1 1° SIMPOSIO DE MEDICINA VASCULAR CENTENARIO 2014 “Dr. Adrián Beloscar”Gervasio Sasia

2 Síndromes Aórticos AgudosDisección Aortica Hematoma Intramural Úlcera Ateroesclerótica Penetrante

3 Síndromes Aórticos AgudosSAA necesita un “diagnóstico rápido” Rápida toma de conducta Reducir el pronóstico extremadamente precario

4 Técnicas Rx ETT ETE TAC-TCMC RMI ANGIOGRAFIA

5 “Imagen Ideal” Visualizar la Aorta como un órgano enteroMedir los diámetros en forma perpendicular al flujo de la Aorta “diámetro verdadero”

6 Rx Detectar anomalías en el contorno aórticoDescartar otras causas de dolor torácico

7 Aneurisma de aorta secundario a una disección aórtica crónica

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9 Flecha blanca: desplazamiento medial de las calcificaciones Flecha negra: pared de la aorta

10 Rx Una silueta aórtica normal no descarta la presencia de aneurisma

11 Ecocardiografía TranstorácicaRutinariamente evalúa: Raíz Aórtica Válvulas Región proximal de los vasos supraaórticos

12 Ecocardiografía TranstorácicaPuede evaluar Dilatación aneurismática Compresiones extrínsecas Presencia de trombos Flaps de Disección

13 Ecocardio TransefofágicoPermite evaluar con gran resolución Región valvular Raíz aórtica Aorta ascendente Aorta descendente Menos resolución Cayado

14 Ecografía Abdominal Puede detectar Dilataciones aneurismáticasTrombos murales Placas Doppler Permeabilidad de luz verdadera-falsa(DA)

15 Ecografía Abdominal Desventaja 8 a 12 Hs de ayuno

16 Tomografía Computada Permite obtener imágenes de toda la aorta (órgano entero) Adquisición rápida Reconstrucciones multiplanares  Excelente resolución espacial S y E cercana al 100%

17 Tomografía Computada TC gating ECG permite una delimitación más precisa de la extensión proximal de las alteraciones Mayor precisión sobre válvulas y arterias coronarias Impide el “sobrediagnóstico” producto de un artefacto por movimiento

18 Tomografía Computada TCMC Máxima Intensidad de Proyección (MIP)Reconstrucciones curvas Imágenes 3D

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24 Tomografía Computada Desventajas Utilización de contraste Iodado EVRadiación ionizante

25 RMI Permite obtener imágenes de toda la aorta (órgano entero)Adquisición multiplanar

26 RMI Secuencias Spin Echo Buena definición de la pared AórticaVacío de señal de la luz Identificación de Flaps, trombos murales

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28 RMI Utilización de Gadolínio EV Secuencia mas rápidasReconstrucciones multiplanares MIP 3D

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30 RMI Desventajas Pobre definición del calcio Menos accesibleDifícil control de pacientes inestables Prolongado tiempo de adquisición

31 Aortografía Excelente definición de la Luz AorticaMorfología – Trayecto – Tamaño Diagnóstico - Terapéutico

32 Aortografía DesventajasDificultosa discriminación de aneurismas pequeños No evalúa la pared vascular Procedimiento invasivo Utiliza contraste Iodado EV Radiación ionizante

33 Evaluación de Aorta

34 Objetivos Definir

35 Objetivos Clasificar

37 Hallazgos Tomográficos de DAProtocolo de TC obliga a realizar una fase sin contraste Desplazamiento interno de las calcificaciones de la íntima

38 Hallazgos Tomográficos de DAConvexidad de la íntima hacia la luz falsa LF > LV

39 Hallazgos Tomográficos de DALa disección generalmente tiene un recorrido espiralado

40 Hallazgos Tomográficos de DALuz falsa flujo más lento de contraste

41 Hallazgos Tomográficos de DA“Signo de la telaraña” – tractos hipodensos en una de las luces, exclusivos de la LF

42 Hallazgos Tomográficos de DA“Signo del Pico” – “Beak sign”. Ángulo agudo en LF, por donde se propaga

43 Hallazgos Tomográficos de DACompromiso de troncos supraaórticos

44 Hallazgos Tomográficos de DAHipoperfusión renal segmentaria bilateral

45 Hallazgos Tomográficos de DALuz Falsa trombosada

46 Hallazgos RMI de DA

47 Hallazgos RMI de DA 1 LV 2 LF – parcialmente trombosada

48 Hallazgos RMI de DA Trayecto espiralado

49 Hallazgos RMI de DA Identificación del desgarro intimal

50 Hallazgos RMI de DA Desgarro intimal

51 Hallazgos RMI de DA Desgarro intimal

52 Disección Aórtica Segmento aórtico Compromiso valvularLuz Verdadera y Luz Falsa Entrada y Reentrada Extensión anterógrada o retrógrada Compromiso de colaterales

