1 Abordaje del paciente con deterioro cognitivoSeminario Neurología 5º curso – grupo Prof. Antonio del Olmo de FEBRERO de 2010

2 Abordaje del paciente con deterioro cognitivo¿Se trata de una demencia? ¿Es reversible? ¿Es una demencia tipo Alzheimer?

3 Concepto de demencia La demencia es un síndrome clínico de carácter orgánico caracterizado por: un deterioro global de las facultades intelectuales o mentales, con preservación del nivel de conciencia varios meses de evolución. ocasiona incapacitación funcional del individuo respecto de su medio social o laboral.

4 ¿Es realmente una demencia?Objetivación del deterioro mental

5 La objetivación del deterioro mentalSe puede realizar a partir de tres tipos de fuentes: a) la información de familiares o cuidadores, b) el rendimiento cognitivo del sujeto en pruebas específicas, y c) el desajuste funcional del sujeto en su vida cotidiana familiar o laboral.

6 Información de familiares o cuidadoresRecogida cuidadosa de la historia clínica: Test del informador (TIN) Inventario neuropsiquiátrico (NPI)

7 Rendimiento cognitivoTest breves de “cribado”: Minimental test de Folstein (MMSE) Test de Pfeiffer Test del reloj Escalas globales de demencia GDS: escala de deterioro global. CDR: graduación clínica de la demencia Baterías integradas: ADAS cognitivo CAMCOG Test Barcelona

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9 Actividades instrumentalesVALORACIÓN DE AVD Actividades básicas Están encaminadas a su autocuidado y movilidad, le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros. Actividades instrumentales Permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Vestirse Capacidad para desplazarse sin ayuda Comer Uso del teléfono Arreglarse Uso de aptos. domésticos familiares Uso del aseo Ocio y actividades culturales Bañarse Uso del reloj

10 Diagnóstico diferencialDeterioro cognitivo leve Depresión

11 Estudio neurológico Examen neurológico. AnalíticaEstudio radiológico y de neuroimagen Evaluación neuropsicológica: Deterioro cognoscitivo Grado de evolución

12 Principales demencias tratablesEnfermedades metabólicas: hipotiroidismo. Déficits vitamínicos: B12 y ácido fólico Intoxicación medicamentosa crónica Enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol etílico Traumatismos Hidrocefalia normotensiva Tumoraciones intracraneales Infecciones del SNC

13 Caso 1 (anamnesis) Mujer de 62 años. Sin AP de interés.Problemas de memoria de 3 años de evolución, especialmente la memoria reciente y episódica. Alteración funcional en AVD instrumentales, más tarde las básicas. Síndrome depresivo. Alteraciones del lenguaje

14 Caso 1 (exploración clínica)Fluidez verbal disminuida. Resto exploración neurológica SHP. Exploración física general, SHP. MMSE (14/30): Desorientación témporo-espacial Fallos memoria reciente. Fallos cálculo Fallos disfásicos (nominativos y de comprensión) Alteración de funciones ejecutivas

15 Caso 1 (exploraciones complementarias)Analítica general ECG Rx de tórax EEG TC cerebral RM cerebral SPECT cerebral

16 Caso 1 (analítica general)Hemograma, estudio básico de coagulación, perfil bioquímico general, función tiroidea, Vitamina B12 y ácido fólico, serología frente a lúes, VIH TODO NORMAL O NEGATIVO

17 Ritmo sinusal, sin alteraciones de repolarización.Caso 1 (ECG) Ritmo sinusal, sin alteraciones de repolarización.

18 Caso 1 (EEG) Discreta lentificación difusa del trazado, sin manifestaciones de carácter paroxístico.

19 SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOSCaso 1 (Rx de tórax) SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS

20 Atrofia de predominio parietal bilateral.Caso 1 (TC cerebral) Atrofia de predominio parietal bilateral.

21 Caso 1 (RM cerebral) Atrofia cerebral. Atrofia bilateral de hipocampos

22 Caso 1 (SPECT cerebral)

23 Caso 1 (juicio diagnóstico)La paciente presenta un cuadro de: Deterioro de memoria de inicio insidioso y perfil progresivo, asociado a disfunción en otras áreas cognitivas (lenguaje, praxias constructivas, del vestir, agnosia visual, cálculo, pensamiento asociativo), que está incidiendo en sus actividades socio-familiares previas. Con este perfil clínico y una vez descartadas mediante los exámenes de laboratorio y de neuroimagen oportunos otras causas de demencia, fue diagnosticada de ??????

