1 25 Congreso Nacional de la Sección de Medicina Perinatal¿Cómo realizar la estimación del peso fetal? Individualización vs estandarización Juan Jesús Fernández Alba Prof. Asociado Ciencias de la Salud UCA Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz)
2 Factores placentariosCrecimiento fetal Crecimiento esperado Factores ambientales Factores placentarios Potencial de crecimiento fetal Desde un punto de vista teórico, cada individuo posee un potencial de crecimiento característico que ve influenciado por factores ambientales, placentarios y maternos Factores maternos Inicio gestación
3 Crecimiento observadoCrecimiento esperado Crecimiento observado Hemos de decir que la afectación del crecimiento fetal e infantil es, en la mayoría de los casos, un signo inespecífico, que pone de manifiesto la presencia de una NOXA determinada. Ante esta circunstancia adversa, el feto pone en marcha mecanismos adaptativos que conducen a un aplanamiento o enlentecimiento en su curva de crecimiento. NOXA Inicio gestación
4 NOXA Los mecanismos adaptativos funcionan Inicio gestaciónCrecimiento esperado Crecimiento observado Mientras este mecanismo adaptativo funcione, puede que sólo se manifieste el aplanamiento de la curva de crecimiento sin otra repercusión clínica. Lo cual no quiere decir que este feto no esté expuesto a un incremento del riesgo de presentar morbilidad. NOXA Inicio gestación
5 Los mecanismos adaptativos se agotanCrecimiento esperado Crecimiento observado Redistribución circulación fetal Oliguria / oligoamnios Insuficiencia cardíaca fetal Muerte fetal Si la noxa persiste se agudizarán los mecanismos adaptativos, aparecerá redistribución de la circulación fetal y poco a poco la situación puede evolucionar hacia la oliguria (oligoamnios) el fallo renal, la insuficiencia cardíaca e incluso la muerte fetal. Inicio gestación
6 Estimación peso por ecografíaSi el feto es pequeño para su edad gestacional SIGNO DE ALERTA Dado que disponemos de herramientas para estimar el peso fetal, uno de los objetivos del obstetra es identificar qué niños presentan un crecimiento anormal para, indirectamente, identificar fetos expuestos a una determinada noxa y que, por ello, representan un grupo de riesgo de presentar un mal resultado perinatal. El seguimiento e intervenciones realizadas en este grupo de fetos va encaminado a minimizar precisamente esta morbibortalidad.
7 ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL POR ECOGRAFÍAINCERTIDUMBRE El método de estimación del peso fetal por ecografía ya introduce de por sí un componente de incertidumbre a la hora de identificar las alteraciones del crecimiento fetal.
8 ¿Dónde establecer los límites de la normalidad?Pero incluso dando por bueno el peso estimado por ecografía, aún nos enfrentamos al problema de establecer límites a la normalidad, tanto por exceso como por defecto.
9 BAJO PESO AL NACER Primera mitad siglo XX < 2500 gramosDurante la primera mitad del siglo XX, el punto de corte era muy simple. Si un niño pesaba al nacer menos de 2500 gramos se consideraba bajo peso y si pesaba más de 2500 gramos se hablaba de peso adecuado.
10 Inicialmente aproximación estadística Abandono DICOTOMÍA Concepto de C.I.R. Inicialmente aproximación estadística p10 / media menos 2 desviaciones estándar Sin embargo, rápidamente nos dimos cuenta de que niños que pesaban menos de 2500 gramos podían estar sanos y niños de más de 2500 gramos podían estar enfermos. Por ello, esta dicotomía desapareció y apareció el concepto de crecimiento intrauterino retardado, inicialmente definido estadísticamente como aquel niño cuyo peso al nacer se encontraba por debajo del percentil 10 para su edad gestacional y sexo.
11 Percentiles poblacionales Basado en PESOS REALES AL NACIMIENTOMedida de posición Percentiles poblacionales Basado en PESOS REALES AL NACIMIENTO Los percentiles representan una medida de posición en una escala. Tradicionalmente se han venido utilizando percentiles poblacionales. Estas curvas se construyen a partir de pesos reales al nacimiento.
