1 A nálisis y tendencias de los sistemas de salud Esteban de Manuel Keenoy Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud

2 INTRODUCCIÓN Los sistemas de salud tienen problemas para responder a las enfermedades crónicas, el envejecimiento de la población, los avances tecnológicos y las crecientes expectativas Necesitan mejorar su eficiencia, efectividad y equidad La complejidad y las diferencias entre los sistemas de salud hacen difícil su valoración y las de los cambios que se están introduciendo. El juicio sobre la adecuación de sus recursos y su organización debería basarse en la evaluación de resultados y varía dependiendo de los indicadores elegidos Es necesario identificar patrones y relaciones que permitan establecer hipótesis

3 Análisis y tendencias de los sistemas de salud Problemas y retos Los sistemas de salud Estrategias de reforma Tendencias Escenarios de futuro

4 ANÁLISIS POLÍTICAS DE SALUD MEDIO AMBIENTE SOCIAL PSICOLÓGICO FÍSICO ESTILO DE VIDA ACTIVIDADES OCIO PATRONES DE CONSUMO RIESGOS LABORALES SISTEMA DE CUIDADOS SANITARIOS REHABILITADOR CURATIVO PREVENTIVO BIOLOGÍA HUMANA SISTEMAS INTERNOS COMPLEJOS DESARROLLO ENVEJECIMIENTO HERENCIA GENÉTICA (Lalonde 1974)

5 Gestión ProvisiónRegulación Gobierno Aseguradoras Proveedores Población Equidad Garantía renta Eficiencia macroeconómica Eficiencia microeconómica Satisfacción población Resultados en salud Financiación

6 Comparación y análisis Alemania Canadá España Estados Unidos Francia Países Bajos Reino Unido Suecia

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11 PROBLEMAS Y RETOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

12  Los problemas de salud

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22 PRINCIPALES CAUSAS DE ”AÑOS JUSTADOS POR DISCAPACIDAD” (DALY) WHO 2001

23 PRINCIPALES CAUSAS DE ”AÑOS JUSTADOS POR DISCAPACIDAD” (DALY) WHO 2001

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28 PROBLEMAS Y RETOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD  Los costes crecientes  Los problemas de salud

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34 PROBLEMAS Y RETOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD  Las desigualdades  Los costes crecientes  Los problemas de salud

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36 Percepción de salud. Porcentaje con salud regular o mala. 25–69 años. 1980-1990 HombresMujeres 1980199019801990 Suecia19.619.224.821.4 Inglaterra26.420.726.122.0 Países Bajos19.319.021.824.6 RF Alemana54.353.954.5 España27.327.236.732.5

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40 Reino Unido Países Bajos Italia miMi miMimiMi

41 PÚBLICO SOCIEDAD PRIVADO Fuente: IMSERSO 1996 % UTILIZACIÓN SERVICIOS SANITARIOS MAYORES 65 AÑOS ESPAÑA 1996

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45  La ineficiencia PROBLEMAS Y RETOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD  Las desigualdades  Los costes crecientes  Los problemas de salud

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67  La ineficiencia PROBLEMAS Y RETOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD  Las desigualdades  Los costes crecientes  La insatisfacción de los ciudadanos  Los problemas de salud

68 SATISFACCIÓN CON EL SISTEMA (1996) Muy o bastante insatisfecha Muy o bastante satisfecha España28.635’6% Francia14.665’1% R.U.40.948’1% Alemania10.966’0%

69 Satisfacción con el sistema y expresión de voluntad de reformas (Blendon, R. et al. 1990, 1991, 1995, 1998)

70 –Países desarrollados pero con distintas rentas –Diferencias en el número de habitantes y con una estructura de población envejecida –Diferente esperanza de vida entre países y entre sexos RESULTADOS Nivel de salud

71 Disminución de la mortalidad perinatal Disminución de los años potenciales de vida perdidos Diferencias en la percepción de salud Distintas prevalencia de factores de riesgo Diferencias en número de habitantes, nivel de riqueza y estructura de población envejecida, no explican por sí solas las diferencias en los indicadores de salud

72 RESULTADOS Eficiencia macroeconómica Correlación entre el PIB y el gasto sanitario por habitante Aumento significativo del gasto sanitario total Crecimiento del gasto sanitario sobre el Producto Interior Bruto (PIB) no ha sido constante Posibles causas: envejecimiento, intensidad e iteración en el proceso clínico, innovaciones tecnológicas, cobertura del aseguramiento, retribución a los proveedores, estructura de negociaciones entre compradores y proveedores (integración) y desarrollo de la industria tecnológica-sanitaria

73 RESULTADOS Equidad Niveles de cobertura pública oscilan entre el 45 y el 100% Correlación con el porcentaje de financiación pública Diferencias entre sexos Diferencia entre salud en niveles educativos altos y bajos permanece estable

74 RESULTADOS Eficiencia microeconómica Diferencias en nº de médicos Disminución del nº de camas Aumento gasto farmacéutico Diferencias en tecnología

75 Se mantiene frecuentación hospitalaria Estancia media ha bajado Tasas de diferentes intervenciones quirúrgicas Disminución progresiva de las intervenciones con ingreso y el aumento de las ambulatorias RESULTADOS Eficiencia microeconómica Cambio en la forma de provisión de cuidados (de profesionales individuales a organizaciones), sustitución de la atención (ambulatorización) y en la asignación de los fondos a los servicios

76 40% de los italianos, el 29% de los americanos y el 29% de los españoles pensaban que su sistema debía ser completamente reformado Sensibilidad: dignidad, autonomía, confidencialidad, comuni-cación, elección, atención, instalaciones RESULTADOS Satisfacción Correlación entre mayor satisfacción y mayor gasto sanitario per cápita, provisión privada de servicios y mayor capacidad de elección.

77 -La distribución y la evolución -Las enfermedades no resueltas (cardiovasculares, cáncer, crónicas,...) -Las enfermedades emergentes -La accesibilidad -Nivel de salud -Las prestaciones -El envejecimiento de la población -La intensidad de tratamiento -Las innovaciones tecnológicas : -Las variaciones en el desempeño -La ineficiencia asignativa -Las listas de espera -El aumento de las expectativas sociales -Los resultados de las encuestas de satisfacción -Interés en participar en las decisiones  La ineficiencia La ineficiencia PROBLEMAS Y RETOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD  Las desigualdades Las desigualdades  Los costes crecientescostes crecientes  La insatisfacción de los ciudadanos: La insatisfacción de los ciudadanos:  Los problemas de salud Los problemas de salud

78 Macrogestión o política sanitaria: intervención del Estado para aumentar la equidad y corregir las disfunciones del mercado Mesogestión o gestión de centros: coordinación y motivación integrantes de la organización Microgestión o gestión clínica decisiones clínicas: asignan el 70% de los recursos NIVELES DE GESTIÓN

79 SEGUROS SOCIALES SEGUROS VOLUNTARIOS LIBERAL SERVICIO NACIONAL DE SALUD MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD

80 Gestión ProvisiónRegulación Gobierno Aseguradoras Proveedores Población Equidad Garantía renta Eficiencia macroeconómica Eficiencia microeconómica Satisfacción población Resultados en salud Financiación

81 OFERTA REGULACIÓ N DEMANDA SISTEMA DE SALUD

82  Los valores Elementos culturales: Enfoque ideológico: La preferencia relativa de los servicios: funciones de utilidad: EL DESARROLLO DEL SISTEMA DE SALUD DEPENDE DE: - Aceptación del sufrimiento y la muerte -Tolerancia de las desigualdades -Apoyo familiar y social -Sanidad como otro bien cualquiera por méritos personales (incentivo para producir) o como derecho del ciudadano. -Libertad como fin (frente planificación) o basada en capacidad real de elegir -Igualdad frente a la ley o igualdad de oportunidades -La cohesión social o el individualismo -Nivel “apropiado” del gasto sanitario (comparado con desempleo, pensiones, carreteras, educación, etc.) -Demanda de servicios: urgencias, atención primaria, hospitalización, etc -Valoración de: la accesibilidad, listas de espera, personalización, tecnología, etc.

83 OFERTA REGULACIÓ N DEMANDA SISTEMA DE SALUD

84 9 250 750 1.000 Prevalencia mensual estimada de enfermedad (White, 1978). ingresados en un hospital algún tipo de problema de salud acudieron a un médico LA DEMANDA

85 Necesidades de salud Morbilidad Demografía Condiciones socioeconómicas Valores y cultura Financiación Volumen Gasto público Aseguramiento Cobertura Derechos y prestaciones Redistribución Oferta

86 ASEGURADORAS Asegurar riesgos Papel de intermediación Tipos: públicas (afiliación obligatoria) - grupos - toda la población privadas (afiliación voluntaria) - sin ánimo de lucro - comerciales

87 Pago por impuestos Según % salario Según riesgo del grupo Según riesgo individual Pago según consumo Redistribución de la financiación del gasto sanitario + -

88 OFERTA REGULACIÓ N DEMANDA SISTEMA DE SALUD

89 Recursos Producción Nivel científico-técnico Gasto sanitario Organización LA OFERTA

90 RECURSOS Médicos Enfermeras Otro personal Instalaciones Camas LA OFERTA Tecnología disponible Tecnología disponible

91 LA OFERTA TECNOLOGÍA DISPONIBLE Medicamentos Electromedicina Información y comunicación

92 PRODUCCIÓN Prestaciones Productividad La calidad de las prestaciones LA OFERTA

93 NIVEL CIENTÍFICO-TÉCNICO  Utilización alta tecnología Utilización alta tecnología  Acreditación de centros  Formación de profesionales  Investigación  Fabricación tecnología sanitaria Fabricación tecnología sanitaria

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95 -1000000 -500000 0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000 3000000 3500000 1980198519901995 GermanyFranceCanadaNetherlands SpainSwedenU.K.USA EXPORTACIÓN EQUIPOS MÉDICOS. BALANZA COMERCIAL (MILL. $)

96 LA OFERTA GASTO SANITARIO Financiación Evolución Distribución

97 LA OFERTA FINANCIACIÓN DE SERVICIOS Pago por acto Pago por proceso Pago por capitación Presupuesto prospectivo Coste histórico

98 Financiación y modelo de organización RECURSOS: - humanos - materiales - económicos RECURSOS: - humanos - materiales - económicos PRODUCTOS SERVICIOS PRODUCTOS SERVICIOS MERCADO PRESUPUESTO GLOBAL LA OFERTA MERCANTIL CONTRATADA BUROCRÁTICA

99 LA OFERTA ORGANIZACIÓN Provisión : privada, pública o mixta Modelo:Modelo  Ordenación  Atención primaria, especializada y hospitales  Relación entre niveles y jerarquización  Integración  Modelos de gestión: autonomía y descentralización  Vinculación entre financiadores y proveedores INMEDIATAREVERSIBLE LARGA DURACIÓN FIJA Y CONTINUADA MERCANTILCONTRATADABUROCRÁTICA

100 Autonomía AUTONOMÍA DE GESTIÓN JERARQUÍA VERTICAL REGULACIONES, REGLAS YCONTRATOS INGRESOS NO PRESUPUESTARIOS PROPIEDAD PRIVADA ESPECÍFICOS, REGULADOS Y FINANCIADOS CONTROL DIRECTO JERÁRQUICO ASIGNACIÓN PRESUPUESTARIA FONDOS PÚBLICOS GENÉRICOS Y NO FINANCIADOS BUROCRÁTICACONTRATADAMERCANTIL INCENTIVOS DERECHOS DE DECISIÓN: RESPONDEN A: EXPOSICIÓN AL MERCADO: RESPONSABLILIDAD FINANCIERA: ENCARGOS: WHO 2000 ORGANIZACIÓN

101 RELACIONES ENTRE OFERTA Y DEMANDA FORMA DE VINCULACIÓN LIBERTAD DE ENTRADA Y SALIDA (V-1) RELACIONES FIJAS Y CONTINUADAS (V-3) POR ACTO SEGÚN UTILIDAD INDIVIDUAL (F-1) PRESUPUESTO SEGÚN ÓPTIMO PARA EL CONJUNTO (F-3) MERCADO PURO ORGANIZACIÓN INTERMEDIA ORGANIZACIÓN PURA FORMA DE FINANCIACIÓN

