1 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Dr. Enrique O. MuñizEl término abdomen agudo, fue utilizado por MURPHY a fines del siglo pasadp. Es un cuadro clínico de aparición reciente, de síntomas predominantemente abdominales y que tiene por manifestación principal el dolor y se acompaña de alteraciones del estado general. En el 95% de los casos requiere de un tratamiento quirúrgico. En algunas oportunidades, los problemas clínicos y diagnósticos diferenciales asociados con el dolor abdominal, requieren de un EXTENSO CONOCIMIENTO SOLIDA EXPERIENCIA AGUDO JUICIO MUCHO SENTIDO COMUN Dr. Enrique O. Muñiz II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin
2 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO¿QUE ES EL DOLOR? ES UNA SENSACION MOLESTA Y AFLICTIVA DE UNA PARTE DEL ORGANISMO, PRODUCIDA POR UNA CAUSA INTERIOR O EXTERIOR. El conocimiento fisiopatológico y la interpretación clínica del dolor abdominal constituyen las bases fundamentales para su diagnóstico etiológico, de suma importancia en pacientes con clínica de abdomen agudo
3 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOTIPOS DE DOLOR ABDOMINAL VISCERAL (Mal localizado, medial, intensidad variable) PARIETAL (Agudo, localizado, intenso, aumenta con los movimientos) REFERIDO (Localización somática de una experiencia sensitiva originada en una víscera) Dolor visceral: se origina en receptores localizados en las visceras, por estímulos preferentemente de distensión o isquemia. Dado que las mayorías de las vísceras abdominales reciben fibras aferentes de ambos lados de la médula espinal y que su inervación depende de varias metámeras al mismo tiempo el dolor visceral suele ser epigástrico o medio abdominal y en general mal localizado Dolor referido: se debe a la participación de fibras somáticas sensitivas correspondiente a la metámera interesada, en relación con la existencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele lateralizado y bien localizado en las áreas de la piel inervadas por las metámeras correspondientes. Se debe a que ambas vías tienen una aferente común y coinciden en la neurona del asta posterior. Se trataría de un error de interpretación de la corteza. Dolor parietal: Es el verdadero dolor del abdomen agudo que se produce por estímulos de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma.
4 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICODEFINICION “SINDROME CARACTERIZADO POR DOLOR LOCALIZADO EN EL ABDOMEN, ACOMPAÑADO O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE APARICION BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO” Dolor visceral: se origina en receptores localizados en las visceras, por estímulos preferentemente de distensión o isquemia. Dado que las mayorías de las vísceras abdominales reciben fibras aferentes de ambos lados de la médula espinal y que su inervación depende de varias metámeras al mismo tiempo el dolor visceral suele ser epigástrico o medio abdominal y en general mal localizado Dolor referido: se debe a la participación de fibras somáticas sensitivas correspondiente a la metámera interesada, en relación con la existencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele lateralizado y bien localizado en las áreas de la piel inervadas por las metámeras correspondientes. Se debe a que ambas vías tienen una aferente común y coinciden en la neurona del asta posterior. Se trataría de un error de interpretación de la corteza. Dolor parietal: Es el verdadero dolor del abdomen agudo que se produce por estímulos de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma.
5 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICODIAGNOSTICO PREMISAS HISTORIA CLINICA COMPLETA INTERROGATORIO MINUCIOSO EXPLORACION SISTEMATICA ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS Dolor visceral: se origina en receptores localizados en las visceras, por estímulos preferentemente de distensión o isquemia. Dado que las mayorías de las vísceras abdominales reciben fibras aferentes de ambos lados de la médula espinal y que su inervación depende de varias metámeras al mismo tiempo el dolor visceral suele ser epigástrico o medio abdominal y en general mal localizado Dolor referido: se debe a la participación de fibras somáticas sensitivas correspondiente a la metámera interesada, en relación con la existencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele lateralizado y bien localizado en las áreas de la piel inervadas por las metámeras correspondientes. Se debe a que ambas vías tienen una aferente común y coinciden en la neurona del asta posterior. Se trataría de un error de interpretación de la corteza. Dolor parietal: Es el verdadero dolor del abdomen agudo que se produce por estímulos de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma.
6 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOCARACTERISTICAS DEL DOLOR FORMA DE APARICION. TIPO DE DOLOR. INTENSIDAD. RITMO. LOCALIZACION. IRRADIACION. DURACION Y EVOLUCION. ACTITUD DEL PACIENTE. SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES: NAUSEAS Y VOMITOS. FALTA DE ELIMINACION DE GASES Y MATERIA FECAL. FIEBRE. LIPOTIMIA – SHOCK. Localización: depende de la víscera afectado. Puede ser muy localizado o difuso.