12 Inicialmente Curvas muy concretas Software Estadístico Intergrowth-21st Al principio aparecen tablas muy concretas, como las primeras publicadas por Bataglia y Lubchenco. Pero con el advenimiento de las grandes bases de datos informáticas y los potentes programas de estadística rápidamente aparecen curvas basadas en poblaciones mucho más amplias y, a día de hoy, disponemos de curvas nacionales (como la publicada por Carrascosa en España) e incluso internacionales, como la recientemente promovida por la OMS dentro del proyecto internacional INTERGROWTH 21st
13 Pero, como veremos a continuación, algo aparentemente tan simple como la construcción y posterior utilización de unas curvas de percentiles de peso al nacer resulta ser una labor mucho más compleja y llena de matices.
14 Percentiles Poblacionales LIMITACIONESRealidad población estudiada Clasificaciones erróneas Los percentiles poblacionales presentan limitaciones inherentes a su propio método de construcción. De entrada, reflejan la realidad mayoritaria de la población estudiada, por lo que la utilización de una curva realizada en una población distinta a la nuestra, puede conducirnos a realizar clasificaciones erróneas.
15 Percentiles Poblacionales LIMITACIONESSi los individuos con los que se elaboró la tabla son más grandes que aquellos en los que la aplicamos, identificaremos a muchos fetos pequeños que en realidad son normales en nuestra población. Por el contrario, si la curva que utilizamos se construyó con individuos más pequeños que los de nuestra población, infradiagnosticaremos los niños pequeños de nuestra muestra y, por ello, se nos escapará patología.
16 Extremos de la escala Curva propia: Validad para la generalidadPueden fallar en los extremos de la escala de peso y talla materno Pero incluso aún teniendo una curva propia, específicamente construida para nuestra población, sus valores de normalidad serán válidos para la generalidad de la población. Sin embargo, en los extremos de la escala de peso y talla materno, de nuevo pueden fallar.
17 Probabilidad de ser clasificado como SGA AUMENTAExtremos de la escala Probabilidad de ser clasificado como SGA AUMENTA Por ejemplo, si aplicamos una curva poblacional tradicional al feto de una gestante sana pero de 149 cm de estatura, es mucho más probable que nuestro método lo identifique como un feto pequeño para su edad gestacional. 149 CM
18 Extremos de la escala Probabilidad de ser clasificado como SGA DISMINUYE (podemos perder patología) Y viceversa, si aplicamos la tabla de percentiles poblacionales al feto de una madre de 185 cm de altura, es mucho más probable que, incluso aun siendo pequeño, sea clasificado como de peso adecuado para su edad gestacional, introduciendo de nuevo una laguna que nos puede conducir a clasificar como sanos a fetos enfermos o en vías de estarlo. 185 CM
19 Fetos pretérmino PATOLOGÍA Recién nacidos pretérminoFinalización médica embarazo Parto espontáneo Otro inconveniente de las curvas poblacionales lo encontramos cuando lo aplicamos en gestaciones pretérmino. La mayoría de los fetos que nacen antes del término presentan alguna patología que hace que, o bien finalicemos médicamente la gestación, o que el parto se inicie de forma espontánea, según algunos, como una medida defensiva ante la presencia de dicha patología.
20 Fetos pretérmino SESGOCurva basada en una población con alta tasa de patología (pesos menores) SESGO Por ello, en gestaciones pretérmino, las curvas de percentiles poblacionales presentan un sesgo inherente al hecho de que han sido construidas basándose en una población con una prevalencia muy elevada de patología. Menor probabilidad de ser clasificado como SGA
21 CURVA DE NORMALIDAD CURVA DE REFERENCIAPERCENTILES BASADOS EN UNA POBLACIÓN DE INDIVIDUOS SANOS CURVA DE REFERENCIA Por último, a la hora de decidir dónde establecer el punto de corte para considerar un feto pequeño para su edad gestacional, debemos tener en cuenta si la curva poblacional está construida exclusivamente con pesos obtenidos de recién nacidos sanos o si se han incluido en su elaboración recién nacidos patológicos. PERCENTILES BASADOS EN TODA LA POBLACIÓN DE REFERENCIA: sanos y enfermos
22 p10 CURVA DE NORMALIDAD CURVA DE REFERENCIAObviamente, el mismo percentil (por ejemplo el percentil 10) de una curva de normalidad nos dará un peso más alto que el mismo percentil 10 pero de una curva de referencia.
