1 11 de Diciembre de 2002 Ministerio de Salud de Chile 11 de Diciembre de 2002 Calidad de vida relacionada con la salud: Tendencias Dr. Jordi Alonso Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM-IMAS), Barcelona.

2 Presentación Interpretación de los resultados Instrumentos de calidad de vida y la práctica clínica Instrumentos de calidad de vida en la población general IRT y la eficiencia en la medición Otros retos

3 ¿Qué significan los resultados? Normas poblaciones Cambio clínico significativo Eventos vitales ¿ Qué población usar? ¿Excluir a los ‘enfermos’? Estimación estadística Estimación sesgada ¿Validez de la referencia?

4 Puntuaciones del SF-36 en 8 países Alemania, Dinamarca, Estados Unidos, Francia, Holanda, Italia, Japón y Noruega (Proyecto IQOLA, 2002) Población general Sin trastornos HTA DM Artrosis EPOC

5 Normas poblacionales: usos y requisitos Distinción de sanos y enfermos Decisión individual (normalidad) Identificación de grupos vulnerables a)Población apropiada (genéricos y específicos) b)Información adicional necesaria (matrices varianzas/covarianzas) c)Variables sociodemográficas de ajuste d)Métodos cuantitativos para inferencias

6 Valoración Global del Cambio Comparado con hace 2 meses, ¿cómo diría que está hoy de su...[salud/asma]?

7 Valoración Global del Cambio Comparada con hace 2 meses, cómo diría que es su asma? -7A very great deal worse7A very great deal better -6A great deal worse6A great deal better -5A good deal worse5A good deal better -4Moderately worse4Moderately better -3Somewhat worse3Somewhat better -2A little worse2A little better Almost the same, hardly any worse at all 1 Almost the same, hardly any better at all 0No change

8 Cambios en CV vs Cambio Global 0-12-34-56-7 CV Global 0.110.521.032.29 Juniper EF et al. J Clin Epidemiol 1994; 47: 81-7.

9 Mortalidad a los 5 años (MOS) Spilker B, editor. Quality of Life and Pharmaeconomics in Clinical Trials. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996: 445-460. PCS Scores %

10 Pérdida de empleo al cabo de un año (MOS) Spilker B, editor. Quality of Life and Pharmaeconomics in Clinical Trials. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996: 445-460. PCS Scores %

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12 ¿Qué Fuente(s) de Información? Poblaciones específicas Influencia de la personalidad Cambio de respuesta (Response Shift) Método de administración Niños Problemas Cognitivos Trastornos Mentales Neuroticidad Cáncer Cambios vitales extremos Datos perdidos Preguntas de carácter personal

13 Concordancia entre Evaluadores Infraestimación CVRS y Dolor. Sanitarios y “próximos” por igual. “Próximos” más precisos: – Preguntas concretas y observables – Convivencia estrecha. “Próximos” sesgados por su función de cuidar. Sprangers MAG, Aaronson NK. J Clin Epidemiol 1992; 45: 743-60.

14 Agreement: adolescents’ and mothers’ specific CHIP-AE items

15 Acuerdo Padres/Niños en CVRS ¿Más concordancia en algunas dimensiones? ¿Los padres infravaloran o sobrevaloran la CV del niño? ¿Influyen factores (edad, género y estado de salud del niño) sobre el nivel de acuerdo?

16 Acuerdo Padres/Niños en CVRS Evidencia limitada sobre en qué aspectos hay más acuerdo. No se puede concluir sobre el nivel ni la dirección del sesgo. La concordancia es mayor en niños con problemas crónicos de salud. Utilizar instrumentos para los niños y los padres o cuidadores. Eiser C, Morse R. Health Technol Assess 2001; 5 (4): 55-68.

17 Respuestas inesperadas Predominantemente en áreas más subjetivas Cáncer, VIH/SIDA, lesión medular, trasplante de órganos, entre otras Múltiples teorías y aproximaciones Cambio en las respuestas (‘Response Shift’)

18 Cambio en las respuestas ‘Las personas sienten dolor cuando de hecho sólo han pasado de un estado placentero a uno más neutro y sienten placer cuando salen de un estado doloroso.’ Sócrates, La República, libro IX. (‘Response Shift’) Citado por Parducci A. En: Schwartz CE, Sprangers MAG. Adaptation to changing health. Washington, DC: APA, 2000.

19 Cuestiona la validez Sesgo en la evaluación de tratamientos Necesidad de ajustar en los análisis (o no?) Cambio en las respuestas (‘Response Shift’)

20 Diseños específicos (‘Entonces’, escala ideal) Cuestionarios individualizados Análisis (FA /co-variancia, Curva de crecimiento) Métodos cualitativos Cambio en las respuestas (‘Response Shift’)

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22 CV en la Práctica Clínica (1966-98) DATA SOURCES MEDLINE 155 7 RCTs Related articles in PubMed 1,183 20 RCTs 3 Quasi-RCTs Manual searchesRequests 230 full-reviewed documents 23 RCTs: Randomized Controlled Trials Selection criteria Selection criteria Selection criteria Selection criteria Selection criteria Espallargues M, Valderas JM, Alonso J. Provision of feedback on perceived health status to health care professionals. A systematic review of its impact. Med Care 2000; 38:175-186

23 CVRS en la Práctica Clínica (1966-98) DIAGNÓSTICOS EN HISTORIA CLÍNICA Espallargues M, Valderas JM, Alonso J. Provision of feedback on perceived health status to health care professionals. A systematic review of its impact. Med Care 2000; 38:175-186