7 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOSEMIOLOGIA EXPLORACION GENERAL EXPLORACION ABDOMINAL INSPECCION PALPACION PERCUSION AUSCULTACION TACTO RECTAL Y/O VAGINAL PUNCION ABDOMINAL
8 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOSituaciones Especiales 2do ó 3er trimestre del embarazo. Recién nacido y lactante. Paciente grave o en estado critico en U.T.I. Politraumatizado con componente abdominal. Postoperatorio dentro de los primeros 10 días. Ancianos. Inmunodeprimidos (S.I.D.A. Lupus). Trastornos psiquiátricos.
9 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOPUNCION DE ABDOMEN SANGRE PUS Permite obtener muestra de líquido volcado en cavidad peritoneal Puede hacerse en fosa ilíaca izquierda o en los cuatro cuadrantes.
10 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOEXAMENES COMPLEMENTARIOS Los exámenes y pruebas se deben realizar con un Orden lógico y según las condiciones del paciente. LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA OTROS
11 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOLOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON: Hemograma Ionograma Creatinina sérica y uremia Amilasemia Glucemia Orina completa Otros MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA
12 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOLABORATORIO HOSPITAL CENTRO DE SALUD “ZENON SANTILLAN” LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS C. C. (Paciente 1) EXAMEN HEMATOLOGICO Hematocrito 19% Glóbulos blancos ul Tiempo de protrombina 14 seg. KPTT seg. 11/06/99
13 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOLABORATORIO M. L. (Paciente 2) EXAMEN HEMATOLOGICO Hematocrito 39% Hemoglobina 12,2 g/dl Glóbulos blancos ul Tiempo de protrombina 14 seg KPTT seg Amilasa 87UA/dl Fórmula leucocitaria Segmentados 70% Eosinófilos 3% Basófilos 0% Linfocitos 26% Monocitos 1% 24/06/99 HOSPITAL CENTRO DE SALUD “ZENON SANTILLAN” LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS
14 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOLABORATORIO F. R. (Paciente 3) EXAMEN HEMATOLOGICO Hematocrito 42% Hemoglobina 13,24 g/dl Glóbulos blancos ul Glucemia g/d Eritrosedimentación 1 hora 10 mm HOSPITAL CENTRO DE SALUD “ZENON SANTILLAN” LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS Fórmula leucocitaria Segmentados 79% Eosinófilos 1% Basófilos 0% Linfocitos 18% Monocitos 2% 24/06/99
15 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICORADIOLOGIA Radiografía de abdomen simple de pie: examinar rutinariamente: Sombras de los Psoas. Patrón aéreo intestinal. Aire ectópico. Líquido libre intraperitoneal.
16 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICORADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN (De pie) Pequeño neumoperitoneo (flecha) Distensión y engrosamiento de asas intestinales
17 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICORADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN. Múltiples niveles hidroaéreos. Imagen radio opaca en pelvis
18 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICORADIOGRAFIA CONTRASTADA DE ABDOMEN. Paciente con vómitos Repetidos, sin distensión Ni trastornos evacuatorios. Rx contrastada que muestra Imagen calculosa gigante En duodeno. Bouberet.
19 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOECOGRAFIA Ventajas: Capacidad multiplanar Se efectúa en tiempo real Rapidez de ejecución Ausencia de radiaciones ionizantes Bajo costo Puede realizarse al pie de la cama Desventajas: Operador dependiente Limitada por: Gas intestinal Obesidad
20 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOECOGRAFIA Engrosamiento irregular y trilaminar de la pared, con barro biliar.
21 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOECOGRAFIA Corte transversal: Apéndice engrosado Corte oblicuo: Visión longitudinal del apéndice engrosado. Coprolito con sombra sónica
22 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOECOGRAFIA EMBARAZO ECTOPICO
23 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOTOMOGRAFIA Valoración de: los órganos sólidos El retroperitoneo Espacio interasas Uso de contraste oral y/o endovenoso. Sensibilidad entre % y especificidad del 98%. DESVENTAJAS: SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO. ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.