53 Disección Aórtica Perfusión periférica Perfusión de órganos y TGIDerrame pericárdico Derrame pleural Sangrado periaórtico Sangrado mediastinal

54 Falsos Positivos Artefacto por movimiento

55 Falsos Positivos Artefactos por cables de marcapaso

56 Falsos Positivos Artefacto por entrada de contraste

58 Hallazgos Tomográficos del HIMÁrea en forma de media luna espontáneamente densa en la pared aórtica

59 Hallazgos Tomográficos del HIMPersiste imagen anterior, sin refuerzo post contraste EV

60 Hallazgos Tomográficos del HIM

61 Hallazgos Tomográficos del HIMHiperdensidad creciente hacia la luz Aórtica, a la cual comprime Signo de complicación aguda

62 Hallazgos Tomográficos del HIM

63 Hallazgos RMI del HIM

64 Hallazgos RMI del HIM Secuencia GRE Vascular. Sangre hiperintensa Engrosamiento parietal Ao, con intensidad de señal intermedia (subagudo)

65 Hallazgos RMI del HIM Secuencia T1 FSE. Sangre hipointensa Hiperintensidad de señal en la Colección intramural (subagudo)

66 Hallazgos RMI del HIM

67 Hematoma Intramural Localización y extensión del engrosamientoCoexistencia con enfermedad ateromatosa Presencia de microdesgarros de la íntima

68 Hallazgos Tomográficos de UP

69 Hallazgos Tomográficos de UPUlcera penetrante hacia la capa media

70 Hallazgos Tomográficos de UPCT con contraste EV evidencia al menos dos úlceras penetrantes

71 Hallazgos Tomográficos de UP

72 Úlcera Penetrante Localización de la lesión Longitud y profundidadEspesor de la pared residual Coexistencia con HIM Compromiso del tejido periaórtico

73 CONCLUSIONES

74 Conductas TerapéuticasConclusiones Clínica IMAGEN Conductas Terapéuticas

75 Conclusiones

76 Conclusiones

77 Conclusiones La elección del método por imágenes va a depender del estado hemodinámico del paciente y de la disponibilidad de cada centro

78 Opinión 1 Más que una orden (solicitud) es mejor una interconsulta (una charla)

79 Opinión 2 El médico derivante – responsable de la conducta terapéutica –debe sentirse cómodo con la imagen a solicitar

80 Bibliografía Multidetector CT of Aortic Dissection: A Pictorial Review Michelle A. McMahon and Christopher A. Squirrell RadioGraphics 2010 30:2 ,    CT in Nontraumatic Acute Thoracic Aortic Disease: Typical and Atypical Features and Complications Eva Castañer, Marta Andreu, Xavier Gallardo, Josep Maria Mata, María Ángeles Cabezuelo, and Yolanda Pallardó RadioGraphics 2003 23:suppl_1 , S93-S110 TC multidetector de los aneurismas aórticos torácicos Prachi P. Agarwal , Aamer Chughtai , Frederick RK Matzinger , y Ella A. Kazerooni RadioGraphics 2009 29 : 2 ,     Three-dimensional Contrast-enhanced MR Angiography of Aortic Dissection: A Pictorial Essay Qi Liu, Jian Ping Lu, Fei Wang, Li Wang, and Jian Min Tian RadioGraphics 2007 27:5 ,   

81 Bibliografía Angiotomografía computada multicorte de 64 canales en la evaluación de la patología aórtica aguda Diego Haberman, Enrique Gurfinkel, Adriana Martínez, Rosa Emsani, Eduardo Dulbecco Rev Fed Arg Cardiol 2008; 37: MR Angiography of the Thoracic Aorta with an Electrocardiographically Triggered Breath-Hold Contrast-enhanced Sequence Paul J. Arpasi, Kostaki G. Bis, Anil N. Shetty, Richard D. White, and Orlando P. Simonetti RadioGraphics 2000 20:1 ,    Penetrating Atherosclerotic Ulcer of the Aorta: Imaging Features and Disease Concept Hideyuki Hayashi, Yohjiro Matsuoka, Ichiro Sakamoto, Eijun Sueyoshi, Tomoaki Okimoto, Kuniaki Hayashi, and Naofumi Matsunaga RadioGraphics 2000 20:4 ,    Aortic Dissection: Diagnosis and Follow-up with Helical CT Carmen Sebastià, Esther Pallisa, Sergi Quiroga, Agustí Alvarez-Castells, Rosa Dominguez, and Arturo Evangelista RadioGraphics 1999 19:1 , 45-60  Pitfalls in the Diagnosis of Thoracic Aortic Dissection at CT Angiography Poonam Batra, Brian Bigoni, John Manning, Denise R. Aberle, Kathleen Brown, Eric Hart, and Jonathan Goldin RadioGraphics 2000 20:2 ,    Natural History and CT Appearances of Aortic Intramural Hematoma Christine P. Chao, T. Gregory Walker, and Sanjeeva P. Kalva RadioGraphics 2009 29:3 ,