1 2º Foro Regional de ResidentesDr. Alba García. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Ntra Sra del Prado de Talavera de la Reina.

2 Indicaciones de la ventilación mecánica

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4 Definición de VM Sustitución temporal de la función respiratoria normal cuando por diversos motivos patológicos esta no cumple sus objetivos fisiológicos (mejorar hipoxemia, V Alv y DO2). Objetivo: mantener al paciente, con su función respiratoria conservada al máximo, el tiempo suficiente para poder tratar la causa que ha originado el fracaso respiratorio Mantenerla durante el menor tiempo posible

5 Objetivos fisiológicosCorregir el intercambio gaseoso: Mantener la V. Alveolar. Mantener la oxigenación arterial. Garantizar el volumen pulmonar: Adecuada CRF. Insuflación pulmonar suficiente al final de la inspiración. Reducir el trabajo respiratorio: Descarga de la musculatura respiratoria.

6 Objetivos clínicos Revertir la hipoxemia. Revertir la acidosis.Aliviar el esfuerzo respiratorio. Prevenir o revertir atelectasias. Revertir la fatiga de la ms. respiratoria. Permitir la sedación y la relajación. Descender el consumo de oxígeno sistémico o miocárdico. Reducir la presión intracraneal. Estabilizar la pared torácica.

7 Perfil de pacientes Hipoxémicos por desigualdad V/Q o aumento del shunt intrapulmonar (Qs/Qt). Hipercárbicos por hipoventilación alveolar. Incapaces de proteger y mantener permeable la vía aérea por alteración del nivel de conciencia y/o mal manejo de secreciones. Síndromes caracterizados por afectación ms. o neuromuscular.

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10 Monitorización de la ventilación mecánica

11 Principios físicos: conceptosPresión: F sobre una S. Pascal o Newton/m². Kpa0.1 KPa  1cmH₂O  0.73mmHg  1mbar. Flujo: mov. compensatorio de un P. 1m³/s  10³L/s  60  10³L/min. Volumen: derivada de la longitud: m³. Resistencia: determinantes que modulan flujo cmH₂O/L/min. Trabajo: F sobre un punto para producir un desplazamiento en el espacio. En fisiología respiratoria: F  E  P  V  cmH₂O  L  0.1 J.

12 Entrada de aire Movimiento de un gas: por diferencia de presiónEl grado de insuflación pulmonar es función directa de la diferencia de presión entre los alveolos (P Alv) y la cavidad pleural (Ppl) (P Alv-Ppl = Presión transpulmonar) P Atmosf Presión Transrespiratoria: P Atmosf-P Alv. C Ap Resp Presión Transtorácica : P Atmosf- P pleural. C Torácica P Alv.

13 En respiración espontáneaInspiración  disminución P intrapleural . La diferencia de P se establece por el descenso de la Pr. Pleural.

14 En ventilación mecánicaLa diferencia de P se establece por aumento de la P en la vía aérea producido por el flujo de gas procedente del respirador

15 Ecuación de movimiento

16 Distensibilidad Capacidad del ap. respiratorio para expandirse en respuesta a P y V. C  V/Palv  Vt/Pm – PEEP. 100ml/cmH₂O. No lineal; volumen dependiente. Histéresis. Mayor distensión en deflación (CPT) comparada con insuflación (VR). Expresa dos distensibilidades en serie: pulmonar y torácica. Distensibilidades regionales diferentes.

17 Volúmenes y CapacidadesPulmonar Total (5800 ml) Capacidad vital (4600 ml) Capacidad Inspiratoria (3500 ml) Volumen de reserva inspiratoria (3000 ml) Volumen Corriente ml Capacidad Funcional Residual (2300 ml) Volumen de reserva espiratoria (1100 ml) Volumen residual (1200 ml Volumen residual (1200 ml)

18 Histéresis

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22 Resistencia de vía aéreaPérdida de presión a lo largo de un circuito por la circulación de un gas. R  Pa – Pb/Flujo i ( 4-6 cmH₂O/L/s). Relación directa con la distancia; inversa con el  de sección transversal. Flujo laminar   vía aérea. Resistencias fijas (TOT, tubuladura) y variables (elásticas y al flujo). R en serie. Varía con el volumen, inspiración y espiración: PEEP intrínseca / Cte de Tº: Csr  R Diferencias regionales.

