1 9 Mayo 2012 Taller elaboración resúmenes de políticas: 7. Implementando las opciones Unidad de Investigación en Políticas & Sistemas de Salud (UnIPSS) Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile EVIPNet Americas Alliance for Health Policy & Systems Research
2 2 Objetivos de esta sesión Identificar las barreras para la implementación de las opciones Identificar estrategias de implementación apropiadas Buscar y evaluar la evidencia acerca de los efectos de las diferentes estrategias
3 Identificando y abordando las barreras para la implementación de opciones ¿Qué barreras existen para implementar cada opción? ¿Qué estrategias existen para abordarlas? ¿Qué se conoce acerca de los efectos de estas estrategias? ¿Cómo debiera resumirse la información sobre las barreras y los posibles efectos de las estrategias para abordarlas?
4 No siempre es sencillo implementar las opciones Puede requerir cambios en varios niveles, incluyendo – Cambios de conducta de los receptores y proveedores de cuidados de la salud – Cambios organizacionales Las estrategias para lograr estos cambios tendrán más probabilidades de éxito si abordan las barreras para su implementación Sin embargo, se sabe poco acerca de la efectividad o los distintos métodos para identificar barreras y cómo diseñar intervenciones para abordarlas
5 ¿Qué barreras existen para implementar cada opción? Una aproximación estructurada para la identificación de barreras puede ayudar a asegurar que ninguna barrera importante sea desestimada y que no se preste atención a las sin importancia Esto requiere un marco teórico para considerar sistemáticamente las potenciales barreras y la identificación y la evaluación de evidencia sobre la presencia de barreras potencialmente importantes
6 Barreras y facilitadores son frecuentemente imágenes especulares Barreras y facilitadores para el cambio son llamados, a veces, moderadores y mediadores o problemas e incentivos Para evitar redundancias, se usa “barreras” como abreviación para ambas barreras y facilitadores Sin embargo, es importante considerar los facilitadores, así como las barreras al implementar opciones de políticas
7 Lista de chequeo para considerar distintos tipos de barreras Las barreras pueden ocurrir a diferentes niveles: Receptores de los cuidados de salud (o política/programa) Proveedores de los cuidados de salud Limitaciones del sistema de salud Limitaciones sociales y políticas
8 Receptores y proveedores de los cuidados de salud Conocimientos Competencias Actitudes Acceso al cuidado Motivación para el cambio
9 Limitaciones del sistema de salud Recursos financieros inadecuadosProcesos inadecuados RRHH inadecuadosSistemas de adquisición y distribución inadecuados Entrenamiento inadecuadoGestión inadecuada Supervisión inadecuadaLiderazgo inadecuado Comunicación interna inadecuadaIncentivos inadecuados Comunicación externa inadecuadaAsignación de autoridad inadecuada Sistemas de información inadecuadosResponsabilidad inadecuada (accountability) Infraestructura inadecuadaBurocracia
10 Limitaciones sociales y políticas IdeologíaContratos inapropiados Pensamiento cortoplacistaPrácticas inapropiadas de grupos de interés relevantes (donantes) Conflictos de interésLíderes de opinión Normas inapropiadasCorrupción Prioridades en competenciaInestabilidad política
11 Métodos para identificar y clarificar la importancia de potenciales barreras Lluvia de ideas Contacto con informantes clave Búsqueda de estudios publicados o no, incluyendo: – Estudios de casos – Estrevistas – Grupos focales – Observaciones directas – Encuestas
12 Estrategias para encontrar estudios relevantes PubMed – Filtro para encontrar estudios cualitativos http://www.nlm.nih.gov/nichsr/hedges/search.html http://www.nlm.nih.gov/nichsr/hedges/search.html Google Scholar – http://scholar.google.com/schhp?hl=en&tab=ws http://scholar.google.com/schhp?hl=en&tab=ws WHO Library Information System – http://dosei.who.int/uhtbin/cgisirsi/Mon+May++4+21:00:4 6+MEST+2009/0/49 http://dosei.who.int/uhtbin/cgisirsi/Mon+May++4+21:00:4 6+MEST+2009/0/49 Contacto personal con investigadores
13 ¿Preguntas o comentarios acerca de la identificación de barreras para implementar las opciones?
