1 ABORDAJE DE ANEMIAS

2 Anemia Definición: WHO: “Hb por debajo de 12.5 independientemente del sexo”

3 Anemia Definida como una masa de eritrocitos insuficiente para transportar el O2 a los tejidos periféricos de manera adecuada, así como una disminución de los niveles normales de hemoglobina. Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 3

4 Anemia Existen 3 parámetros para establecer su presencia:Hemoglobina (OMS: mujeres < 12g, hombres <13 g a nivel del mar). Hematocrito. Concentración de eritrocitos (menos fiable). Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 4

5 Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De MéxicoHemoglobina Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De México Normal + 2 DE - 2 DE Hombre 17.4 19.2 15.6 Mujer 14.6 16.6 12.6 Embarazo 5

6 Anemias Limitaciones Rango amplio HB, HTCRecordar!! -Valores en límite inferior no implica “optimo” en cuanto a morbi-mortalidad. Rango amplio HB, HTC Es tan amplio que pérdidas de hasta 15% de masa eritrocitaria puede no detectarse Poblacion especial valores “normales” pueden no aplicar a ciertos grupos especiales: -Gran altura -Fumadores -Atletas -Edad Mayor -Uso IECA It was concluded that anemia in older patients is due to disease and not aging, and that further investigation is warranted if an older person's HGB is below normal, even if no clinical disease is immediately apparent. Atletas es por estas madres: increased plasma volume, gastrointestinal bleeding, intravascular hemolysis (eg, march hemoglobinuria) , iron deficiency [39,40] , as well as polycythemia [36,38] have all been reported as a consequence of strenuous sports, or the use of performance-enhancing agents, such as androgens and erythropoietin Schrier,S.L. Approach to the adult patient with anemia, UpToDate , 16.2: May 2008 6 6

7 Clasificación de la OMSClasificación OMS Grado I mg/dl Grado II mg/dl Grado III mg/dl Grado IV < 6 mg/dl 7

8 Volumen corpuscular medioTamaño promedio de la población eritrocitaria. Valores normales VCM fl The increased mean corpuscular volume (MCV) is thought to be secondary to osmotic disequilibrium between the erythrocyte and the diluent used in the automatic cell counters -Crio aglutininas Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 8

9 Alteraciones en Biometría hemáticaAlteraciones en BH Alteraciones en Biometría hemática VCM Microcítica < 80 fl Normocítica fl Macrocítica > 100 fl HCM Normocromía pg Hipocromía < 30 pg Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 9

10 Clasificación de anemias por valores de BHMicrocítica Hipocrómica Normocítica Normocrómica Macrocítica VCM N HCM 10

11 Anemia microcítica hipocrómicaDeficiencia de Fe Enfermedad crónica Talasemias Anemia sideroblástica Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 11

12 Anemia normocítica normocrómicaAnemia por enfermedad crónica (incluye ERC) Hemorragia. Hemólisis Aplasia de RBC. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 12

13 Anemia macrocítica Anemia megaloblástica por deficiencia de vit. B12 o ácido fólico. Anemia macrocítica no megaloblástica. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 13

14 Hemoglobina corpuscular mediaCantidad de Hb que se encuentra en cada eritrocito. Valores normales HCM pg Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 14

15 Concentración media de Hb corpuscularConcentración relativa de la Hb intracelular. Uso principal para esferocitosis hereditaria: > 36%. Valores normales CMHC % Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 15

16 Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE)Expresa la presencia de anisocitosis. Anemia ferropénica y megaloblástica. Normal: Talasemias. Valores normales ADE 20% Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 16

17 Reticulocitos Es un eritrocito joven que contiene RNA ribosómico residual que puede teñirse con azul de metileno. Durán aproximadamente 24 h en la circulación de ésta forma. Nos dice si la falla se encuentra en la producción de eritrocitos. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 17

18 Reticulocitos Reticulocitos Cuenta de reticulocitos% reticulocitos en Hto Corrección de reticulocitos # reticulocitos x Hto 45 Valores 1 - 2% Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 18

19 Reticulocitos Reticulocitos Índice de producción de reticulocitosCuenta corregida de reticulocitos 2 Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 19

20 Clasificación funcional de anemiasEritropoyesis eficiente: Niveles del índice de producción de reticulocitos 3 veces > que lo normal. Anemia por hemorragia o por hemólisis. Solicitar Bilirrubina indirecta + LDH. Eritropoyesis ineficiente: Índice de producción de reticulocitos: < 1. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 20

21 Frotis sanguíneo Se puede observar: Forma: PoiquilocitosisTamaño: Macrocitosis y microcitosis. Anisocitosis Hipocromia PMN hipersegmentados Froma, tamaño , color Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 21

22 Cinética de Hierro Cinética de Hierro Talasemia Def. FeInflamación crónica Fe sérico N ó TIBC N Sat % > 20% < 10% % Ferritina > 50 < 12 Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 22

23 Otros estudios Niveles de ácido fólico y vitamina B12 DHL BilirrubinasHaptoglobina Coombs directo Valorar leucocitos, plaquetas Aspirado de médula ósea

24 Características anemia hemolíticaBilirrubina indirecta elevada. LDH elevada. Niveles de haptoglobina bajos. Hemoglobinemia. Hemoglobinuria. Hemosiderina urinaria. Hemólisis intravascular Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 24

25 Anamnesis Inicio Antecedentes transfusionalesHábitos nutricionales (pica: anemia ferropénica) Ingestión de alcohol Hiporexia, fiebre, diaforesis, pérdida de peso. Parestesias en calcetín: deficiencia de B12 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 25

26 Cuadro clínico Fatiga Disnea Taquicardia PalpitacionesInsuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad CV previa Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 26

27 Exploración física Inicio insidioso: Palidez de tegumentos.Choque de punta aumentado. Amplia presión de pulso. Taquicardia en presencia de ejercicio. Soplo mesosistólico u holosistólico en la punta o el borde del esternón con irradiación a cuello. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 27

28 Exploración física Inicio Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia.Pérdida > 30% en <12h: Hipotensión postural + taquicardia con ejercicios. Pérdida > 40%: Datos de choque. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 28

29 Exploracion Datos a BuscarHepato/ Espleno Palidez Ictericia Petequias Linfadeno- patía Exploracion Datos a Buscar Tacto Rectal Dolor osea tambien, por que se expande la medalula , sobre todo en el esternon………. Bone pain may signify expansion of the marrow space due to infiltrative disease, as in chronic myelogenous leukemia, or lytic lesions as in multiple myeloma or metastatic cancer. (1) Nardone DA, Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan;150(1):201-4 (2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral icterus: observations of multiple examiners., Mil Med 1997 Aug;162(8):560-3. 29 29

30 Abordaje BH Biopsia Supresion medular? Ac Folico/ B12? Hierro?Hemolisis? Sangrado? ¿Tiene deficit de Ac folico ó B12? ¿Por qué? ¿Tiene déficit de hierro? ¿Por qué? ¿Existe evidencia de destrucción aumentada? ¿Esta sangrando? ó hay sangrado Cinetica de hierro Frotis niveles u otros BH 30