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2 1 FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

3 2 PROFESOR DR. FIORAVANTI VICENTE R. UBA [email protected]

4 3 RESULTADOS “ SON LAS RESPUESTAS AL TRATAMIENTO MEDICO MEDIDAS COMO”: MORTALIDAD - SINTOMAS MORTALIDAD - SINTOMAS CAPACIDAD PARA TRABAJAR CAPACIDAD PARA TRABAJAR CAPACIDAD PARA TAREAS DIARIAS CAPACIDAD PARA TAREAS DIARIAS RECUPERACION - RESTAURACION DE FUNCIONES RECUPERACION - RESTAURACION DE FUNCIONES SUPERVIVENCIA SUPERVIVENCIA PERFIL ABARCATIVO DE LONGEVIDAD, ACTIVIDAD, BIENESTAR, SATISFACCION, REALIZACION, ENFERMEDAD y ADAPTACION (RESILENCIA)” PERFIL ABARCATIVO DE LONGEVIDAD, ACTIVIDAD, BIENESTAR, SATISFACCION, REALIZACION, ENFERMEDAD y ADAPTACION (RESILENCIA)”

5 4 EXAMEN DE LOS RESULTADOS EL CARÁCTER INTEGRADOR ES UN INCONVENIENTE PARA EL AISLAMIENTO DE ERRORES ó VIRTUDES EL CARÁCTER INTEGRADOR ES UN INCONVENIENTE PARA EL AISLAMIENTO DE ERRORES ó VIRTUDES RESULTADOS POBRES INDICAN DAÑO YA HECHO RESULTADOS POBRES INDICAN DAÑO YA HECHO ES MAS DIFICIL ESTABLECER ESTANDARES NORMATIVOS PARA R que para P ES MAS DIFICIL ESTABLECER ESTANDARES NORMATIVOS PARA R que para P

6 5 EVALUAR RESULTADOS REQUIERE:  Disponibilidad de información (análisis estadístico, revisión de casos y prestaciones, estudio de casos especiales)  Integridad y precisión  Costo de adquisición  Confianza en el manejo

7 6 EJEMPLOS DE ELEMENTOS DE RESULTADOS EN EL DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO RESULTADO Resultado del estudio Resultado del estudio Diagnóstico de la enfermedad (a partir del resultado de los análisis) Diagnóstico de la enfermedad (a partir del resultado de los análisis) Cambios en la salud del paciente Cambios en la salud del paciente Mejoría en la salud Mejoría en la salud Pacientes satisfechos Pacientes satisfechos

8 7 FUENTES DE INFORMACION Y MEDIOS PARA OBTENERLOS HISTORIAS CLINICAS HISTORIAS CLINICAS RESUMENES DE REGISTROS DE CONSULTORIOS EXTERNOS RESUMENES DE REGISTROS DE CONSULTORIOS EXTERNOS REGISTROS DE ENFERMERIA CONFIRMATORIOS REGISTROS DE ENFERMERIA CONFIRMATORIOS VERIFICACION POR OBSERVADORES DE LA VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS VERIFICACION POR OBSERVADORES DE LA VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS ¿SE VALORA LA H.Cl. ó LA ATENCION BRINDADA? ¿SE VALORA LA H.Cl. ó LA ATENCION BRINDADA? OBSERVACION DIRECTA DE LA PRACTICA MEDICA OBSERVACION DIRECTA DE LA PRACTICA MEDICA COMPLETAR CON ENTREVISTAS AL MEDICO COMPLETAR CON ENTREVISTAS AL MEDICO RESUMENES PREPARADOS POR EXPERTOS RESUMENES PREPARADOS POR EXPERTOS

9 8 ELEMENTOS FUNDAMENTALES PARA MEDIR RESULTADOS GUIAS CLINICAS GUIAS CLINICAS PROTOCOLOS PROTOCOLOS MBE MBE TASAS DE USO TASAS DE USO INDICADORES (comparación standares) INDICADORES (comparación standares) STANDARD: nivel mínimo de aceptación para la práctica del nivel de auditoria medica. (Con ellos analizamos los R)

10 9 INDICADORES COMO FUENTES DE INFORMACION CUANTITATIVOS DE CALIDAD DE CALIDAD DE RENDIMIENTO DE RENDIMIENTO DE UTILIZACION DE UTILIZACION CUALITATIVOS (OMS / OPS) DE AREAS TECNICO – ADMINISTRATIVAS DE AREAS TECNICO – ADMINISTRATIVAS DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE ESPECIALIDADES MEDICASOTROS DE CONCENTRACION DE CONCENTRACION DE OPORTUNIDAD DE OPORTUNIDAD

11 10 INDICADORES COMO FUENTES DE INFORMACION DE IMPACTO TASAS DEMORBILIDAD TASAS DEMORBILIDAD TASAS DE MORTALIDAD TASAS DE MORTALIDAD TASAS DE LETALIDAD TASAS DE LETALIDAD CAMBIOS EN LA ACTITUD DEL USUARIO CAMBIOS EN LA ACTITUD DEL USUARIO CAMBIOS EN EL COSTO / EFECTIVIDAD CAMBIOS EN EL COSTO / EFECTIVIDAD CAMBIOS EN EL COSTO / UTILIDAD CAMBIOS EN EL COSTO / UTILIDAD CAMBIOS EN LA SATISFACCION CAMBIOS EN LA SATISFACCION

12 11 RESULTADOS “SON LOS CAMBIOS (DESEABLES ó NO), EN INDIVIDUOS ó POBLACIONES, QUE PUEDEN SER ATRIBUIDOS A LA ATENCION MEDICA: CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD CAMBIOS EN CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS POR LOS PACIENTES ó FAMILIA QUE PUEDEN INFLUENCIAR EN LA SALUD FUTURA CAMBIOS EN CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS POR LOS PACIENTES ó FAMILIA QUE PUEDEN INFLUENCIAR EN LA SALUD FUTURA CAMBIOS EN LAS CONDUCTAS DE LOS PACIENTES ó FAMILIA QUE PUEDEN INFLUENCIAR EN LA SALUD FUTURA CAMBIOS EN LAS CONDUCTAS DE LOS PACIENTES ó FAMILIA QUE PUEDEN INFLUENCIAR EN LA SALUD FUTURA SATISFACCION CON LA ATENCION y SUS RESULTADOS POR PACIENTES y MIEMBROS DE LA FAMILIA SATISFACCION CON LA ATENCION y SUS RESULTADOS POR PACIENTES y MIEMBROS DE LA FAMILIA RELACIONES (PROBABLES) ENTRE ESTRUCTURA, PROCESO y RESULTADO RELACIONES (PROBABLES) ENTRE ESTRUCTURA, PROCESO y RESULTADO

13 12 RESULTADOS I CAMBIO DEL ESTADO DE SALUD DEL ENFERMO CAMBIO DEL ESTADO DE SALUD DEL ENFERMO SATISFACCION DEL PACIENTE SATISFACCION DEL PACIENTE ADQUISICION DE CONOCIMIENTOS DE SALUD ADQUISICION DE CONOCIMIENTOS DE SALUD ADQUISICION DE ACTITUDES y HABITOS SANOS ADQUISICION DE ACTITUDES y HABITOS SANOS

14 13 COMPONENTES DEL RESULTADO RESULTADO PROPIAMENTE DICHO Es el efecto sobre el individuo Es el efecto sobre el individuoIMPACTO Es el efecto sobre la salud de la población Es el efecto sobre la salud de la población

15 14 DIMENSIONES DE LOS RESULTADOS ACTIVIDAD ASISTENCIAL Técnica Técnica Relaciones interpersonales Relaciones interpersonales DIMENSION TECNICA Medida de los fenómenos globales (mortalidad, estada) Medida de los fenómenos globales (mortalidad, estada) Componentes específicos (en casos ó actividades individualizadas), como “resultado técnicamente esperado para cada enfermedad y paciente, ó programa, concreto” Componentes específicos (en casos ó actividades individualizadas), como “resultado técnicamente esperado para cada enfermedad y paciente, ó programa, concreto” VALIDEZ CAUSAL (Donabedian) El proceso correcto es capaz, bajo determinadas condiciones, de producir el resultado esperado El proceso correcto es capaz, bajo determinadas condiciones, de producir el resultado esperado

16 15 EL RESULTADO FINAL RESULTADO “OBJETIVO” Indicadores estadísticos Indicadores estadísticos Epidemiología Epidemiología Revisión de casos Revisión de casos RESULTADO “SUBJETIVO” Opinión del paciente / comunidad Opinión del paciente / comunidad Opinión del profesional de la salud Opinión del profesional de la salud

17 16 ANALISIS DE LOS RESULTADOS ESTUDIA La opinión del usuario La opinión del usuario La opinión de la comunidad La opinión de la comunidad El impacto sobre la comunidad El impacto sobre la comunidad Los resultados “ojetivos” de la asistencia Los resultados “ojetivos” de la asistencia SE REALIZA MEDIANTE Encuestas a pacientes Encuestas a pacientes Encuestas a la población Encuestas a la población Epidemiología de la población Epidemiología de la población Indicadores estadísticos de calidad Indicadores estadísticos de calidad

18 17 LISTADO DE RESULTADOS DE LA ATENCION MEDICA CLINICOS Síntomas informados que tienen significación clínica Síntomas informados que tienen significación clínica Categorización diagnóstica como un indicador de morbilidad Categorización diagnóstica como un indicador de morbilidad Estadío de enfermedad relevante a la atención funcional y pronóstico Estadío de enfermedad relevante a la atención funcional y pronóstico La frecuencia de falsos positivos y falsos negativos como indicadores del desempeño diagnóstico en el hallazgo de casos La frecuencia de falsos positivos y falsos negativos como indicadores del desempeño diagnóstico en el hallazgo de casos FISIOLOGICOS – BIOQUIMICOS Anormalidades Anormalidades Funciones Funciones  Pérdida de función  Reserva funcional (incluye pruebas bajo distinto nivel de esfuerzo)

19 18 LISTADO DE RESULTADOS DE LA ATENCION MEDICA I FISICOS Pérdida ó impedimentos de características estructurales ó de integridad (anormalidades, defectos, desfiguraciones) Pérdida ó impedimentos de características estructurales ó de integridad (anormalidades, defectos, desfiguraciones) Desempeño funcional de actividades físicas ó tareas Desempeño funcional de actividades físicas ó tareas  Bajo circunstancias de la vida cotidiana  Bajo condiciones de pruebas que incluyen distinros niveles de esfuerzo PSICOLOGICOS (Mentales) Sentimientos (satisfacción ó sus opuestos: incomodidad, dolor, miedo) Sentimientos (satisfacción ó sus opuestos: incomodidad, dolor, miedo) Creencias que son relevantes a la salud ó atención médica Creencias que son relevantes a la salud ó atención médica Conocimientos que son relevantes para vivir saludablemente, obtener atención médica y afrontar la enfermedad Conocimientos que son relevantes para vivir saludablemente, obtener atención médica y afrontar la enfermedad Afectación discreta de funciones mentales y psicológicas, en las situaciones diarias ó bajo niveles de esfuerzo Afectación discreta de funciones mentales y psicológicas, en las situaciones diarias ó bajo niveles de esfuerzo

20 19 LISTADO DE RESULTADOS DE LA ATENCION MEDICA II PSICOLOGICOS (Sociales) Conductas relevantes para afrontar enfermedades comunes ó que afecten la salud futura, incluyendo regímenes y cambio de hábitos Conductas relevantes para afrontar enfermedades comunes ó que afecten la salud futura, incluyendo regímenes y cambio de hábitos Desempeño de roles: marital, familiar, ocupacional, interpersonales Desempeño de roles: marital, familiar, ocupacional, interpersonales Bajo pruebas que incluyen distintos niveles de esfuerzo psico y físico Bajo pruebas que incluyen distintos niveles de esfuerzo psico y físico RESULTADOS INTEGRATIVOS (incluyen varios aspectos de los previos) Mortalidad Mortalidad Longevidad Longevidad Longevidad ajustada a las incapacidades (equivalente a funcionamiento completo) Longevidad ajustada a las incapacidades (equivalente a funcionamiento completo) Valor monetario de esos resultados Valor monetario de esos resultados

21 20 LISTADO DE RESULTADOS DE LA ATENCION MEDICA III RESULTADOS EVALUATIVOS (implican un juicio por parte de los pacientes en varios aspectos de la atención médica) Opinión de los pacientes y satisfacción sobre accesibilidad, cumplimiento, continuidad, humanidad, información, efectividad, costo Opinión de los pacientes y satisfacción sobre accesibilidad, cumplimiento, continuidad, humanidad, información, efectividad, costo Conducta de los pacientes que sugieren satisfacción ó insatisfacción, tales como continuidad ó interrupción de la atención, aceptación ó rechazo de terapéuticas prescritas, cumplimiento ó no con la reserva de turnos, relación estable con los prestadores ó financiadores Conducta de los pacientes que sugieren satisfacción ó insatisfacción, tales como continuidad ó interrupción de la atención, aceptación ó rechazo de terapéuticas prescritas, cumplimiento ó no con la reserva de turnos, relación estable con los prestadores ó financiadores

22 21 PATRONES DE MEDICION LA MEDICION DEPENDE DE LA FORMULACION DE PATRONES. PUEDEN SER DE 2 TIPOS: 1. EMPIRICOS DERIVAN DE LA PRACTICA REAL DERIVAN DE LA PRACTICA REAL SIRVEN PARA COMPARAR CON OTROS AMBITOS ó CON PROMEDIOS y ESCALAS DE VALORES ESTADISTICOS SIRVEN PARA COMPARAR CON OTROS AMBITOS ó CON PROMEDIOS y ESCALAS DE VALORES ESTADISTICOS SON LA BASE PARA ESTUDIAR LAS ACTIVIDADES PROFE SIONALES SON LA BASE PARA ESTUDIAR LAS ACTIVIDADES PROFE SIONALES SE BASAN EN NIVELES DE ATENCION DEMOSTRABLES, POR LO QUE SON CREIBLES y ACEPTADOS SE BASAN EN NIVELES DE ATENCION DEMOSTRABLES, POR LO QUE SON CREIBLES y ACEPTADOS DEBE CUIDARSE QUE EL MATERIAL CLINICO A COMPARAR SEA SIMILAR DEBE CUIDARSE QUE EL MATERIAL CLINICO A COMPARAR SEA SIMILAR

23 22 PATRONES DE MEDICION I 2. NORMATIVOS DERIVAN DE LAS FUENTES DEL CONOCIMIENTO y LA PRACTICA MEDICA PREDOMINANTE DERIVAN DE LAS FUENTES DEL CONOCIMIENTO y LA PRACTICA MEDICA PREDOMINANTE PUEDEN TENER NIVELES ALTOS (LA MEJOR ATENCION) ó MEDIANOS (LA ATENCION ACEPTABLE ó ADECUADA) PUEDEN TENER NIVELES ALTOS (LA MEJOR ATENCION) ó MEDIANOS (LA ATENCION ACEPTABLE ó ADECUADA) PUEDE HABER INSATISFACCION CON FORMULACIONES DE ESPECIALISTAS DEL AMBITO ACADEMICO PUEDE HABER INSATISFACCION CON FORMULACIONES DE ESPECIALISTAS DEL AMBITO ACADEMICO NINGUN PATRON ESCRITO SUPERA LOS 5 AÑOS NINGUN PATRON ESCRITO SUPERA LOS 5 AÑOS SELECCIÓN ESPECIFICA DE DIMENSIONES : SELECCIÓN ESPECIFICA DE DIMENSIONES :  CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO (Proceso y Resultado)  JUSTIFICACION DEL TRATAMIENTO (Proceso y Resultado)  INTEGRIDAD DEL PROCEDIMIENTO

24 23 ESCALAS DE MEDICION SON NECESARIAS PARA MEDIR LOS DIFERENTES GRADOS DE DESEMPEÑO SON NECESARIAS PARA MEDIR LOS DIFERENTES GRADOS DE DESEMPEÑO CUALI ó CUANTITATIVAS (0 a 10 - 100) CUALI ó CUANTITATIVAS (0 a 10 - 100) CALIFICACION CUALITATIVA A LOS ELEMENTOS DE LA ATENCION y UNA GLOBAL QUE ATRIBUYE TOTALIDAD ó NULIDAD A LA ATENCION MEDICA CALIFICACION CUALITATIVA A LOS ELEMENTOS DE LA ATENCION y UNA GLOBAL QUE ATRIBUYE TOTALIDAD ó NULIDAD A LA ATENCION MEDICA PONDERACION PARA REALIZAR EL CALCULO. Ejemplo: PONDERACION PARA REALIZAR EL CALCULO. Ejemplo:  H.Cl. 30, EXAMEN FISICO 34, MEDIOS DIAGNOSTICOS 26, TERAPEUTICA 10. DIAGNOSTICOS 26, TERAPEUTICA 10.

25 24 LISTA DE MEDICIONES DE RESULTADOS 1. ATENCION TECNICA MORTALIDAD POR ENFERMEDADES MORTALIDAD POR ENFERMEDADES  Mortalidad infantil  Mortalidad materna  Mortalidad por sexo y edad  Mortalidad, morbilidad e incapacidad prevenibles  Casos centinelas (muertes inesperadas) MEDICIONES EN ENFERMEDADES ESPECIFICAS MEDICIONES EN ENFERMEDADES ESPECIFICAS  Control de T.A. en hipertensos bajo tratamiento  Control de glucemia en diabéticos bajo tratamiento

26 25 LISTA DE MEDICIONES DE RESULTADOS ANOMALIAS POR FALLAS EN EL TRATAMIENTO ANOMALIAS POR FALLAS EN EL TRATAMIENTO  Ulcera por decúbito durante la internación  Reinternación por complicaciones ó terapia fallida  Infecciones contraídas en el hospital  Complicaciones postoperatorias COMPLICACIONES DURANTE ó DESPUES DE LA TERAPIA COMPLICACIONES DURANTE ó DESPUES DE LA TERAPIA  Cambios físicos  Cambios sociales  Cambios psicológicos

27 26 LISTA DE MEDICIONES DE RESULTADOS I CAMBIOS EN EL ESTADO FUNCIONAL CAMBIOS EN EL ESTADO FUNCIONAL  Control del dolor  Bienestar  Nivel de energía 2. ATENCION INTERPERSONAL SATISFACCION CON LA ATENCION SATISFACCION CON LA ATENCION  Acceso  Aceptación (satisfacción y cooperación)  Asistencia económica ADAPTACION A ENFERMEDADES CRONICAS ADAPTACION A ENFERMEDADES CRONICAS

28 27 INDICADORES DE CALIDAD DE GESTION DE PACIENTES DE GESTION DE PACIENTES DE MORBIMORTALIDAD DE MORBIMORTALIDAD DE RECURSOS HUMANOS DE RECURSOS HUMANOS DE INFECCIONES DE INFECCIONES DE OTRAS ACTIVIDADES DE OTRAS ACTIVIDADES DE LOS REGISTROS DE LOS REGISTROS DE ATENCION AL PACIENTE DE ATENCION AL PACIENTE

29 28 INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL PROMEDIO DIAS DE ESTADA (ALOS) PROMEDIO DIAS DE ESTADA (ALOS) PROMEDIO DIAS DE ESTADA PREOPERATORIA Y QUIRURGICA PROMEDIO DIAS DE ESTADA PREOPERATORIA Y QUIRURGICA INDICE DE MORTALIDAD INDICE DE MORTALIDAD INDICE DE NECROPSIAS INDICE DE NECROPSIAS INDICE DE SUCESIVAS / PRIMERAS CONSULTAS INDICE DE SUCESIVAS / PRIMERAS CONSULTAS TASA DE CESAREAS TASA DE CESAREAS

30 29 METODOLOGIA PARA EVALUAR LA CALIDAD LA NECESIDAD DE DESARROLLAR UN METODO FORMAL DE AUDITORIA PARA LA EVALUACION, LLEVA A PREGUNTARSE : 1.QUE SE DEBE ANALIZAR? Lo que los médicos hacen por el paciente (proceso) = rendimiento medico Lo que los médicos hacen por el paciente (proceso) = rendimiento medico Lo que les ocurre a los pacientes (resultados) = consecuencia de la atención Lo que les ocurre a los pacientes (resultados) = consecuencia de la atención 2. COMO y QUIEN HA DE VALORIZAR LOS DATOS PARA DETERMINAR LA CALIDAD? DETERMINAR LA CALIDAD? LO HACE EL AUDITOR MEDICO JUNTO AL MEDICO TRATANTE LO HACE EL AUDITOR MEDICO JUNTO AL MEDICO TRATANTE

31 30 SELECCION DE CASOS A EVALUAR. Ejemplos PACIENTES CON INFECCION URINARIA, HIPERTENSION ARTERIAL ó ULCERA GASTRODUODENAL PACIENTES CON INFECCION URINARIA, HIPERTENSION ARTERIAL ó ULCERA GASTRODUODENAL HERRAMIENTAS UTILIZADAS: HERRAMIENTAS UTILIZADAS:  Urocultivos con más de 100.000 colonias / ml  Registros de pacientes con 100 ó más de T.A. diastòlica  Archivos radiológicos con úlcera gastroduodenal METODOS CON CRITERIOS IMPLICITOS: METODOS CON CRITERIOS IMPLICITOS:  Utilización de un formato estructurado preparado con la H.Cl. y una entrevista al paciente. Con la entrevista se sabe si cumple con el tratamiento, el estado actual y si consulta a otros centros

32 31 INFORME DEL ANALISIS DE RESULTADOS METODOLOGIA Componentes del resultado que se analizan Componentes del resultado que se analizan Cómo se fijan los prototipos y valores estándares Cómo se fijan los prototipos y valores estándares Cómo se recoge la información Cómo se recoge la información El método de valoración utilizado El método de valoración utilizado PRESENTACION DE LA TABLA DE VALORACION Cada componente se analiza con valores estándares, mínimos, medios y óptimos y el valor real hallado Cada componente se analiza con valores estándares, mínimos, medios y óptimos y el valor real hallado PROMOVER E IMPLEMENTAR CAMBIOS LUEGO DEL ANALISIS DE LOS RESULTADOS Identificar las acciones para corregir las deficiencias Implementar los cambios Enfatizar los logros Nueva Auditoria si es necesario

33 32 QUE DEBEMOS VER? ADECUACION: Los servicios provistos son relevantes a sus necesidades y basados en estándares establecidos ADECUACION: Los servicios provistos son relevantes a sus necesidades y basados en estándares establecidos ACCESIBILIDAD: La posibilidad de obtener los servicios necesarios en el lugar y en el tiempo justo ACCESIBILIDAD: La posibilidad de obtener los servicios necesarios en el lugar y en el tiempo justo ACEPTABILIDAD: Los servicios satisfacen las expectativas del paciente, comunidad, prestadores y financiadores ACEPTABILIDAD: Los servicios satisfacen las expectativas del paciente, comunidad, prestadores y financiadores COMPETENCIA: El conocimiento y habilidades de los prestadores para los servicios provistos COMPETENCIA: El conocimiento y habilidades de los prestadores para los servicios provistos

34 33 QUE DEBEMOS VER? i EFECTIVIDAD: Los servicios, intervenciones o acciones ejecutadas con los resultados deseados EFECTIVIDAD: Los servicios, intervenciones o acciones ejecutadas con los resultados deseados CONTINUIDAD: La provisión ininterrumpida y coordinada de servicios a través de programas, médicos, organizaciones y niveles, a lo largo del tiempo CONTINUIDAD: La provisión ininterrumpida y coordinada de servicios a través de programas, médicos, organizaciones y niveles, a lo largo del tiempo EFICIENCIA: Obtener los resultados deseados con el uso de los recursos más costo – efectivos EFICIENCIA: Obtener los resultados deseados con el uso de los recursos más costo – efectivos SEGURIDAD: Los riesgos potenciales de una intervención o del ambiente, son evitados ó minimizados SEGURIDAD: Los riesgos potenciales de una intervención o del ambiente, son evitados ó minimizados

35 34 INFORME DEL ANALISIS DE RESULTADOS CONCLUSIONES Indicar en forma clara y concreta los puntos fuertes y débiles detectados en el análisis de los resultados, tanto en cuanto a: Indicar en forma clara y concreta los puntos fuertes y débiles detectados en el análisis de los resultados, tanto en cuanto a:  Los indicadores estadísticos  La percepción del paciente RECOMENDACIONES Para subsanar los puntos débiles y reforzar los fuertes Para subsanar los puntos débiles y reforzar los fuertes Los criterios buscarán la máxima rentabilidad, esto es que el esfuerzo para obtener la máxima calidad deberá tener criterios de costo utilidad y costo efectividad Los criterios buscarán la máxima rentabilidad, esto es que el esfuerzo para obtener la máxima calidad deberá tener criterios de costo utilidad y costo efectividad

36 35 La salud pública es el cimiento sobre el que descansa la felicidad de las personas y el bienestar del estado.” “ La salud pública es el cimiento sobre el que descansa la felicidad de las personas y el bienestar del estado.” Disraeli Disraeli

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39 38 Pausa GRACIAS POR VUESTRA ATENCION