1 A continuación un caso de la vida real…Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda

2 Subíga de peso hace 8 años de talla 32 hoy soy 38 o 40Me duele, la cabeza, la nuca, los ojos se me inchan Me duelen, las articulaciones se me duermen las manos se me inchan los nudillos, de manos pies rodillas. El estomago me duele mucho y cuando tengo tos se me inflama siento desgares internos en la piel por dentro

3 Siento mucha precion en el cueyo mas cuando me enojo o me espanto duele mucho y en los codos es igual Los oidos me sumban y tanta es la preciòn que si me hablan siento el resumbar de las ultimas palabras como si tubieran eco, eso ya es en las tardes o noches Casi no duermo y no como, los dolores son diarios y mas por la tarde noche, me he achaparrado como 15 cm

4 En el día meda sueño y nadamas me acuesto y me duermo y al despertar me duele mucho las cienes y mi cabeza no descanza se me desguanzan las piernas y la cadera de repente y mi pierna isquierda empieza a temblar y no la puedo controlar no me responde Me enojo y de repente estoy bien, no me gusta esperar, yoro mucho de repente. Tengo dolor en la voca del estomago

5 Llevo casi dos años tomando saridón por el dolor de cabeza que me da, es lo unico que me calma los dolores por un rato, me hicieron un electro ensefalograma y no salio nada, mas que dijeron que empesaba con trastorno vipolar. Tomo Noas para la gastritis me duelen mis ojos al leer, me canso muy rapido. Casi no tomo agua y cuando me da, se que no es muy seguido, tomo en demacia.

6 Cuando camino sin descansar supongamos un kilometro siento que mi cuerpo entra en tal preción que pareciera que boy a esplotar Fumo mucho, la comida si no tiene sabor. Bueno yo haci lo siento, le pongo sal y con el limón siento en mi garganta como si hubiera comido pasta de dientes, es muy desagradable y doloroso Se me cae mucho mi cabello y es como si salieran bolas en mi cuerpo cabelludo. Cuando lavo mucho siento que los huesos de mis manos entre el codo y la muñeca se me truenan

7 Me mandaron hacerme el estudio del Perfil Reumatoide, todavía no me lo hago.

8 TSH 153

9 Hipotiroidismo

10 Definición Es un síndrome clínico resultado de la pobre actividad de hormonas tiroideas a nivel sistémico En 1873 Gull: Estado que asemeja el cretinismo endémico familiar pero que aparece en la vida adulta Ord: Inventa el término de mixedema para definir el edema sin fóvea Gull WW. On a cretinoid state supervening in adult life in women. Trans Clin Soc London 1874; 7: 180 Ord WM: On myxedema, a term proposed to be applied to an essential condition in the "cretinoid" affection occasionally observed in middle-aged women. Medico-Chir Trans 1878; 61: 57

11 Fisiología Tiroidea Pendrina Pool de Yodo IDR 150ug/día (adulto)90-120ug/día (niño) 200ug/día (mujer embarazada) Fisiología Tiroidea Simportador Na+/I- I- Pendrina T4 T3

12 Terciario Secundario Central Primario

13 ¿Cómo entender las hormonas tiroideas?T T3 TBG % % Albúmina % % TTR % <1% Libre % % T3 T4 T3 T4 T4 T4 T4 T4 T4 T3 Cambios en TBG Elevan Estrógenos Envejecimiento Disminuyen Andrógenos T4 T3 T4 T4

14 T3 T4 T4 T4 T4 T3

15 Pruebas de laboratorio Evaluación del eje tiroideoTRH Producida en hipotálamo TSH Producida en hipófisis anterior T3T T3 unida y no unida a proteínas T4T T4 unida y no unida a proteínas FT3 T3 libre (la más activa) T3r T3 inactivada (paciente enfermo) FT4 T4 libre (activa) rT3 D2

16 Tamizaje para trastornos tiroideosSi solo podemos tener 1 prueba Si podemos tener 2 pruebas De preferencia panel completo Anticuerpos TSH TSH FT4 libre TSH FT4 T3T T4T rT3 TPO TG TSI

17 Hipotiroidismo primarioVg. Hashimoto TSH FT4 libre rT3 TSH  FT4  T3T T4T rT3 NL  D2 TPO TG TSI

18 Exploración Bocio asimétrico: Hashimoto Multinodular tóxicoCA de tiroides Ultrasonido Bocio multinodular Lesión solitaria Aumento Heterogéneo (Hashimoto) Biopsia con aguja fina Nódulos en estudio

19 ¿Cuál es la función de las hormonas tiroideas en el organismo?R E G U L A R L O T O D O

20 Manifestaciones clínicas de la falta de hormonas tiroideas

21 Tiroides Bocio rT3 D2

22 Piel y faneras Piel seca  de sudoración Adelgazamiento de epidermisHiperqueratosis del estrato córneo  glucosaminoglucanos en dermis (Mixedema = edema sin godete) Cara “hinchada” Edema de párpados Palidez y tinte amarillento (carotenos) Menor crecimiento de uñas, cabello seco, quebradizo y de caída fácil Pérdida del tercio distal de las cejas

23 Cardiovascular Menor contractilidad miocárdica  FC (Bradicardia) Volumen sistólico  Resistencias periféricas Hipertensión diastólica Derrame pericárdico con consecuencia hemodinámica 30%

24 Respiratorio Deterioro de la función muscular Derrame pleuralMúsculos respiratorios Menor esfuerzo respiratorio Derrame pleural Apnea del sueño

25 Musculoesquelético Menor contractilidad muscularSíndromes de atrapamiento Túnel del carpo rigidez, calambres y dolor Rigidez Calambres Dolor muscular Lentitud de reflejos tendinosos Pseudomiotonía

26 Sistema reproductor Libido disminuida Alteraciones menstrualesOligomenorrea, amenorrea, menorragia Menor fertilidad  incidencia de abortos

27 Gastrointestinal Estreñimiento Menor apetito Aumento de pesoRetención hídrica

28 ¿Por qué se llega el paciente con el internista/endocrinólogo?Bocio Pruebas de escrutinio alteradas Diagnóstico diferencial Cuadro clínico clásico Referido por el familiar Cuadro clínico inespecífico “Paciente quejumbroso” Reumatólogo Endocrinólogo

29 Manifestaciones clínicasEn el adulto los síntomas graduales (Subclínico)  Cuadro clínico florido (Clínico) El paciente se da cuenta hasta que se recupera el eutiroidismo

30 Grados de hipotiroidismoEUTIROIDISMO Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas ✔ Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

31 Grados de hipotiroidismoGrado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

32 Grados de hipotiroidismoGrado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

33 Grados de hipotiroidismoGrado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Grado 2: Leve TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  TSH >10 Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

34 Grados de hipotiroidismoGrado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Grado 2: Leve TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  TSH >10 Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

35 Grados de hipotiroidismoGrado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Grado 2: Leve TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Suplementación con Hormona Tiroidea ó I- Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

36 Grados de hipotiroidismoGrado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Grado 2: Leve TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Suplementación con Hormona Tiroidea ó I- Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

37 ¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero?

38 ¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero?1.- Deficiencia de yodo 2.- En países con suficiencia de yodo Enfermedad tiroidea autoinmune 3.- Iatrogenias Tras la administración de I131 Quirúrgica

39 Causas de hipotiroidismoPrimario Autoinmune: Hashimoto Iatrogénica: Qx total o subtotal, tratamiento con 131I, irradiación externa del cuello para tratamiento de linfoma o cáncer Fármacos con exceso de yodo (contraste, amiodarona) Congénito Deficiencia de yodo Enfermedad infiltrativa amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, Tiroiditis de Riedel Transitorio Tiroiditis puerperal Tiroiditis subaguda Interrupción de tratamiento con levotiroxina

40 Causas de hipotiroidismoSecundario Hipopituitarismo Tumores Cirugía o irradiación hipofisiaria, infiltración, Sheehan Déficit o inactividad aislada de TSH Tratamiento con bexaroteno (Linfoma cc.T) Enfermedades hipotalámicas como tumores, traumatismo, infiltrativos o idiopáticos

41 Hipotiroidismo congénito1 de cada recién nacidos Disgenesia de la glándula tiroides Errores congénitos en la síntesis de HT Anticuerpos contra el receptor de TSH Transitoria Anticuerpos vs. TSH-R en la madre Uso de medicamentos antitiroideos por la madre Deficiencia de Yodo

42 Fisiología Tiroidea Pendrina Pool de Yodo IDR 150ug/día (adulto)90-120ug/día (niño) 200ug/día (mujer embarazada) Fisiología Tiroidea Cretinismo en RN Hipotiroidismo por deficiencia de yodo Simportador Na+/I- I- Pendrina Hipotiroidismo Congénito T4 T3