14 ¿Qué estrategias existen para abordar las barreras importantes? Los métodos para adaptar las estrategias de implementación a las barreras y facilitadores importantes, descansan principalmente en lluvia de ideas – Abordaje estructurado o no estructurado – Típicamente cara a cara Los participiantes responden a las sugerencias de otros sin criticar las ideas Se prohibe explícitamente evaluar las ideas hasta completar el proceso de generación –Puede ser llevado a cabo intercambiando ideas por internet
15 Ventajas de la lluvia de ideas Congregar a un grupo de personas con diferente experticia y diferentes perspectivas para generar la mayor cantidad posible de soluciones que incrementen la probabilidad de encontrar una buena entre ellas En consecuencia, discutir los méritos de las soluciones generadas puede focalizar la atención a aquellas más prometedoras
16 Teorías que pueden usarse para informar la selección de intervenciones Sigue basándose principalmente en la lógica y los juicios Hay una escasez de evidencia que apoye el uso de intervenciones específicas para barreras específicas El uso de ciertas teorías ayuda primariamente en proveer un marco teórico y una aproximación a la identificación de intervenciones Los abordajes basados en teorías también pueden ser utilizadas como un abordaje estructurado en la lluvia de ideas
17 Posibles intervenciones para abordar barreras en el nivel de los receptores de los cuidados en salud BarrerasEjemplos de estrategias de implementación ConocimientoDiseminar información que es confiable y accesible, por ej. Usando medios masivos de comunicación o voluntarios de salud CompetenciasProveer entrenamiento y apoyo ActitudesDiseminar información acerca de la magnitud del problema, incluyendo comparaciones relevantes Acceso a los cuidados Reducir barreras financieras o físicas Motivación para el cambio Diseminar información diseñada para motivar a las personas a, por ej., buscar ayuda; usando incentivos financieros o materiales
18 BarrerasEjemplos de estrategias de implementación ConocimientosDiseminación de material educativo CompetenciasEncuentros educativos o visitas «externas» ActitudesDiseminar información acerca de la magnitud del problema, incluyendo comparaciones relevantes; usar líderes de opinión Acceso a insumosMejorar la distribución de los insumos necesarios Motivación para el cambio Diseminar información diseñada para motivar a los proveedores a cambiar su práctica; incentivos financieros u otros; reducir el ”costo” del cambio de práctica Posibles intervenciones para abordar barreras en el nivel de los proveedores en salud
19 Posibles intervenciones para abordar limitaciones del sistema de salud Barreras Ejemplos de estrategias de implementación Recursos financieros inadecuados Estrategias para generar los recursos necesarios o reducir los costos de implementar la opción RRHH inadecuadosTransferencia de roles; entrenamiento y apoyo; ajuste de incentivos para reclutar y retener proveedores donde sean necesarios Entrenamiento inadecuado Cambiar los programas de entrenamiento o desarrollar programas nuevos Supervisión inadecuada Entrenar a personas que puedan proveeer entrenamiento y apoyo; asegurar incentivos apropiados para supervisores; acuerdos y mecanismos formales de monitoreo Comunicación interna inadecuada Formularios estructurados de derivación, involucrar a especialistas en actividades educativas en atención primaria
20 Posibles intervenciones para abordar limitaciones políticas o sociales Barreras Ejemplos de estrategias de implementación IdeologíaAbordajes sistemáticos y transparentes para usar evidencia para informar decisiones; procesos de toma de decisiones más transparentes Pensamiento a corto plazo Abordajes más sistemáticos y transparentes para hacer juicios sobre los pros y contras de las opciones; procesos de toma de decisiones más transparentes Conflictos de interés Exposición de los conflictos de interés; declaración y manejo de los conflictos de interés en el proceso de desarrollo de las políticas Normas inapropiadas Involucramiento de líderes de opinión; procesos de consenso, establecimiento de estándares profesionales Prioridades en competencia Procesos de priorización más sistemáticos y transparentes; provisión de evidencia de la magnitud del problema y comparaciones relevantes
21 ¿Preguntas o comentarios acerca de la identificación de estrategias para abordar barreras importantes?
22 ¿Qué se sabe acerca de los efectos de las estrategias de implementación? Encontrar y evaluar evidencia de los efectos de estrategias de implementación es semejante a encontrar y evaluar evidencia del impacto de las opciones Conlleva encontrar, seleccionar y evaluar la confiabilidad de revisiones sistemáticas y, Basado en esa evidencia hacer juicios sobre los efectos de las estrategias de implementación y cuanta confianza puede ser puesta en esas estimaciones
23 El punto de partida ideal para descubrir que se sabe sobre las estrategias de implementación es una revisión sistemática Existen varias RS de estrategias para cambiar la conducta de receptores y proveedores de los cuidados en salud Existen menos revisiones de estrategias que aborden las limitaciones de los sistemas de salud, políticas o sociales Fuentes para encontrar RS incluyen: – Health Systems Evidence www.healthsystemsevidence.org – CADTH Rx for Change www.cadth.ca/index.php/en/compus/optimal-ther- resources/interventions – The Cochrane Library www.thecochranelibrary.com – PubMed www.pubmed.gov
24 Health Systems Evidence Puede ser usada para encontrar síntesis de evidencia sobre mecanismos de gobernanza, financieros y de provisión dentro de los sistemas de salud y sobre estrategias de implementación Contiene detalles sobre resúmenes de políticas, revisiones de RS y protocolos de RS relevantes para los sistemas de salud Enlaza a resúmenes amigables, resúmenes científicos y reportes a texto completo si están disponibles gratuitamente Actualizado mensualmente Incluye cerca de 200 RS de estrategias de implementación orientadas a consumidores (68), proveedores (141) y organizaciones
25 Rx for Change Resúmenes de hallazgos clave de RS que evalúan el efecto de estrategias orientadas a profesionales, la organización de salud y os consumidores Focalizada en prescripciones, pero no se restringe solo a estrategias de implementación orientada específicamente a prescripciones Organizada en categorías de interevenciones fáciles de navegar – Para cada intervención, existe un resumen general de sus efectos Para cada resumen de intervenciones, están disponibles los resúmenes de las revisiones individuales – Cada revisión es evaluada y resumida para destacar las características clave y la evidencia relevante Para cada resumen de revisión, existen enlaces a los estudios individuales Última actualización en octubre 2009 www.cadth.ca/index.php/en/compus/optimal-ther-resources/interventions
26 The Cochrane Library La mayoría de las revisiones de estrategias de implementación son preparadas por el grupo EPOC (Effective Practice and Organisation of Care) Pueden ser buscados presionando “por tópico” y bajando hasta EPOC Resúmenes estructurados de RS no Cochrane sobre efectos, incluyendo revisiones de estrategias de implementación pude ser encontradas en DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects) http//www.crd.york.ac.uk/crdweb/
27 Resúmenes Support www.support-collaboration.org Resúmenes de RS que examinan el efecto de intervenciones en salud materno-infantil y sistemas de salud, incluyendo estrategias de implementación Preparados según un abordaje similar al descrito en la guía SURE para describir opciones Incluye la preparación de resúmenes de resultados usando el abordaje GRADE y la evaluación de la relevancia para países de bajos y medianos ngresos Última actualización en diciembre 2009
28 PubMed www.pubmed.gov Contiene información bibliográfica, términos de indexación y resúmenes para más de 19 millones de artículos, actualizados diariamente Solo una pequeña proporción corresponde a RS de estrategias de implementación Puede limitarse la búsqueda a revisiones sistemáticas También pueden buscarse “artículos relacionados” a los ya identificados
29 Google scholar http://scholar.google.com/schhp?hl=en&tab=ws Puede ser usado para búsqueda de citas Puede ser útil para identificar revisiones publicadas y revisiones en literatura gris usando opciones avanzadas o términos precisos (por ej. Poniendo términos como “revisión sistemática” entre comillas para que sea buscada la frase exacta)
30 Contactos personales y otras bases de datos Contactos personales con personas que tengan experiencia en sistemas de salud y/o RS puede ser útil, particularmente para encontrar RS no publicadas, más recientes o difíciles de encontrar por otras razones Otras bases de datos, como ISI Web of Science (para búsqueda de citas) y EMBASE pueden requerir una suscripción y la ayuda de un bibliotecario capacitado Una lista de bases de datos relevantes para países de bajos y medianos ingresos puede encontrarse en la página del satélite noruego del grupo EPOC (Norwegian Cochrane Effective Practice and Organisation of Care) – http://www.epocoslo.cochrane.org/en/newPage2.html
31 Accediendo a copias de textos completos HINARI www.who.int/hinari/en The Cochrane Library Revistas de acceso abierto – Revistas BioMed Central (BMC) www.biomedcentral.com/browse/journals – Revistas de la Public Library of Sciences, incluyendo PloS Medicine www.plos.org – SciELO (Scientific Electronic Library Online), incluyendo el boletín de la OMS y varias revistas de América Latina www.scielo.org Directorios de revistas de acceso abierto o gratuitas – Directorio de revistas de acceso abierto (Open Access Journals) www.doaj.org – Revistas médicas gratuitas www.freemedicaljournals.com – Open J-Gate www.openj-gate.com Repositorios de artículos a texto completo – PubMed Central www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc – Bioline International (incluye revistas de Bangladesh, Brasil, Chile, China, Colombia, Egipto, Ghana, India, Iran, Kenya, Malasia, Nigeria, Turquía, Tanzania, Uganda, Venezuela) www.bioline.org.br/journals
32 Es prudente buscar revisiones con enfoque amplio Las revisiones de estrategias de implementación comúnmente abordan preguntas ampliamente superpuestas desde diferentes perspectivas – Por ejemplo, revisiones de estrategias para mejorar la práctica profesional pueden abordar los efectos de: Un tipo de intervención a través de diferentes conductas clínicas (reuniones educativas) Diferentes tipos de intervención que aborde un problema o condición únicos (diabetes) Un tipo de conducta o práctica a través de diferentes condiciones (prescripción de medicamentos) Las revisiones con un enfoque muy estrecho pueden ser confundentes
33 Una vez encontrada una RS relevante, es necesario decidir cuanto confiar en la revisión La lista de chequeo SURE para evaluar la confiabilidad en las revisiones acerca de los efectos de las opciones también puede ser usada para guiar los juicios sobre la confiabilidad en las revisiones de estrategias de implementación
34 Si no se encuentra una RS sin limitaciones importantes, puede ser necesario buscar estudios individuales Para suplementar la información en una revisión sistemática o para reemplazarla Hecho esto, debe prestarse atención a los mismos procesos utilizados en una RS – En lo posible, utilizar métodos transparentes y explícitos para encontrar, seleccionar y analizar críticamente los estudios; y sintetizar los resultados de aquellos relevantes Idealmente los métodos utilizados para hacer esto deben se descritos en un apéndice del resumen de políticas
35 ¿Preguntas o comentarios sobre encontrar y evaluar la evidencia sobre estrategias de implementación?
36 ¿Como debe ser resumida la información sobre las barreras y los posibles efectos de las estrategias para abordarlas? La sección de un resumen de políticas describiendo consideraciones de implementación debiera incluir descripciones de Barreras importantes para la implementación de cada opción, incluyendo – La evidencia y los juicios usados para caracterizar esas barreras Estrategias para abordar las barreras, incluyendo: – Un resumen conciso de las ventajas y desventajas (incluyendo los costos) de la estrategia de implementación – La calidad de la evidencia – Cualquier limitación importante de la RS o de los procesos usados para resumir la evidencia de los posibles efectos de la estrategia de implementación Brechas importantes en la evidencia
37 ¿Preguntas o comentarios sobre como resumir y presentar información sobre barreras y estrategias de implementación en resúmenes de políticas?
38 Conclusiones La evidencia sobre los efectos de las estrategias de implementación es muchas veces limitada Sin embargo la revisión superficial de la evidencia conlleva riesgos – Descripciones no confiables de las estrategias de implementación – Pérdida de credibilidad – Introducción de evaluaciones sesgadas – Sub o sobreestimar el grado de confianza Procesos más sistemáticos y transparentes conllevan más tiempo que los superficiales La inversión adicional es probablemente justificada – Para el resumen de políticas específico y – Para mejorar en el tiempo la extensión en que las decisiones sobre como implementar opciones de políticas son informadas por la mejor evidencia disponible
39 ¿Preguntas o comentarios?
40 Trabajo grupal Elabore un listado de las barreras para la implementación de las opciones que están considerando en el resumen de políticas Identifique estrategias para abordar dichas barreras