102 ESPAÑA 17 REGIONES con transferencias (100% población) Legislación subsidiaria Prestaciones Política de salud pública Acreditación y planificación Compra, provisión y gestión Centros de Atención Primaria y Hospitales CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (17 miembros regionales, 17 centrales) MINISTERIO DE SALUD Legislación básica Financiación y coordinación general Cobertura y prestaciones Política farmacéutica Formación e investigación INGESSA Atención Primaria y Hospitales (Ceuta y Melilla) ADMINISTRACIÓN LOCAL Red antigua de salud pública Actividades de promoción de salud Adaptado EOHCS-WHO + 2002

103 Reino Unido Secretario de Estado NHS Ejecutivo Oficinas Regionales NHS 100 Administraciones de Salud (HA) 480 Grupos de Atención Primaria 400 Fundaciones Hospitalarias compradores proveedores Desde 1999 Adaptado OECD

104 Paciente supervisión Ministerio Federal de Salud Ministerios Estatales de Salud Parlamento federal Fondos de enfermedad ------------------------- Fondos regionales ------------------------ Asociación federal de fondos Hospital ---------------- Organización Regional Hospitales ----------------- Organización Federal Hospitales Médico ------------------ Asociaciones regionales médicos ------------------ Asociación federal médicos Negociación financiera Negociación financiera supervisión Proyectos de ley representación Negociación de catálogo de servicios y tarifas Negociación de cartera de servicios y puntos de valor relativos Adaptado EOHCS-WHO ALEMANIA Libertad de elección Libertad de elección Obligación de tratar Obligación de tratar Libertad de elección Obligación de contratar

105 OFERTA REGULACIÓ N DEMANDA SISTEMA DE SALUD

106 De la demanda:  Aseguramiento y la cobertura de riesgos  Derecho a asistencia  Impuestos  Prestaciones LA REGULACIÓN De la oferta_  Distribución de los recursos sanitarios  Control de la actividad profesional: licencias, normas éticas, control judicial, auditorías médicas, renovación  Estándares mínimos de calidad  Volumen de actividad  Precios

107 SEGUROS SOCIALES SEGUROS VOLUNTARIOS LIBERAL SERVICIO NACIONAL DE SALUD MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD

108 LIBERAL SEGUROS VOLUNTARIOS SEGUROS SOCIALES SERVICIO NACIONAL DE SALUD COBERTURA VINCULACIÓN ENTRE ACTORES ORGANIZACIÓN --BAJA 70-90% 90-100% PROVISIÓN PRIVADA MIXTAPÚBLICA FINANCIACIÓN PAGO POR ACTO PRIMA RIESGO CUOTAS SALARIO IMPUESTOS INMEDIATA REVERSIBLE LARGA DURACIÓN FIJA Y CONTINUADA MERCANTIL CONTRATADA BUROCRÁTICA EEUUCANADA PAÍSES BAJOS ALEMANIA FRANCIA REINO UNIDO SUECIA ESPAÑA TODOS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD

109 DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA DEMANDA  NECESIDADES  Fijación de Objetivos de Salud  Mejora de los programas de prevención y de salud pública  Información y educación para la salud  Encuestas de salud y de satisfacción  Marketing de servicios  ASEGURAMIENTO  Incrementar la cobertura de los seguros obligatorios  Unificar seguros (mutuas, fondos, seguridad social,...)  Delimitación de prestaciones  Aumentar los seguros voluntarios en prestaciones complementarias  Desgravación fiscal de seguros privados  FINANCIACIÓN  Aumento y/o sustitución impuestos y/o cuotas  Impuestos específicos (tabaco, alcohol)  Establecer/aumentar co-pago  Establecimiento de precios

110 MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA OFERTA  VINCULACIÓN ENTRE ACTORES  Libertad de elección  Competencia dirigida, mercados internos  Separación financiación/provisión de servicios  Aumento/disminución provisión privada  ORGANIZACIÓN  Regulación organizaciones por el derecho privado (fundaciones, entes públicos  Descentralización/autonomía de gestión  Planificación/aprobación de los nuevos servicios  TIPO DE SERVICIOS  Sustitución: hospitalización  ambulatorio  atención primaria  autocuiddos  Integración de servicios: sistemas multihospitales, áreas de salud...  Incorporación y evaluación de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas

111 MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD  FINANCIACIÓN  Financiación mediante contratos  Presupuestos prospectivos  Pago por proceso DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA OFERTA  GESTIÓN  Gestión clínica (“clinical audit”, “managed care”, gestión por procesos...)  Incorporación de nuevas técnicas de gestión  Modificación en los sistemas retributivos  Tecnologías de la información y comunicación

112 RELACIONES ENTRE OFERTA Y DEMANDA FORMA DE VINCULACIÓN LIBERTAD DE ENTRADA Y SALIDA (V-1) RELACIONES FIJAS Y CONTINUADAS (V-3) POR ACTO SEGÚN UTILIDAD INDIVIDUAL (F-1) PRESUPUESTO SEGÚN ÓPTIMO PARA EL CONJUNTO (F-3) MERCADO PURO ORGANIZACIÓN INTERMEDIA ORGANIZACIÓN PURA FORMA DE FINANCIACIÓN MERCADO QUE FUNCIONA COMO ORGANIZACIÓN MERCADO QUE FUNCIONA COMO ORGANIZACIÓN CON ELEMENTOS DE MERCADO ORGANIZACIÓN CON ELEMENTOS DE MERCADO

113 AUTONOMÍA DE GESTIÓN JERARQUÍA VERTICAL REGULACIONES, REGLAS YCONTRATOS INGRESOS NO PRESUPUESTARIOS PROPIEDAD PRIVADA ESPECÍFICOS, REGULADOS Y FINANCIADOS CONTROL DIRECTO JERÁRQUICO ASIGNACIÓN PRESUPUESTARIA FONDOS PÚBLICOS GENÉRICOS Y NO FINANCIADOS BUROCRÁTICACONTRATADAMERCANTIL INCENTIVOS DERECHOS DE DECISIÓN: RESPONDEN A: EXPOSICIÓN AL MERCADO: RESPONSABLILIDAD FINANCIERA: ENCARGOS: WHO 2000 Autonomía ORGANIZACIÓN

114 Desarrollo económico Cambios tecnológicos Tendencias demográficas Cambios socio-políticos OFERTA REGULACIÓ N DEMANDA SISTEMA DE SALUD

115 Envejecimiento de la población Diversificación étnica Variación regional Influencia sobre: Coste Necesidades de salud Demanda y preferencia del servicio TENDENCIAS DEMOGRÁFICAS

116 CAMBIOS TECNOLÓGICOS  Sistemas de Información y Comunicación Sistemas de Información y Comunicación  Internet y e-health  Sistemas integrados y telemedicina  Electromedicina y robótica Electromedicina y robótica  Imagen  Sensores en el paciente  Microcirugía  Biotecnología Biotecnología  Nuevas vacunas y medicamentos  Desarrollo de órganos y tejidos  Genética Genética  Diagnóstico genético  Vacunas  Terapia génica

117 IMPACTO DE LAS TENDENCIAS Inversión en I+D: desarrollo de productos útiles (bolsa, prensa) = ¿mercado grande? Desde “idea” hasta “fármaco”---> 15 años y 600 millones $ Gasto en salud: capacidad de compra (público y privado): incorporación tecnologías efectivas Elasticidad de los sistemas de salud: ¿quién marca la agenda de cambio frente a estímulos externos? Innovación: mejor uso de los recursos actuales y remplazar procesos obsoletos Valores y demandas de ciudadanos: demandas políticas: equidad social vs. solución individual distribución gasto ética

118  EXPANSIVA  RESISTENCIA  RETIRADA  DIVERSIFICACIÓN DIFERENTES ESCENARIOS ESTRATEGIAS

119 EXPANSIVA  Gasto  Impuestos y/o PIB  Prestaciones Nuevos servicios Nuevas tecnologías Se mantienen problemas RESISTENCIA Mantener reglas del sistema Deterioro de servicios Control de costes Crecimiento irregular Derechos adquiridos Oferta privada alternativa DIVERSIFICACIÓN Aumento incremental del gasto Diferentes formas de provisión Flexibilización en la relación oferta/demanda Importancia de la evaluación Descentralización con marco regulador Oferta privada complementaria RETIRADA Reducción de costes Desigualdades territoriales No nuevas servicios Reducción de la calidad Privatización de la oferta Sector privado sustitutivo ESTRATEGIASESCENARIOS

120 OFERTA REGULACIÓ N DEMANDA SISTEMA DE SALUD