23 Curvas poblacionales Sólo deberían aplicarse en la población sobre la que se construyeron Deben usarse con cautela en los extremos de la escala de peso y talla maternos Pueden clasificar erróneamente a fetos pretérmino Dependen para establecer el punto de corte de si se trata de curvas de normalidad o curvas de referencia Por tanto, las curvas poblacionales presentan las siguientes limitaciones: Sólo deberían aplicarse en la población sobre la que se construyeron Deben usarse con cautela en los extremos de la escala de peso y talla maternos Pueden clasificar erróneamente a fetos por debajo del término Dependen para establecer el punto de corte de si se trata de curvas de normalidad o curvas de referencia
24 Curvas “customizadas”Variables maternas y fetales que influyen en el POTENCIAL DE CRECIMIENTO FETAL Curvas personalizadas “a medida” Frente a estas curvas poblacionales podemos usar CURVAS CUSTOMIZADAS o PERSONALIZADAS, que toman en consideración determinadas variables tanto maternas como fetales que influyen de manera determinante sobre el potencial de crecimiento de un feto en concreto.
25 Curvas “customizadas”Esta idea no es ni mucho menos novedosa. Desde que en 1992 Jason Gardosi publicara la metodología para su confección, han aparecido en la literatura numerosas curvas customizadas, pero todas siguen con muy pocas modificaciones el método propuesto por Gardosi.
26 PESO ESPERADO A LAS 40 SEMANAS DE GESTACIONPeso materno Sexo fetal Altura materna Paridad Grupo étnico En esencia, el método de customización se basa en aplicar un modelo matemático que nos permite obtener qué peso cabría esperar que tuviera un determinado feto a las 40 semanas de gestación. En dicho modelo se incluyen variables determinantes del peso fetal como pueden ser: Sexo fetal Peso materno al inicio de la gestación Altura materna Paridad Grupo étnico PESO ESPERADO A LAS 40 SEMANAS DE GESTACION
27 CURVA DE PROPORCIONALIDAD1991 PFE 40 sg Una vez obtenido el peso estimado a las 40 semanas de gestación, es posible calcular el peso estimado a cualquier edad gestacional aplicando una curva de proporcionalidad, basada en la fórmula propuesta por HADLOCK que modela el crecimiento de un feto humano normal. CURVA DE PROPORCIONALIDAD
28 Percentil concreto Peso estimado = p50 Coeficiente de variaciónZ score p50 PFE 40 sg p22 Por último, una vez extrapolado el peso estimado para ese feto concreto a la edad gestacional en la que lo estamos evaluando, podemos calcular a qué percentil corresponde el peso que le hemos estimado por ecografía. Para ello, el peso estimado matemáticamente se considera el percentil 50. Una fórmula matemática que incluye el percentil 50, el coeficiente de variación y el valor tipificado Zscore nos permite calcular a qué percentil corresponde ese feto concreto.
29 Creo que se puede ver el procedimiento de manera mucho más clara con un ejemplo
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31 LIMITACIONES Bondad de ajuste del modelo matemáticoHasta un 35 % de la variabilidad del peso al nacer Coeficiente de determinación R2 Las limitaciones del método customizado, al menos teóricamente, van a ser distintas de las del método poblacional, pero también hay limitaciones. De entrada, depende críticamente de la bondad del modelo matemático que obtiene el peso estimado a las 40 semanas de gestación Los modelos publicados consiguen explicar hasta un 35% de la variabilidad en el peso al nacer (dato que cuantificamos mediante el coeficiente de determinación del modelo o R2)
32 LIMITACIONES Curva de crecimiento usada HADLOCKTambién se ve influenciada por la curva de crecimiento que sirve de base para extrapolar el modelo a cualquier edad gestacional. Como he dicho anteriormente, habitualmente se utiliza la curva de crecimiento fetal de Hadlock que estima el peso fetal esperado en función únicamente de la edad gestacional. Otras curvas customizadas han utilizado otros modelos de crecimiento pero los resultados obtenidos han sido muy similares.
