch system. Curr Med Res Opin. 2014 Apr 4. [Epub ahead of print] Miller K et al. The Impact of Buprenorphine Transdermal Delivery System on Activities of Daily Living Among Patients with Chronic Low Back Pain: An Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health. Clin J Pain. 2014 Jan 3. [Epub ahead of print] Roux P et al. Buprenorphine/naloxone as a promising therapeutic option for opioid abusing patients with chronic pain: reduction of pain, opioid withdrawal symptoms, and abuse liability of oral oxycodone. Pain. 2013 Aug;154(8):1442-8. Rosen K, et al. Sublingual buprenorphine for chronic pain: a survey of clinician prescribing practices. Clin J Pain. 2014 Apr;30(4):295-300.