43 Detección temprana Tamiz neonatalDetección sistemática neonatal TSH O T4, hay que suplementar de 10-15mcg/Kg./día

44 Deficiencia de Yodo

45 La asociación deficiencia de yodo y retrazo mentalBocio = Retrazo mental Reportes desde 3000 AC Cretinismo: “An imbecile who is deaf, dumb with a goitre hanging down to the waist’ Enciclopedia de Diderot (1754) Epidemiologicamente el Rey de Sardinia (Región alpina de Europa) hizo una encuesta epidemiológica que identificaba a estos individuos en áreas remotas 1960’s America latina, África (Zaire, Congo), China, Papua Nueva Guinea, Francia, Italia entre muchos otros tenían comunidades con gran deficiencia de Yodo

46 Cretinismo Ictericia prolongada Problemas de alimentación HipotoníaAumento del tamaño de lengua Retraso en la maduración ósea Hernia umbilical DAÑO NEUROLÓGICO PERMANENTE

47 Se estableció que para 1990 se quería erradicar la deficiencia de yodoReporte histórico Sensgi en 1973 describe “Cuando por primera vez llegué a la aldea, era tan callado, no había actividades que pudiera observar un visitante, todos se veían letárgicos y daban la impresión de ser flojos. No había niños que jugaran frente a sus casas, nadie terminaba 6 años de educación básica y el ausentismo era tremendamente alto. Esto se debía al hipotiroidismo que afectaba sus cerebros” 1973: Aplicación de aceite iodado IM “Los niños revivieron, jugaban, había actividades en grupo. Incremento la asistencia escolar y algunos hasta acudieron a la universidad. Mejoró la economía, la exportación. Los cretinos mejoraron físicamente pero no mentalmente” Se estableció que para 1990 se quería erradicar la deficiencia de yodo Global Elimination of Brain Damage Due to Iodine Deficiency

48 Surge un programa de inyección masiva de aceite yodado en 1971Lancet 1972 Surge un programa de inyección masiva de aceite yodado en 1971 Posteriormente surgen estudios económicos en donde la suplementación de la sal y del pan con yodo era la forma de eliminar la deficiencia

49 Familia con cretinismo

50 1990: 71 países aprobaron la resolución de estudiar Europa de para investigar la deficiencia de yodo mediante el proyecto “ThyroMobil Campaign”

51 Proyecto Thyromobil en AmericaMéxico, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela Van equipada con ultrasonido, computadora, báscula, estadio-metro, congelador y equipo para tomar muestras de orina y congelar para procesamiento.

52

53 Es la causa prevenible más común de retrazo mentalDeficiencia de Yodo Es la causa prevenible más común de retrazo mental

54 Alimentos o substancias con YodoIDR 150ug/día (adulto) 90-120ug/día (niño) 200ug/día (mujer embarazada) Alimentos o substancias con Yodo Yodo en dieta Ingesta diaria (ug) Lácteos 52 Granos 78 Carne 31 Vegetales 20 Postres 20 Huevo 10 Sal yodada Otras fuentes Tableta vitamínica/mineral 150 Tableta de amiodarona 75,000 ml de Yodopovidona 10,000 Cápsula de Ipodato 308,000

55 Hipotiroidismo AutoinmuneHashimoto

56 Tiroiditis de HashimotoInfiltración linfocitaria Formación de centros germinales Atrofia de folículos tiroideos Ausencia de coloide Fibrosis leve a moderada Tiroiditis atrófica

57 Tiroiditis de HashimotoHashitoxicosis Tiroiditis autoinmune Eutiroidismo Hipotiroidismo TSI-R y TSH-R Anti-TPO y TG Rangos normales de Hormonas Tiroideas Niveles de hormonas tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

58 Tiroiditis de HashimotoHashitoxicosis Tiroiditis autoinmune Eutiroidismo Hipotiroidismo TSI-R y TSH-R Anti-TPO y TG Rangos normales de Hormonas Tiroideas Niveles de hormonas tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

59 Epidemiología 4 de cada 1000 mujeres 1 por cada 1000 hombres Títulos de anticuerpos anti-TG  Títulos de anticuerpos anti-PO 4% de riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo clínico Estos anticuerpos cruzan la barrera placentaria pero no destruyen la glándula fetal

60 Factores de riesgo Genéticos (Historia familiar) Ingesta alta de YodoHLA-DR3, 4 y 5 Ingesta alta de Yodo Países industrializados

61 Otras enfermedades asociadas al hipotiroidismo autoinmuneMayor frecuencia Menor frecuencia Vitiligo Anemia perniciosa Enfermedad de Addison Alopecia areata DM1 Enfermedad celiaca Dermatitis herpetiforme Hepatitis crónica activa Artritis reumatoide LES Síndrome de Sjögren Oftalmopatía asociada a enfermedad tiroidea (similar al graves, puede aparecer en 5% de los hipotiroidismo autoinmunitarios)

62 Hipotiroidismo iatrogénicoTratamientos con yodo radioactivo Desde 1 a 4 meses post administración hay HT Iniciar tratamiento antes de iniciar los síntomas Puede que el paciente se recupere No se puede vigilar con TSH, mejor medir T4 libre

63 Hipotiroidismo iatrogénicoTiroidectomía Si es parcial puede recuperarse en unos meses en medida que la TSH aumenta Si es total puede que requiera tratamiento

64 Hipotiroidismo iatrogénicoExceso de yodo 13% de los pacientes tratados con amiodarona Uso de litio

65 Hipotiroidismo CentralDetectando niveles bajos de T4 libre TSH baja, anormalmente normal o alta TX mantener T4 libre en niveles mitad alta, no podemos monitorizar con TSH

66 Eutiroideo enfermo Enfermo no tiroideoHipotiroidismo del paciente crítico Primera fase T3 T3r FT4 NL T4TNL TSH NL Segunda fase T3 T3r FT4 T4T TSH NL Tercera fase T3 T3r FT4 T4T TSH  El síndrome de eutiroideo enfermo NO SE DEBE SUPLEMENTAR CON HORMONAS TIROIDEAS

67 ¿Cómo diferenciar entre eutiroideo enfermo y el hipotiroideo real?Tercera fase T3 T3r FT4 T4T TSH  Hipotiroideo T3 T3r  o NL o  FT4 T4T TSH  EL VERDADERO HIPOTIROIDISMO DEBE SUSTITUIRSE Hipotiroidismo por medicamentos EL HIPOTIROIDISMO POR MEDICAMENTOS DEBE SUSTITUIRSE

68 Ejercicio Interpretación Hormonas Tiroideas

69 Hipotiroidismo primarioVg. Hashimoto TSH FT4 libre TSH  FT4  T3T T4T rT3 NL TPO TG TSI

70 Hipotiroidismo SecundarioVg Tumor hipofisiario NO TSH Tumor Hipotalámico TSH NL o  FT4 libre TSH NL o  FT4  T3T T4T rT3 TPO NL TG NL TSI NL

71 Deficiencia de Yodo Vg Deficiencia de Yodo Uso de tiocianatos TSH FT4 libre TSH  FT4  T3T T4T rT3 TPO NL TG NL TSI NL

72 Embarazo NL Vg TBG alta TSH NL FT4 libre NL T3T T4T rT3 NL TSHFT4 NL T3T T4T rT3 NL TPO NL TG NL TSI NL

73 Eutiroideo enfermo (Inicio)Vg Desyodasa rT3 aumentada TSH NL FT4 libre NL TSH FT4 NL T3T T4T NL rT3  TPO NL TG NL TSI NL

74 Eutiroideo enfermo (Gravemente enfermo)Vg . Sepsis grave TSH NL FT4 libre  TSH NL FT4  T3T T4T  rT3  TPO NL TG NL TSI NL

75 Eutiroideo enfermo (Moribundo)Vg Falla orgánica múltiple TSH  FT4 libre  TSH  FT4  T3T T4T  rT3  TPO NL TG NL TSI NL

76 Hipotiroideo Gravemente enfermoVg Hipotiroideo politraumatizado TSH  FT4 libre  TSH  FT4  T3T T4T  rT3  TPO NL TG NL TSI NL

77 Hipotiroidismo subclínicoVg Inicios de Hashimoto TSH  FT4 NL TSH  FT4 NL T3T NL T4T NL rT3 NL TPO  TG  TSI NL

78 ¿Cómo Interpretar las Pruebas?TSH T4T T3T T4L T3L Paciente Sano NL NL NL NL NL Hipotiroidismo clínico      Hipotiroidismo Subclínico  NL NL NL NL Hipotiroidismo central      TBG alta NL  NL o  NL NL Tratamiento con T4  NL NL NL NL TX con Novotiral  NL NL NL 

79 Hipotiroidismo clínicoSubstitución con levotiroxina Dosis de mcg/Kg./día Mantener TSH entre <60 años Iniciar con mcg/día >60 años Iniciar con mcg/día y aumentar cada 2sem a 1 mes Se requieren 6 semanas de tratamiento para ver el cambio en TSH Los síntomas pueden permanecer hasta 3 meses iniciado el tratamiento Hipotiroidismo Subclínico Controversia: ¿Por qué no tratar el hipotiroidismo subclínico? Dosis menores Levotiroxina o Combinación con T3 Hormonas libres elevadas representan riesgo de FA y  densidad ósea Controversia Pacientes con altos requerimientos Pobre apego >200mcg/día Excluir causas de aumento de requerimientos de levotiroxina como malabsorción, tratamiento con estrógenos, fármacos que interfieren con absorción o depuración de T4 como colestiramina, sulfato ferroso, complementos con calcio, lovastatina, hidróxido de aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina y fenihidantoína

80 Tratamiento en casos especialesEmbarazo Requiere mama eutiroidea antes del embarazo para evitar alteraciones del desarrollo nervioso Vigilar cada trimestre, en ocasiones requiere incremento del 50% o mas durante la gestación Viejitos Pueden requerir menos dosis que los adultos hasta 20%, iniciarles de 12.5 a 25mcg/día e ir incrementando cada 2 a 3 meses

81 Hipotiroidismo subclínicoSI se inicia tratamiento iniciar con 25-50mcg/día Hay riesgo de que evolucionen a hipotiroidismo manifiesto Si no se inicia tratamiento, valorar la función tiroidea cada año

82 Coma mixedematoso

83 Coma mixedematoso La forma mas severa de hipotiroidismoMortalidad de 60-70%, con reconocimiento temprano 15-20% Cuadro típico de paciente hipotiroideo con pobre sustitución

84 Patogenia del coma mixedematosoRespiratorio Pobre respuesta a hipoxia Hipercapnia con hipoventilación Apnea del sueño Macroglosia/Edema submucoso Debilidad de músculos respiratorios por miopatía tiroidea Derrame pleura y pericárdico Cardiovascular Bradicardia Cardiomegalia Disminución de la contractilidad Hipertensión diastólica Renal Hiponatremia Disminución del filtrado glomerular Secreción inapropiada de ADH Disminución de la osmolaridad Excreción de sodio continua sin oposición

85 Características clínicasPiel seca y con escamas Cabello seco Caída de cabello Edema periorbital, manos y pies, Macroglosia Retraso en los reflejos Un evento precipitante en un hipotiroidismo de larga evolución no tratado (o inadecuadamente tratado)

86 Cuadro clínico mixedematosoBradicardia Hipotensión o shock Hipotermia Atonía gástrica o motilidad disminuida (íleo o megacolon) Neuropsiquiátrico (Letargo, psicosis, retardo mental) Crisis convulsivas *Infecciones enmascaradas

87 Factores precipitantesInfección o sepsis Exposición al frío Drogas Anestésicos Sedantes Narcóticos Amiodarona Enfermedad respiratoria Enfermedad vascular cerebral Falla cardiaca congestiva Omisión o no apego a tratamiento sustitutivo Trauma agudo

88 Hallazgos de laboratorioPaciente con historia de hipotiroidismo (confirmatorio) Interrupción inicia TX TSH alta T4T baja fT4 baja T3T baja fT3 baja TSH baja o anormalmente normal Hipotiroidismo central Síndrome de eutiroideo enfermo Hiponatremia Hipercolesterolemia Hipoglicemia CPK elevada Anemia macrocítica por malabsorción Leucopenia

89 Restitución hormonal

90 Otras medidas terapéuticasHidrocortisona 100mg IV cada 6-8hrs Hasta que el eje de cortisol sea valorable Apoyo mecánico ventilatorio

91 Otras medidas Hipotermia Hiponatremia HipotensiónCalentar de manera gradual (evitar súbita vasodilatación) Hiponatremia Mejora con sustitución hormonal Restringir líquidos a menos de 1000cc/día Si Na <110mEq/L dar sol. Hipertónica (NaCL 3% IV) con monitoreo Hipotensión Líquidos IV Hidrocortisona de manera temprana Vasopresores