33 LIMITACIONES Fórmula para calcular el percentil concretoCoeficiente de variación Desviación Típica * 100 Media Por último, una vez obtenido el p50 para ese feto a una edad gestacional concreta, el percentil que corresponde a su peso real depende de la fórmula empleada para calcularlo, en la que es determinante el coeficiente de variación de nuestra muestra. Este valor de dispersión que calculamos dividiendo la desviación típica entre la media, depende de la muestra analizada y varía de unas poblaciones a otras y, dentro de la misma población, en función de la edad gestacional. Algunas curvas utilizan el mismo coeficiente de variación a todas las edades gestacionales. En general, a las 40 semanas de gestación, el coeficiente de variación oscila entre el 11 y el 12%). Otras curvas, utilizan el coeficiente de variación obtenido a cada edad gestacional. La dispersión en la muestra aumenta a menores edades gestacionales. Varía de unas poblaciones a otras Varía en función de la edad gestacional
34 VENTAJAS No son tan sensibles a la población en que se aplicanIncluyen peso y talla materna: son más precisas en los valores extremos de la escala Usan una CURVA DE CRECIMIENTO: Evitan el sesgo en gestaciones pretérmino En el lado opuesto, las potenciales ventajas de las curvas customizadas frente a las poblacionales se basan en que: Al tener en cuenta variables concretas maternas no deberían ser tan sensibles a la población en la que se aplican. Al incluir en el modelo la altura y el peso materno, deberían ser más precisas en los extremos de la escala. Al modelar el peso estimado y percentil según una curva de crecimiento en lugar de pesos al nacer, al menos teóricamente evitan el sesgo que las curvas poblacionales presentan en gestaciones pretérmino.
35 Recientemente, hemos publicado el siguiente trabajo en el que comparamos nuestra propia curva customizadas elaborada en el Hospital Universitario de Puerto Real, frente a nuestras propias curvas de percentiles poblacionales a la hora de predecir malnutrición fetal o neonatal.
36 Variable de salida: índice ponderalMás de r.n. > 32 s.g. S.G.A. según cada curva Variable de salida: índice ponderal En dicho trabajo utilizamos como punto de corte para ambos métodos el percentil 10 y como variable de salid el índice ponderal del recién nacido. Utilizando asimismo nuestras propias tablas de índice ponderal por sexo y edad gestacional, consideramos que existe malnutrición fetal cuando el recién nacido presenta un índice ponderal por debajo del percentil 10 Malnutrición
37 Nuestro modelo - Edad media 30 años ± 3,55- Peso materno medio 63,41 ± 12,34 - Talla materna 160,57 ± 6,21 En el modelo se incluye: Sexo fetal, e.g., peso materno, talla materna, edad materna Peso medio al nacer a las 40sg: 3408,94 g (d.t. 410,53) Coeficiente de variación: 12% En nuestra muestra tenemos - Edad media 30 años ± 3,55 - Peso materno medio 63,41 ± 12,34 - Talla materna 160,57 ± 6,21 El peso medio al nacer a las 40 semanas de gestación es de 3408,94 g con una desviación típica de 410,53 g Por tanto, el coeficiente de variación es del 12%
38 Población global Sensibilidad 55% vs 40,96%Tabla 8.- Comparación de ambos métodos en toda la población Sensibilidad 55% vs 40,96%
39 En función de la talla maternaTabla 10.- Comparación en función de la altura
40 Pretérmino vs a términoTabla 11.- Pretérmino vs a término
41 Auckland University (New Zealand) 2016 Auckland University (New Zealand) > recién nacidos de más de 33 s.g. Heterogeneidad de la población: 46 % caucásicas 20 % asiáticas 6,8% maoríes Recientemente, Anderson y colaboradores de la Universidad de Auckland en Nueva Zelanda han publicado un trabajo en el que ya comparan las curvas Intergrowth 21st frente a sus propias curvas customizadas. Los autores incluyen en el estudio una muestra de más de recién nacidos de más de 33 semanas de gestación. En este trabajo es preciso incidir en la heterogeneidad de la muestra en la que se incluye un 46 % de gestantes de origen caucásico, un 20 % de asiáticas y un 6,8 % de maoríes.