24 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:Caso 1 (diagnóstico) ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: CRITERIOS DSM-IV GDS 5

25 Caso 2 (anamnesis) Varón de 78 añosDeterioro de memoria de 4 meses de evolución: fallos en la memoria reciente. Desorientación espacial Episodios confusionales nocturnos

26 Caso 2 (antecedentes personales)Posible temblor postural en EESS Seis meses antes del inicio de estos síntomas, tratamiento con biperideno (anticolinérgico) Desde hacía un año, tratamiento intermitente con sulpiride y nimodipino.

27 Caso 2 (exploración clínica)MMSE: 22/30 (fallos en cálculo y memoria diferida). Exploración neurológica normal, salvo temblor fino de actitud y acción, de leve intensidad. No había signos de parkinsonismo El examen físico general no reveló datos de interés.

28 Caso 2 (exploraciones complementarias)Analítica general Exploración ORL y audiometría TC cerebral

29 Caso 2 (analítica general)Hemograma, estudio básico de coagulación, perfil bioquímico general, función tiroidea, Vitamina B12 y ácido fólico, serología frente a lúes, VIH TODO NORMAL O NEGATIVO

30 Caso 2 (Eploración ORL y audiometría)Hipoacusia leve neurosensorial

31 Si hallazgos patologicos valorablesCaso 2 (TC cerebral) Si hallazgos patologicos valorables

32 Caso 2 (juicio diagnóstico)Sintomatología inespecífica de mareos y acúfenos en probable relación con su patología ORL de origen degenerativo (otosclerosis). Tratamiento sintomático instaurado a base de sulpiride (efectos antidopaminérgicos) había empeorado un temblor preexistente postural. Se instauró tratamiento anticolinérgico por un supuesto parkinsonismo. Se le consideró responsable, en gran medida, del deterioro cognitivo y de los episodios confusionales referidos, y fue retirado; también el sulpiride. En la siguiente visita (3 meses más tarde), el paciente y sus familiares comentaban una llamativa mejoría en su rendimiento cognitivo, sin apreciar interferencia alguna con el desarrollo de su vida cotidiana. No había vuelto a presentar cuadros confusionales. Persistía un temblor de acción de poca intensidad, que no le limitaba actividad alguna. ¿DIAGNÓSTICO?

33 Deterioro cognitivo de origen farmacológico (anticolinérgicos)Caso 2 (diagnóstico) Deterioro cognitivo de origen farmacológico (anticolinérgicos) Temblor esencial leve, exacerbado por fármacos (sulpiride, antagonistas del calcio).

34 Caso 3 (anamnesis) Paciente varón de 72 años.Pérdida de memoria de 3 años de evolución (memoria reciente). En algunas ocasiones tarda en encontrar la palabra correcta para denominar objetos. Ansiedad. Realiza todas sus actividades habituales sin ningún tipo de limitación.

35 Caso 3 (antecedentes personales)HTA, en tratamiento con enalapril, con buen control. Intervenido de hernia umbilical. Ha trabajado como empleado de banca.

36 Caso 3 (exploración clínica)MMSE: 26/30. CAMCOG: 73/107 (fallos en memoria y lenguaje expresivo). Exploración neurológica normal, El examen físico general no reveló datos de interés.

37 Caso 3 (exploraciones complementarias)Analítica general Rx tórax TC cerebral

38 Caso 3 (analítica general)Hemograma, estudio básico de coagulación, perfil bioquímico general, función tiroidea, Vitamina B12 y ácido fólico, serología frente a lúes, VIH TODO NORMAL O NEGATIVO

39 Sin hallazgos patológicos significativosCaso 3 (Rx tórax) Sin hallazgos patológicos significativos

40 Discreta atrofia cerebral corticalCaso 3 (TC cerebral) Discreta atrofia cerebral cortical

41 Caso 3 (juicio diagnóstico)Este paciente presenta un cuadro de: deterioro de memoria (reciente y de aprendizaje) con ligera afectación de otras áreas (pensamiento abstracto, fluencia verbal), sin carácter progresivo y sin repercusión en sus actividades diarias. ¿DIAGNÓSTICO?

42 Deterioro Cognitivo Leve.Caso 3 (diagnóstico) Deterioro Cognitivo Leve.

43 Caso 4 (anamnesis y AP) Mujer de 56 años Depresión reactivaEnlentecimiento de sus funciones psíquicas Unos meses de evolución AP sin interés

44 Caso 4 (Valoración general y exploraciones complementarias)Exploración neurológica y general Examen cognitivo Escala de Yesavage Analítica general TC cerebral

45 Caso 4 (exploración clínica)Sin hallazgos significativos en la exploración física general y neurológica. Muestra gran ansiedad, y refiere que tiene los mismos síntomas que desarrolló su padre a los 75 años y por los que fue diagnosticado de demencia.