24 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOT.A.C. Con contraste Masa con realce heterogéneo (flechas) Muestra coprolito en la porción caudal de la masa (flecha)
25 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOVIDEO-LAPAROSCOPIA OBJETIVOS: DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO NECESIDAD DE CONVERSION: INDICA MEJOR LAPAROTOMIA ¿Por qué? Evita laparotomías en blanco Evita el retraso terapéutico Reduce el tiempo de internación Disminuye costos Disminuye el período de convalecencia
26 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOCLASIFICACION SINDROMES QUIRURGICOS (CLASIFICACION DE CHRISMANN) SINDROME INFLAMATORIO SINDROME HEMORRAGICO SINDROME PERFORATIVO SINDROME OBSTRUCTIVO SINDROME OCLUSIVO VASCULAR Agregamos el abdomen agudo quirúrgico por TRAUMA Y el abdomen agudo quirúrgico POSTOPERATORIO
27 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOSINDROMES QUIRURGICOS SINDROME INFLAMATORIO Dolor abdominal de iniciación brusca, continuo e intenso. Fiebre, taquicardia Reacción peritoneal, defensa o contractura. Náusea, vómito. Hiperestesia cutánea Leucocitosis Punción abdominal: en peritonitis: pus Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis, EPI
28 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICODiverticulitis de Meckel Peritonitis apendicular
29 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOSINDROMES QUIRURGICOS SINDROME PERFORATIVO Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre, taquicardia Abdomen en tabla (contractura) Ausencia movimientos respiratorios abdominales Reacción peritoneal generalizada (Gueneau de Mussy) Desaparición matidez hepática (Jobert) Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert) Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación intestinal
30 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOUlcera gástrica perforada
31 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOSINDROMES QUIRURGICOS SINDROME OBSTRUCTIVO Dolor abdominal cólico Taquicardia Vómitos (Alimenticios a fecaloideos) Distensión abdominal Ausencia de eliminación de gases y/o materia fecal Timpanismo Radiografía directa: niveles hidroaéreos Ileo mecánico intestino delgado, colon
32 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOOclusión intestinal por hernia umbilical gigante
33 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOOclusión intestinal
34 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOOclusión intestinal
35 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOSINDROMES QUIRURGICOS SINDROME OCLUSIVO VASCULAR Dolor agudo, de máxima intensidad, súbito, violento, persistente y generalizado Taquicardia, facie tóxica Hipotensión arterial Distensión abdominal Gran compromiso del estado general Silencio abdominal Enterorragia Infarto intestino mesentérico, infarto esplénico
36 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOINFARTO INTESTINAL
37 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOINFARTO ESPLENICO
38 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOSINDROMES QUIRURGICOS SINDROME HEMORRAGICO Dolor abdominal continuo de aparición brusca pero intensidad moderada, tendencia a la pérdida de conocimiento Taquicardia, hipotensión, ansiedad Palidez, sudoración, frialdad Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal Punción abdominal o Douglas: sangre Embarazo ectópico, quiste ovario sangrante, rotura víscera sólida
39 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOEMBARAZO ECTOPICO
40 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOTRAUMATICO ABIERTO CERRADO
41 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOPOSTOPERATORIO ES UNA DE LAS CAUSAS DEL S.I.R.S. SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL F. O. M.
42 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOSOSPECHA DE PATOLOGIA QUIRURGICA DURACION DEL DOLOR > 6 Hs. INICIO SUBITO, INTOLERABLE COMIENZO INSIDIOSO Y AUMENTO PROGRESIVO SIGNOS FRANCOS DE IRRITACION PERITONEAL NO ELIMINACION DE MAT. FECAL O GASES MAS DE 24 Hs. PRESENTACION DE SHOCK
43 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOSignos “INVARIANTES” de Abdomen Agudo quirúrgico Distensión abdominal. Abdomen inmóvil involuntario. Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso Contractura abdominal. Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresión. Percusión dolorosa del abdomen.
44 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOSISTEMATICA DE ACTUACION EN LA URGENCIA CONSIDERAR LA GRAVEDAD Y URGENCIA DESCARTAR UN PROCESO DE PARED DISCERNIR SI ES UN PROBLEMA MEDICO O QUIRURGICO ESTABLECER UN DIAGNOSTICO SINDROMATICO LOGRAR UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
45 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICODIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN PRODUCIR DOLOR ABDOMINAL METABOLICAS FAMILIARES ENDOCRINAS INFLAMATORIAS INFECCIOSAS NO INFECCIOSAS DOLOR REFERIDO HIPERSENSIBILIDAD COLAGENA DROGAS - TOXINAS HEMATOLOGICAS
46 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOTRATAMIENTO INICIAL 1.- INTERNACION Y CONTROL EVOLUTIVO 2.- Acc. VENOSO 3.- SONDA NASOGASTRICA 4.- SONDA VESICAL 5.- REPONER VOLEMIA 6.- ANTIBIOTICOTERAPIA 7.- ANALGESICO 8.- EXAMENES PREOPERATORIOS MINIMOS 9.- INFORMAR AL PACIENTE Y FAMILIARES
47 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOTRATAMIENTO DEFINITIVO MULTIDISCIPLINARIO 1.- QUIRURGICO 2.- INFECTOLOGO 3.- TERAPISTA) 4.- NUTRICIONISTA 5.- PSICOLOGO
48 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOCONCLUSIONES 1- El abdomen es la caja de sorpresa de la anatomía humana y la patología aguda nos obliga a tomar decisiones importantes. 2.- El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda, examinar en forma repetitiva. 3.- Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudo quirúrgico. 4.- El diagnóstico es eminentemente clínico. 5.- Se deben utilizar los estudios complementarios con moderación. 6.- No medicar sin tener un diagnóstico. Puede esconder los síntomas y confundir.
49 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICODr. Enrique O. Muñiz II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin