1 1 FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Prof. Dr. Fioravanti Vicente [email protected]
2 2 NUEVAS TENDENCIAS EN CONTROL DE GESTION EN SALUD Prof.Dr. Fioravanti Vicente R. [email protected]
3 3 INFORME UTIL PARA LA TOMA DE DECISIONES nDnDnDnDebe exhibir un análisis técnico de la situación institucional nDnDnDnDebe abarcar aspectos: nanananadministrativos (procesos) ncncncncontables ntntntntécnicos (prestacionales, tasas de uso, etc) nsnsnsnsistemas de control nrnrnrnresultados ncncncnconclusiones nononono rientaciones nPnPnPnPeriodicidad: la recolección de la información mensual nLnLnLnLa confección del informe es trimestral. nEnEnEnEs necesario contar con un esquema sistematizado con el fin de dar una rápida respuesta, dando cabida a los datos más relevantes. &
4 4 QUE ES LO INDISPENSABLE CONOCER? I (PARA SABER QUÉ ES LO QUE ESTÁ SUCEDIENDO EN LA INSTITUCION Y HACER LAS CORRECCIONES) n POBLACIÓN CUBIERTA Y DISTRIBUCION n INGRESOS Y EGRESOS (CONTABLE) n MENU DE PRESTACIONES CUBIERTAS n MODALIDAD CONTRACTUAL EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS n SISTEMAS DE CONTROL: n AUTORIZACIONES n CENSO DIARIO DE INTERNACIONES n AUDITORIA DE TERRENO n AUDITORÍA EN TIEMPO REAL. &
5 5 QUE ES LO INDISPENSABLE CONOCER? II (PARA SABER QUÉ ES LO QUE ESTÁ SUCEDIENDO EN LA INSTITUCION Y HACER LAS CORRECCIONES) n SISTEMA DE INFORMACION (AMB. E INT.) n COSTOS PROMEDIO (por ej.receta médica,paciente día,promedio costo por egreso, costo por día de int.promedio de cada Instit.,etc,) n COSTO TOTAL DE LA PRODUCCION DIARIA (INT-AMB) n EVOLUCION DEL COSTO PROMEDIO DE LAS PRESTACIONES. &
6 6 QUE ES LO INDISPENSABLE CONOCER? III (PARA SABER QUÉ ES LO QUE ESTÁ SUCEDIENDO EN LA INSTITUCION Y HACER LAS CORRECCIONES) n ESTRUCTURA DEL GASTO MEDICO n INFORMACION GENERADA PARA EL BENEFICIARIO n INFORMACIÓN GENERADA PARA LOS PRESTADORES n INFORMACION GENERADA PARA ORGANISMOS OFICIALES n CONFECCION DE MANUALES DE FUNCIONAMIENTO Y PROCEDIMIENTO n ELABORACION DE PROYECTOS( mencionar objetivo, contenido, costo del desarrollo y resultados esperados por etapas si las hubiera.). & si las hubiera.). &
7 7 QUE ES LO INDISPENSABLE CONOCER? IV (PARA SABER QUÉ ES LO QUE ESTÁ SUCEDIENDO EN LA INSTITUCION Y HACER LAS CORRECCIONES) n EXISTENCIA DE PROGRAMA DE CAPACITACIÓN DEL PERSONAL n EDUCACION PARA LA SALUD n EXISTENCIA DE EDUCACIÓN MEDICA CONTINUA n CIRCULACIÓN CORRECTA DE LA INFORMACION n COMUNICACIÓN ADECUADA Y OPORTUNA n SE DEBE TENER EN CUENTA DONDE SE ENVÍA, A QUIÉN SE ENVIA, SI ES ÚTIL, SI BRINDARÁ RESULTADOS, ETC n REPORTE IMPRESCINDIBLE CON EL MAXIMO NIVEL EJECUTIVO (GERENTE GRAL?). &