42 INCIDENCIA DE S.G.A. (
43 7,5% Método customizado INTERGROWTH 21st 0,4% R.R. 2 (1,8-2,2)En este extenso trabajo, el método customizado identificó un 7,5% extra de SGA que no habían sido identificados por INTERGROWTH. Este grupo de niños que fueron tamizados por el método customizado pero escaparon a INTERGROWTH presentaron un riesgo relativo de 2 (IC 95% 1,8-2,2) de presentar morbilidad. Sin embargo, el grupo de niños que fue clasificado como SGA exclusivamente por INTERGROWTH solo supuso un 0,4% y, además, no presentó un aumento del riesgo de morbilidad (RR 0,8; IC95% 0,4-1,8) 7,5% 0,4% R.R. 2 (1,8-2,2) R.R. 0,8 (0,4-1,8)
44 Para finalizar, en nuestro centro hemos analizado una cohorte de 600 niños nacidos vivos en 2016.Hemos calculado el percentil al que correspondería su peso según Intergrowth Curva customizada de Francesc Figueras sin ajuste por fumadora Curva customizada de Nieves González Curva customizada de Fernández Alba Es decir, según las 3 curvas customizadas de las que tenemos constancia que existen a nivel nacional.
45 Intergrowth vs customizadasProspectivo Cohorte 600 niños nacidos en 2016 Método Incidencia de SGA Intergrowth 21st 7,1% F. Figueras (sin ajuste fumadora) 8,4% N. González 10 % JJ. Fdez. Alba 10,8% En la tabla mostramos la incidencia de SGA hallada por cada método en nuestra muestra
46 Intergrowth vs customizadasVariable compuesta: - malnutrición (IP < p10) o Apgar 5’ <7 Método S E VPP VPN LHR+ LHR- Intergrowth 17,24% 92,65% 14,29% 94,03% 2,34 0,89 F. Figueras 20,59% 91,16% 13,46% 94,50% 2,33 0,87 N. González 23,53% 89,09% 12,90% 94,43% 2,16 0,86 JJ. Fdez. Alba 22,73% 89,21% 12,82% 94,30% 2,11 Para analizar la morbilidad detectada por cada método, analizamos una variable de salida compuesta (índice ponderal menor al p10 o índice de Apgar a los 5 minutos menor a 7) La tabla muestra los parámetros encontrados para cada método analizado Las 3 curvas customizadas detectaron más morbilidad que INTERGROWTH-21st
47 Conclusión CURVAS POBLACIONALESPueden clasificar como pequeños a fetos con un crecimiento normal Pueden clasificar como normales a fetos pequeños de riesgo En los extremos de las escalas de PESO y TALLA maternos En gestaciones pretérmino
48 Conclusión Las curvas customizadas seleccionan mejor los fetos pequeños para su edad gestacional que verdaderamente presentan un aumento de la morbilidad. Este hecho es especialmente patente en los extremos de la escala de peso y talla materna y en gestaciones pretérmino. Para finalizar y a modo de conclusión, en nuestra opinión, las curvas customizadas ofrecen ventajas a la hora de seleccionar fetos con un peso inferior al percentil 10 (SGA) que verdaderamente presenten un aumento del riesgo de presentar morbilidad. Este hecho además se hace especialmente patente en los extremos de la escala de peso y talla maternos y en gestaciones pretérmino.
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