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25 Cte de Tiempo larga Cte de Tiempo corta

26 Curvas de función respiratoriaRepresentación gráfica de variables fisiológicas con respecto al tiempo o confrontándolas entre sí. Determinación de patología respiratoria y cambios clínicos (Vt, Paw, C y R). Optimización de la estrategia ventilatoria (PEEP óptima y ventilación protectora). Efectos adversos (sobredistensión alveolar, hiperinsuflación dinámica, obstr. VA y fugas). Evaluar sincronía paciente-ventilador.

27 Curvas Presión-TiempoVentilación controlada por volumen

28 Ventilación controlada por presión

29 Utilidad de la curva P/tDiscriminar la presencia de aumento en la resistencia de la vía aérea frente a deterioro de la compliance en las formas de VCV. Detectar la aparición de fugas: imposibilidad de mantener P. meseta, P. pico o PEEP. Verificar la existencia de autoPEEP.

30 Resistencia VA Compliance

31 AutoPEEP: Hiperinsuflación dinámica sin obstruccion al flujo aéreo. Hiperinsuflación con limitación al flujo. Sin sobredistension pulmonar.

32 Curvas Flujo-Tiempo Controlada por Volumen Controlada por Presión

33 Utilidad de la curva F/tDetectar atrapamiento aéreo y posibilidad de PEEP intríseca. El flujo no llega a cero antes del nuevo ciclo respiratorio. Apreciar tiempos respiratorios incorrectos o limitaciones al flujo por aumento de resistencias. Valorar la eficacia del tratamiento sobre el atrapamiento aéreo.

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35 Aumento Resistencias VADescenso de Compliance

36 Curvas Volumen-Tiempo

37 Curvas Flujo-Volumen

38 Utilidad de curvas F/V Apreciar limitación al flujo espiratorio: la curva pasa de rectilínea a convexa con descenso brusco del flujo meso y teleespiratorio en casos graves. Detección de fugas, secreciones respiratorias, atrapamiento aéreo y espiración forzada o flujo espiratorio adicional. Valoración de la respuesta al tratamiento (brocodilatadores, PEEP, modificación del patrón de flujo).

39 Secreciones respiratoriasFuga aérea en circuito

40 Atrapamiento aéreo Limitación al flujo espiratorio

41 Mejoría tras aplicar tratamiento broncodilatador

42 Curvas Presión-VolumenEstática

43 Dinámica Controlada por volumen

44 Dinámica Controlada por presión

45 Utilidad de curvas P/V Determinar puntos de inflexión:PI inferior: señala la presión de apertura de los alveolos y el inicio del reclutamiento. PI superior: permite inferir la presencia de sobredistensión por volumen excesivo. PI inferior espiratorio: presión de cierre o desreclutamiento. Aplicación de PEEP óptima. Extraer información sobre la compliance pulmonar.

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48 Descenso Compliance Aumento Resistencias Sobredistensión

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51 Interacción paciente-ventilador: causas de desadaptación

52 Durante la inspiraciónAl inicio de la inspiración: por incorrecta fijación del “trigger.” autoPEEP. Durante la inspiración: diferencias en la duración del tiempo insp. entre el paciente y el respirador. aumento del esfuerzo respiratorio por flujo pautado insuficiente. tos al final de la insp. por gran volumen insuflado, o al principio de la insp. por flujo aéreo demasiado elevado.

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58 Durante la espiración Doble ciclado: activación de un nuevo ciclo inspiratorio cuando debía iniciarse la espiración. El Tinsp. del paciente es más largo que el del ventilador. Aumento del esfuerzo respiratorio durante la espiración por dificultad para el vaciado pulmonar (broncoespasmo, edema pulmonar).

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