8 8 MENU PRESTACIONAL n AMB (INCLUIR SALUD BUCAL)-INT. n URGENCIAS-EMERGENCIAS-TRASLADOS n INT 3ER NIVEL(REHABILITACION)-PSIQUIATRICA (SALUD MENTAL)- GERONTOLOGÍA n INT DOMICILIARIA n ALTA COMPLEJIDAD (ENF. CATASTROFICAS) n MEDICAMENTOS 100% (diabetes, horm.crecim.,oncologicos,etc y cantidad de pacientes en tratamiento). n PROTESIS-ORTESIS-IMPLANTES-OTROS INSUMOS n PROGRAMAS ESPECIALES (HIV,acv,enf. Neurológicas,etc) n PROGRAMAS DE PREVENCION n DISCAPACIDADES (LEY 24901). &
9 9 MODALIDADES EN LA CONTRATACION DE SERVICIOS nMnMnMnMODULOS nCnCnCnCAPITACION nPnPnPnPRESTACION nMnMnMnMIX nGnGnGnGLOBALIZADOS nOnOnOnOTRAS MODALIDADES (TOPES, POR PATOLOGÍA, CAMA-VESTIDA, CONSULTA VESTIDA, ETC). ESPECIALES (POR PROFESIONAL, INSTITUCION, ETC.). &
10 10 SISTEMAS DE INFORMACION n AMBULATORIOS: n Consultas y practicas por beneficiario n Reiteración de consultas y practicas por beneficiario n Reiteración de consultas y prescripciones por profesional y especialidad (profile) n INTERNACION: n Promedio días de estada n Cantidad de pacientes-dia mensuales-año n Cantidad total de camas necesarias (85%ocupación) n Composición de los egresos ( Qx, Clínicos,Pa- Ce,Neonatológicos,TIUC, Alta complejidad-por cantidad y porcentaje del total. n Es interesante presentar gráficos con curvas de utilidad por edad y por sexo, por patologías, por procedimientos, por
11 11 ESTRUCTURA DEL GASTO MEDICO I n Es imprescindible codificar qué es ambulatorio e internación. n AMBULATORIO n Consultas (consultorio-domicilio- psiquiáatricas) n Laboratorio n Radiología n Medicamentos n Ecografías n TAC n RNM n Odontología n Kinesiologia. &
12 12 ESTRUCTURA DEL GASTO MEDICO II ESTRUCTURA DEL GASTO MEDICO II n INTERNACION: n Pensión n Medicamentos n Dchos Quirurgicos n Material Descartable n Estudios efectuados n Laboratorio n Radiología n Otras prácticas n Honorarios Especialistas n Honorarios Anestesiológícos n Protesis-ortesis-Implantes,etc n Módulos. &
13 13 Diferencias entre el modelo de pago por prestación y el pago por capitación Diferencias entre el modelo de pago por prestación y el pago por capitación PRIVADO CAPITA Pago Por servicioPor paciente Riesgo del PagadorPrestador Tendencia a Sobre utilizaciónSub utilización Enfasis en El tratamientoLa prevención Necesidad de Más especialistasMás Generalistas Costos Determinan el precioDeterminados por el precio Estrategiade negocios del prestador Expansión del volúmenContención de costos Servicios de Salud FragmentadosIntegrados
14 14 ¿Qué es el CMI o Tablero de control? Tal como apuntan Kaplan y Norton, verdaderamente el proceso de configuración del CMI se inicia cuando la Dirección pone manos a la obra en la traducción de la estrategia de una unidad de negocio en unos objetivos estratégicos concretos, de forma que se pueden identificar sus inductores críticos.
15 15 QUE ES T.C? II Herramienta de gestión, compuesta por indicadores que, integrados, permiten obtener una visión amplia para el gerenciamiento.
16 16 QUE ES T.C? III n Traduce la estrategia de una organización en un conjunto de indicadores que informan sobre el logro de los objetivos y lo que es más importante las causas que provocan esos resultados. n Es el conjunto de indicadores cuyo seguimiento periódico permitirá contar con un mayor reconocimiento de la situación de la empresa. n Partiendo desde la visión estratégica, permite planificar los objetivos, comunicarlos, formar a las personas en ese esfuerzo y también una revisión de todo lo actuado. &
17 17 TABLERO DE CONTROL REDUCIDO n INGRESOS-EGRESOS (PESOS) n POBLACION(por edad,por planes, por empresas,por o.social,etc) n INDICADORES DE CONSUMO AMBULATORIO (% en $): cantidad de consultas cantidad de consultas n prácticas de laboratorio n promedio de recetas/consulta y $ n prácticas por imágenes (TAC,RNM,PET,ECO,M. Nuclear,etc) n cantidad de otras prácticas n cantidad de prácticas/consulta n INDICADORES DE CONSUMO INTERNACIÓN: n composición de los egresos (Qx,clínicos,Pe,Obst,Neo.TIUC,Psiq,etc) n promedio pacientes por día n costo promedio por egreso, por día, por patología,por instit,por prof.).&
18 18 NIVELES DE GERENCIAMIENTO n DEBIL MODERADO FUERTE n Cons/ben/año 5,54,53,8 n Internación 8-10%/año 6,2-7,8 5,6-6,2 n ALOS 4,8 3,7 2,8
19 19BENCHMARKING Es un proceso sistemático para evaluar los productos, servicios y procesos de trabajo de las organizaciones que son reconocidas como representantes de las mejores prácticas, con el propósito de realizar mejoras en la organización.
20 20 BENCHMARKING II n n En definitiva, el Benchmarking es una herramienta que nos sirve para descubrir, analizar e implementar el "cómo", las empresas que son líderes hacen sus procesos. Simplificando: analizar, aprender y adaptar para ser competitivos. n n Porque, ser competitivos, no es una moda. Es una necesidad. Y, una forma de mejorar la competitividad es, sin duda, la mejora continua.
21 21 CONCLUSIONES n No olvidar Atención primaria(solucionan más del 80% de las consultas cotidianas. n Médicos de cabecera (generalistas, médicos de flia.) n Sistemas integrados de salud n Selección incorrecta en qué termina? –Consultas y estudios innecesarios –Internaciones potencialmente evitables –Uso de medicamentos de escasa utilidad –Pérdida de confianza del paciente en el Sistema. –La suma de todo esto es el COSTO DE LA NO CALIDAD. &
22 22 CONCLUSIONES II n En toda decisión deben estar los conceptos de: –Epidemiología: se aboca a la salud de poblaciones y/o grupos –MBE (historia efectiva, pruebas efectivas) n La prevención se desarrolla en tres niveles: –Primaria: inhibe el desarrollo de enfermedad –Secundaria: detecta y trata precozmente la enfermedad –Terciaria: rehabilita al enfermo. –Posvenciòn (cuaternaria)
23 23 ANALISIS DEL RIESGOACTUARIAL
24 24 Actuario - Definición n El actuario es un profesional de las ciencias económicas, especializado en el desarrollo de productos y en la valuación de operaciones y entidades sujetas a riesgos relacionados con los seguros personales, seguros generales, la seguridad social, mercados de capitales y mercancías, sobre la base del establecimiento de condiciones de equilibrio actuarial integrado en procesos de planificación económico-financiera n La función del actuario es analizar los aspectos presentes de una entidad sujeta a riesgos, en cuanto a su situación patrimonial y financiera, identificando los aspectos de riesgos y en función de su horizonte de planeamiento realizar proyecciones económicas y financieras sobre la base de modelos determinísticos o estocásticos, conforme con la naturaleza de los datos y las condiciones de incertidumbre respecto de las variables intervinientes. &
25 25 Actuario – Áreas de acción Consideramos como especialidades dentro de esta profesión: n Seguros sobre Riesgos Personales n Seguros de Riesgos Patrimoniales o Generales n Reaseguro n Seguridad Social (Jubilaciones, Pensiones, Salud, Riesgos del Trabajo, Regímenes de Subsidios) n Administración de Riesgos de Mercado (Gestión de Carteras de Inversión, Riesgos e Instrumentos Financieros Derivados) n A nivel mundial, los actuarios se han concentrado dentro del sector asegurador y reasegurador privado en sus diferentes vertientes, incluyendo el sector de las pensiones. Un considerable grupo de actuarios han preferido diversificar su horizonte profesional, lo que les ha impulsado a incursionar en otros sectores como informática y sistemas, economía y finanzas, administración de riesgos, estadística, SALUD, demografía e investigación de operaciones. &
26 26 Qué hace un Actuario en el Area de Salud? n Desarrollar modelos que vinculan la parte cl í nica y epidemiol ó gica del proceso de la enfermedad o de procesos de prestaci ó n de servicios de salud, con sus implicaciones financieras y econ ó micas. n Los modelos actuariales usados en el sector salud se estructuran mediante hipótesis de trabajo empleando datos básicos de morbilidad, mortalidad, así como información sobre duración y tipo de tratamientos, costos de insumos y medicamentos, prioridades en salud, población expuesta y obviamente, los recursos. Una gran parte de los modelos a desarrollar son estocásticos, dada la naturaleza aleatoria de las enfermedades que se analizan.& Una gran parte de los modelos a desarrollar son estocásticos, dada la naturaleza aleatoria de las enfermedades que se analizan.&
27 27 Competencias del área actuarial en la administración del riesgo en salud (1) Cotización de Planes Desarrollo de Nuevos Productos Individuales –Cotizaciones de planes colectivos e individuales –Monitoreo y actualización de Tablas de precios Análisis de rentabilidad –Por producto –Por segmento/perfil de cartera –Por cuenta corporativa Política de aceptación de nuevos beneficiarios –Participación en el establecimiento de políticas y procedimientos de aceptación.&
28 28 Competencias del área actuarial en la administración del riesgo en salud (2) Funciones operativas Permanente monitoreo de la cartera Desarrollo y monitoreo Datamart/Datawarehouse Fuente de información estadística Reportes Área Médica sobre calidad y utilización Perfiles médicos Participación en la presupuestación anual del costo médico y análisis de desvíos. &
29 29 1- Cotización de planes Objetivos : n Lograr la equidad, adecuación y competitividad de los precios en beneficio del cliente y la empresa n Cuantificar la contribución económica esperada en el corto y mediano plazo. n Alinear los objetivos de crecimiento de cartera con los de rentabilidad definidos para la entidad. n Contribuir a la retención de los Afiliados.&
30 30 Variables de la Conformación del precio n Distribución Etárea del Grupo n Distribución Geográfica del grupo n Industria o Segmento del Mercado n Diseño del plan de Salud n Carácter del Plan (obligatorio/Opcional) n Tendencias en la Utilización n Tendencias en el Costo n Contratos con los Prestadores n Preexistencias/antecedentes y casos especiales n Marco Regulatorio n Programas de contención de costos: –Impacto en la utilización –Impacto en el costo de los servicios n Nivel general de salud de la población. n Nivel cultural y económico de la población. ExplícitasImplícitas
31 31 F.O.D.A. nFnFnFnF: fortalezas nOnOnOnO: oportunidades nDnDnDnD: debilidades nAnAnAnA: amenazas.&
32 32 Recordar: El gerenciamiento médico es la asunción de una responsabilidad previamente no asumida. Es un desafío diario para brindar cuidados de salud a una población determinada, con calidad y en forma costo-eficiente. &
33 33 “ Un buen gerenciamiento médico no significa temor a que sean restringidos los servicios, ni que las decisiones sobre salud sean regidas por resultados económicos”
34 34 GRACIAS POR VUESTRA ATENCION GRACIAS POR VUESTRA ATENCION