24 Discapacidad visual: médico/paciente R 2 =0.27

25 Discapacidad visual: médico/paciente R 2 =0.32 R 2 =0.27

26 CV y Gestión de Servicios Sanitarios (New Zealand, 1997) Waiting List Priority Criteria: Cataracts. 0-5 Other substantial disability 0-20 Extent of impairment in v. Function 0-15 Ability to work, care for dependants, or work independently 0-10 Ocular comorbidity 0-10 Glare Visual acuity ScoreClinical features

27 CV: Evaluación de Servicios Sanitarios Cost / QALY (£) Kidney transplant4,710 Breast cancer screening5,780 Heart transplantation7,840 Cholesterol testing & Tx (all 25-39)14,150 Home haemodialysis17,260 CAGB (1 vessel disease, moderate angina)18,830 Hospital haemodialysis21,970 Erythropoietin Tx anaemia in dialysis pts.54,380

28 Esperanza de vida en buena salud (EVBS) y mala salud (MS) subjetiva, según género. España, 1995. VaronesMujeres SEXO 100 80 60 40 20 0 AÑOS MS EVBS

29 Global Burden of Disease Study (GBDS) Murray CJL, Lopez AD (eds). Geneva: WHO, 1994. Disability-Adjusted Life Years (DALYs) Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) Años perdidos por muerte prematura: (hombres: 80-x; mujeres: 82-x) Años perdidos por discapacidad: (A+ B(d’) + C (d’’)+...+N(D N ))

30 Tipos de discapacidad (GBDS) TipoPesoEjemplos 10.00 – 0.02Vitíligo en la cara 20.02 – 0.12Diarrea aguda, anemia severa 30.12 – 0.24 Fractura de radio con escayola rígida, infertilidad, disfunción de la erección, angina 40.24 – 0.36 Amputación por debajo de la rodilla, sordera 50.36 – 0.50Fístula recto-vaginal, retraso mental leve 60.50 – 0.70 Depresión Mayor Unipolar, ceguera, paraplejia 70.70 – 1.00 Psicosis activa, demencia, migraña severa, tetraplejia

31 Ranking de trastornos (Mortalidad vs DALYs) Source: Murray CJL, López AD. Lancet 1997; 349:1436-42

32 CV y Planificación Sanitaria Leading Causes of DALY’s in the World (GBDS) 2020 (scenario) 4.152.112C.O.P.D. 5.132.59Road Traffic Accidents 4.442.86Cerebrovascular D. 5.913.45Ischaemic Heart D. 5.723.74Unipolar M. Depression 2.5116.73Perinatal Conditions 2.797.22Diarrhoeal Diseases 3.168.21L. Respiratory Infect. % DALY’sRank% DALY’sRank 1990

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34 Niveles de medida de las escalas mentales del MOS Global (5 niveles) 0255075100 MHI-5 (26 niveles) 024487210042852832561236601640642044689680848892 MHI-18 (91 niveles) 0 100 McHorney CA. Annu Rev Public Health 1999; 20:309-35

35 Función Física, SF-36 McHorney CA. Annu Rev Public Health 1999; 20:309-35

36 Fuentes de efecto suelo y techo Difficult Medium Easy Item difficulty Respondent ability LowMediumHigh Effective Information Effective Information Effective Information Floor effects Ceiling effects McHorney. Annu Rev Public Health 1999; 20:309-35

37 Teoría Clásica de los Tests vs Teoría de Respuesta a los Ítems CTT No IRT xxxxxx

38 Teoría de Respuesta a los ítems (IRT) Homogéneos en fiabilidad Heterogéneos en nivel de medida Separados por distancias iguales

39 Capacidad del respondiente y dificultad del ítem Estimación de la capacidad independiente de la dificultad Equiparación (Equating) de medidas Función Diferencial de Ítems (DIF) Teoría de Respuestas a los Ítems (IRT):

40 Medidas nuevas con instrumentos ya existentes C.A.T. Comparabilidad y Eficiencia Teoría de Respuestas a los Ítems (IRT):

41 Unidimensionalidad Muestras grandes Modelos diversos (número de parámetros) Bancos de ítems (anclados) IRT: Limitaciones

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43 Ensayos clínicos multicéntricos internacionales Monitorización de la salud de las poblaciones Comparaciones internacionales de eficacia y efectividad Demanda creciente de cuestionarios (CVRS)

44 Desarrollo de instrumentos Simultáneo Paralelo Secuencial (adaptación)

45 Conceptual Semántica Técnica Escalar Herdman M et al.Quality of Life Research1997; 6:237-47. Tipos de equivalencia cultural

46 Adaptación transcultural de instrumentos Traducción directa Técnicas cualitativas – Panel de pacientes – Comité revisor – Prueba piloto Traducción inversa (retro-traducción) Evaluación de las características métricas

47 Código de Buenas Prácticas (ISOQOL) Acceso a los instrumentos Acceso a bases de datos Autoría de nuevos instrumentos Requisitos para el desarrollo de instrumentos Requisitos para el uso y la comunicación científica Guías para la selección de instrumentos

48 Algunas tareas urgentes... 1.Mejorar la métrica 2.Mejorar la base conceptual 3.Medición generalizada (RCTs y longitudinales) 4.Equiparar instrumentos 5.Bancos de ítems y nuevos ítems, CAT 6.Ámbito internacional de instrumentos 7.Código de Buenas Prácticas