1 1 Sujetos y Mediciones— Las Tuercas y Tornillos de la Investigación Optimizando Sujetos y Variables Octubre 4, 2008
2 2 Objetivos Selección de sujetos Selección de sujetos Desarrollo de un abordaje sistemático para optimizar la selección de sujetos de investigación Desarrollo de un abordaje sistemático para optimizar la selección de sujetos de investigación Las Mediciones Las Mediciones Entender las implicaciones de variables de exposición y variable de interés /opciones de medición Entender las implicaciones de variables de exposición y variable de interés /opciones de medición Aplicarlo a una pregunta de investigación: El Estudio de Osteoporosis en Hombres (MrOS) Aplicarlo a una pregunta de investigación: El Estudio de Osteoporosis en Hombres (MrOS)
3 3 Después de decidir cual es la (excelente) pregunta de investigación, los siguientes pasos críticos es A QUIEN queremos estudiar y QUE queremos medir… Después de decidir cual es la (excelente) pregunta de investigación, los siguientes pasos críticos es A QUIEN queremos estudiar y QUE queremos medir… Sujetos y Variables: los Tornillos y Tuercas de la Pregunta de Investigación
4 4 Selección de los Sujetos…
5 5 Optimizando la Selección de Sujetos: Un Balanceo Delicado FactibilidadAccesibilidadCostoTiempo/Eficiencia GeneralizableExactitudDiversidad Tamaño adecuado Al final… ¿voy a creer y me van a importar los resultados?
6 6 Selección de Sujetos: El Nitty Gritty Defina Explícitamente los Criterios de Inclusión Defina Explícitamente los Criterios de Inclusión Características demográficas (edad, sexo, raza) Características demográficas (edad, sexo, raza) Criterios clínicos Criterios clínicos Características geográficas/administrativas Características geográficas/administrativas Periodo de muestreo Periodo de muestreo Explícitamente Defina los Criterios de Exclusión Explícitamente Defina los Criterios de Exclusión Numero mínimo necesario para que el estudio sea factible y los resultados se puedan generalizar a la población de interés Numero mínimo necesario para que el estudio sea factible y los resultados se puedan generalizar a la población de interés
7 7 Técnicas de Muestreo: Muestra por Conveniencia Muestra por Conveniencia Conveniencia real (ej. 25 pacientes que conozco bien) Conveniencia real (ej. 25 pacientes que conozco bien) Consecutivos (ej. Los próximos 100 pacientes p/liposucción) Consecutivos (ej. Los próximos 100 pacientes p/liposucción) Muestras Probabilísticas Muestras Probabilísticas Muestra aleatoria (ej. Uso de tablas aleatorias) Muestra aleatoria (ej. Uso de tablas aleatorias) Aleatorio estratificado o de acuerdo a una característica ( ej. Por sexo) Aleatorio estratificado o de acuerdo a una característica ( ej. Por sexo) En conglomerados (cluster) (ej. Por clínica o barrio ) En conglomerados (cluster) (ej. Por clínica o barrio )
8 8 Reclutamiento de Sujetos: Reclutamiento Exitoso… Reclutamiento Exitoso… Respuesta , mtra generalizable, tamaño adecuado Respuesta , mtra generalizable, tamaño adecuado Para estudios de bancos de datos - < problema Para estudios de bancos de datos - < problema Para los otros estudios (ej, encuestas, cohortes, ECA) Para los otros estudios (ej, encuestas, cohortes, ECA) Espere que sea mas difícil de lo que crea! Espere que sea mas difícil de lo que crea! Use criterios de inclusión/exclusión razonables Use criterios de inclusión/exclusión razonables # aceptable de sujetos/beneficios potenciales # aceptable de sujetos/beneficios potenciales Esfuerzos para minimizar no-respuestas Esfuerzos para minimizar no-respuestas
9 9 Volviendo a la Pregunta de Investigación ¿Cual es la asociación entre los IBP y el riesgo de fracturas en hombres ancianos? Elaine Wu, Escuela de Medicina de UCSF
10 10 Uso de IBP y Osteoporosis Los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) son ampliamente utilizados para reducir la secreción de acido gástrico Los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) son ampliamente utilizados para reducir la secreción de acido gástrico > 82 millón de prescripciones de IBPs en el 2004 > 82 millón de prescripciones de IBPs en el 2004 IBP se consiguen si receta desde el 2003 IBP se consiguen si receta desde el 2003 Un ECA reciente de 18 mujeres postmenopausicas encontró que el uso a corto plazo de IBP (Omeprazol, 20 mg/d) se asociaba a una reducción del 41% de absorción intestinal de CA (O’Connell, 2005) Un ECA reciente de 18 mujeres postmenopausicas encontró que el uso a corto plazo de IBP (Omeprazol, 20 mg/d) se asociaba a una reducción del 41% de absorción intestinal de CA (O’Connell, 2005) MrOS: estudio prospectivo de riesgo de osteoporosis entre 5,595 hombres >65 MrOS: estudio prospectivo de riesgo de osteoporosis entre 5,595 hombres >65