46 Caso 4 (examen cognitivo)En el examen cognitivo, se muestra orientada en tiempo y espacio La memoria inmediata está preservada, pero no recuerda ninguna palabra en memoria diferida. Duda en cálculos mentales sencillos y manifiesta absoluta incapacidad en concluirlos. La comprensión verbal y escrita están intactas. Al instarla a escribir una frase escribe: “he perdido la memoria”. La repetición y nominación son normales. La copia es realizada tras gran esfuerzo y negativa de la paciente que alega su incapacidad para realizarlo.

47 Caso 4 (escala de Yesavage)Escala de depresión geriátrica de Yesavage (versión completa) en la que arrojó un resultado de 17 puntos.

48 Caso 4 (analítica general)Hemograma, estudio básico de coagulación, perfil bioquímico general, función tiroidea, Vitamina B12 y ácido fólico, serología frente a lúes, VIH TODO NORMAL O NEGATIVO

49 Si hallazgos patologicos valorablesCaso 4 (TC cerebral) Si hallazgos patologicos valorables

50 Caso 4 (juicio diagnóstico)Ante el contexto clínico, la normalidad en las exploraciones complementarias y la clara presencia de una depresión reactiva, se emitió el diagnóstico de ¿?

51 “pseudodemencia depresiva”Caso 4 (diagnóstico) “pseudodemencia depresiva”

52 Caso 5 (anamnesis y AP) Mujer de 64 años de edadCuadro de un año de evolución: Deambulación lenta e inestable, Lentitud en tareas y mala conclusión de las mismas. Apatía en reuniones familiares. Síndrome depresivo, con mala respuesta al tratamiento. AP: Hipertensión arterial sistémica.

53 Caso 5 (exploración clínica)Bradipsiquia y déficit atencional. MMSE: 20/30 (memoria reciente, orientación temporal, cálculo). Lenguaje normal. Exploración neurológica: marcha dificultosa, a pequeños pasos, e insegura Ausencia de parkinsonismo o alteración cerebelosa Exploración física, sin datos relevantes

54 Caso 5 (exploraciones complementarias)Analítica general Rx de tórax TC cerebral RM cerebral

55 Caso 5 (analítica general)Hemograma, estudio básico de coagulación, perfil bioquímico general, función tiroidea, Vitamina B12 y ácido fólico, serología frente a lúes, VIH TODO NORMAL O NEGATIVO

56 SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOSCaso 5 (Rx de tórax) SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS

57 Caso 5 (TC cerebral) hidrocefalia moderada, con morfología abombada, sin lesiones ocupantes de espacio.

58 Caso 5 (RM cerebral) Imagen RM en el plano sagital ponderada en T2 en la que se identifica el vacío de señal intracueductal RM, en contrate de fase: estudio de la pulsatilidad del LCR, a nivel del acueducto de Silvio.

59 Caso 5 (actitud diagnóstico)Ante la sospecha clínica y neurorradiológica, se realizó punción lumbar y evacuación de 30 cc de LCR. En los días siguientes se objetivó una llamativa mejoría de la marcha de la paciente, por lo cual se confirmó la sospecha diagnóstica y se planteó actitud terapéutica.

60 Hidrocefalia crónica del adultoCaso 5 (diagnóstico) Hidrocefalia crónica del adulto

61 Caso 5 (actitud terapéutica)Colocación de un sistema derivativo de LCR ventrículo-peritoneal. Se llevó a cabo sin incidencias. En las revisiones siguientes, la paciente mantiene una marcha normal y ha vuelto a realizar sus tareas habituales.

62 Hidrocefalia crónica del adultoLa tríada no es patognomónica, y también puede observarse en la demencia vascular. Trastornos de la marcha: por lo general, precede a otros síntomas. El paciente marcha con pasos cortos (braquibasia), arrastrados, con aumento de la base de sustentación e inestabilidad al girar. Frecuentemente, sienten que están "pegados al suelo" (denominada "marcha magnética") y puede resultarles dificultoso iniciar la marcha o los giros. No se observa ataxia de los miembros. Demencia: principalmente se expresa por alteración de la memoria y bradifrenia (lentitud de pensamiento) y bradicinesia. Incontinencia urinaria: por lo general, no es consciente (es importante destacar que un paciente que padece demencia de cualquier etiología puede ser incontinente).