11 11 H >65 IBP Fracturas Estudio MrOS
12 12 Estudio MrOS: Sujetos Todos los H >65 en USA. Pac. H >65 en 6 clínicas de CMs de USA
13 13 Estudio de MrOS: Criterios de Inclusión Marco Muestral: Todos los pacientes ambulatorios masculinos independientes Marco Muestral: Todos los pacientes ambulatorios masculinos independientes Criterios de inclusión: Criterios de inclusión: Demográficos: >65 años, raza/gps. Étnicos-Todos Demográficos: >65 años, raza/gps. Étnicos-Todos Geográficos/Administrativos: Reclutados de censos poblacionales (ej records del DMV ) en 6 US centros clínicos Geográficos/Administrativos: Reclutados de censos poblacionales (ej records del DMV ) en 6 US centros clínicos Periodo de Tiempo: Reclutados 2000-2006, una visita de seguimiento 4.6 años después Periodo de Tiempo: Reclutados 2000-2006, una visita de seguimiento 4.6 años después
14 14 Estudio MrOS: Criterios de Exclusión Criterios de exclusión: Criterios de exclusión: Reemplazo bilateral de cadera Reemplazo bilateral de cadera Proceso maligno terminal, demencia Proceso maligno terminal, demencia Planes de mudarse dentro de 2 años Planes de mudarse dentro de 2 años
15 15 MrOS: Características Basales Edad promedio 73.5 IMC27.3 Calcio dietético (mg/d) 797 Suplementos de CA35 % Hipertensión50 % Diabetes mellitus18 % Dens. Ósea de Cadera (g/cm 2 ) 0.958 Uso de de IBP al inicio 8% Uso de IBP al seguimiento15%
16 16 Tomando Mediciones: Implicaciones para la Exposición y Variable de Interés : Opciones
17 17 “El diseño mas elegante de un estudio clínico nunca podrá sobrepasar el daño causado por mediciones poco confiables o imprecisas” J.L. Fleiss (1986) Fleiss, JL. The design and analysis of clinical experiments. pp. 1-5. 1986. John Wiley and Sons, New York.
18 18 “La exactitud debe de ser balanceada vs. consideraciones prácticas, y el método elegido que pueda darnos la máxima exactitud dentro de los limites de recursos del investigador y otras limitaciones.” J.H. Abramson (1984) Abramson, JH. Survey methods in community medicine (3 rd Ed.), p. 121. 1984. Churchill Livingstone, Edinburgh.
19 19 Predictor * P/ interés Variables Confusoras * Modificadores de Efecto * Planeando las Mediciones *Generalmente categorizadas como “exposición” (interacción)
20 20 Consideraciones Adicionales de “Exposición” Dosis Dosis Acumulada Acumulada Grado de exposición Grado de exposición Tiempo Tiempo Inicio de exposición Inicio de exposición Cuando termino Cuando termino Distribución Distribución Uso de IBP # Total de pasillas # de pastillas/día Fecha de inicio Fecha ultima dosis Diario vs. intermitente MrOS no recolectó dosis o duración de uso
21 21 Tipos de Variables Continuas Continuas Cuantitativas de intervalos Cuantitativas de intervalos Ejemplos: Ejemplos: Colesterol Colesterol # bebidas # bebidas Cintura (cm) Cintura (cm) IMC IMC Categóricas Dicotómicas (si/no) (e.g., fractura, DM) Nominal (sin orden) (e.g., etnicidad, ocupación) Ordinales (orden) (e.g., NYHA ICC Clase I-IV)
22 22 Fuente de Datos Encuesta /cuestionario Encuesta /cuestionario Entrevistas Entrevistas Notas registro/ día Notas registro/ día Observación directa Observación directa Mediciones ambientales Mediciones ambientales Bancos de datos/registros Exp. clínico Medidas fisiológicas Marcadores biológicos (e.g., ADN, suero) Imágenes Patología Meta: seleccionar lo mas cercano al “estándar de oro” mientras se pueda obtener (factibilidad)
23 23 Metas de Mediciones… Obtener el mismo resultado cuando medimos repetidamente (i.e., Max precisión)—dentro del mismo sujeto, entre sujetos, y después de tiempo Obtener el mismo resultado cuando medimos repetidamente (i.e., Max precisión)—dentro del mismo sujeto, entre sujetos, y después de tiempo Representa lo que se pretende (i.e., maximizar exactitud/validez) + alta sensibilidad y especificidad Representa lo que se pretende (i.e., maximizar exactitud/validez) + alta sensibilidad y especificidad
24 24 El Rango de Medición Después de decidir la variable de exposición/ interés, la “medición” incluye: Después de decidir la variable de exposición/ interés, la “medición” incluye: Preparar instrucciones escritas para aplicar el método para medir la variable Preparar instrucciones escritas para aplicar el método para medir la variable Hacer el método de medición Hacer el método de medición Delinear los pasos para preparar los datos recolectados para análisis Delinear los pasos para preparar los datos recolectados para análisis Implementar medidas de control de calidad (i.e., asegurarse que lo que obtienen es lo que realmente quieren obtener) Implementar medidas de control de calidad (i.e., asegurarse que lo que obtienen es lo que realmente quieren obtener)
25 25 Mejorando la Precisión Estandarizar métodos Estandarizar métodos Pilotear, pretest, pretest Pilotear, pretest, pretest Refinar/automatizar Refinar/automatizar Entrenar y evaluar al equipo de trabajo Entrenar y evaluar al equipo de trabajo Editar, corregir y codificar las formas en tiempo Editar, corregir y codificar las formas en tiempo Mediciones múltiples Mediciones múltiples Validar contra el “estándar de oro” Para eventos, cegar para estatus de exposición Medidas de control de calidad durante la colección, procesamiento y análisis
26 26 Aplicando estos principios para la Pregunta de Investigación ¿Cual es la asociación de uso de IBP y riesgo de fractura en hombres mayores?
27 27 Estudios MrOS: Mediciones Todos los H mayores de US. H ambulatorios reclutados a MrOS IBP Fractura -Uso basal y seguimiento de IBP -Documentación de fx. no-columna
28 28 Predictor P/ Interés Variables Confunsoras Modificadires de Efecto Mediciones MrOS -Demográficos -FR de Osteoporosis -Uso de otros medicamentos (ingesta de calcio)
29 29 Exposición: Uso de IBP Uso de IBP (predictor principal) Uso de IBP (predictor principal) “Uso de IBP” basal— “Uso de IBP” basal— Uso reportado de IBP en un mes previo Uso reportado de IBP en un mes previo “Uso de IBP” Longitudinal —exposición dependiente-tiempo basado en IBP evaluado durante la visita de seguimiento “Uso de IBP” Longitudinal —exposición dependiente-tiempo basado en IBP evaluado durante la visita de seguimiento Validación de métodos del estudio para resultados basales Validación de métodos del estudio para resultados basales Revisión aleatoria de expedientes de “usuarios” y “no-usuarios”: concordancia gruesa del: 94% ( =0.90) Revisión aleatoria de expedientes de “usuarios” y “no-usuarios”: concordancia gruesa del: 94% ( =0.90)
30 30 V. Interés: Fractura Fractura no-de-columna Fractura no-de-columna Método de identificación: auto-reporte Método de identificación: auto-reporte Tarjetas para reportes de caídas o fracturas cada 4 meses Tarjetas para reportes de caídas o fracturas cada 4 meses Método de validación: revisión ciega y revisión de datos objetiva Método de validación: revisión ciega y revisión de datos objetiva Obtener reporte radiológico pre-operativo, exp clínico Obtener reporte radiológico pre-operativo, exp clínico Obtener rx originales si es necesario Obtener rx originales si es necesario Dens Ósea de cadera utilizando DXA (R interés secundario) Dens Ósea de cadera utilizando DXA (R interés secundario)
31 31 ¿Que se encontró? Entre 5,595 hombres ambulatorios, el uso longitudinal de IBP se asocio con… Entre 5,595 hombres ambulatorios, el uso longitudinal de IBP se asocio con… < Dens Mineral Ósea entre usuarios de IBP (0.946 vs. 0.958, p=0.04) < Dens Mineral Ósea entre usuarios de IBP (0.946 vs. 0.958, p=0.04) Tendencia a aumento del riesgo de fracturas entre usuarios de IBP (RH=1.26, 95% CI: 0.88, 1.75) Tendencia a aumento del riesgo de fracturas entre usuarios de IBP (RH=1.26, 95% CI: 0.88, 1.75) Aumento significativo en riesgo de fractura (RH=1.78, CI: 1.16, 2.73) entre hombres con ingesta baja de calcio (interacción entre ingesta de calcio y efecto del IBP en riesgo de fracturas) Aumento significativo en riesgo de fractura (RH=1.78, CI: 1.16, 2.73) entre hombres con ingesta baja de calcio (interacción entre ingesta de calcio y efecto del IBP en riesgo de fracturas)
32 32 Realmente, las Preguntas son Bienvenidas!