2 ABORDAJE DEL PACIENTE QUE QUIERE DEJAR DE FUMARJornadas NamFYC 2016 Felicitar a los nunca fumadores…, a los que lo habéis dejado porque podéis decir que no es imposible y ayudar un montón, y a los fumadores felicitaros porque el hecho de estar aquí dice mucho… Bueno pues lo primero de parte de todo el grupo, felicitaros!! . A los nunca fumadores, enhorabuena porque lo veis claro y lo transmitiréis. . A los exfumadores doble enhorabuena porque tenéis la ventaja de que entendéis al paciente. Además los mejores especialistas en abordaje tabáquico sois exfumadores, aquí en Navarra los grandes del tabaquismo, Plácido Gascó, JJ Lorza son exfumadores. Quién sabe si Fargeströn era exfumador!!! . Y por supuesto felicitar a los fumadores porque el hecho de que estéis hoy aquí dice mucho. ¡¡Felicidades!! GAT DE NAMFYC 11 DE NOVIEMBRE 2016

3 ABORDAJE DEL PACIENTE QUE QUIERE DEJAR DE FUMARJornadas NamFYC 2016 IMPORTANCIA Bien, y ahora me voy a poner seria, porque empezamos este taller de “abordaje del paciente que quiere dejar de fumar” planteando “la IMPORTANCIA” que tiene esta capacitación para la consulta de atención primaria. Me gustaría empezar con una pregunta: . ¿Cuántos de vosotros os consideráis buenos médicos? - Todos no? (Imagen) o bueno, casi todos! La mayoría de nosotros intentamos hacerlo lo mejor posible al menos! No hay ningún médico que vaya por la mañana a la consulta y diga: “hoy voy a hacerlo mal!!!

4 ABORDAJE DEL PACIENTE QUE QUIERE DEJAR DE FUMARJornadas NamFYC 2016 IMPORTANCIA Tabla 1. Prevalencia riesgo relativo de enfermedad coronaria y riesgo coronario atribuible a los FRCV en población española. Ambos sexos (Revista cardiología 2007) . Bien, siguiente pregunta: ¿Cuántos de vosotros pensáis, que os seguiríais considerando buenos médicos de familia si os decidierais a no diagnosticar ni tratar la diabetes? O la hipertensión? O el colesterol? Bueno, pues la carga de enfermedad coronaria atribuible al tabaco es superior a la de la hipertensión, la diabetes o el colesterol. Estos son datos de un estudio publicado en 2007 por la revista “cardiología” donde estudiaron la carga de enfermedad coronaria atribuible a los distintos FR en población española. A partir de los 35 años se estima que por cada año que se fuma, se restan 3 meses de vida. Tabaquismo > Fracción atribuible a enfermedad coronaria después de la obesidad GAT DE NAMFYC A partir de los 35 años se estima, que por cada año que se fuma se restan 3 meses de vida 11 DE NOVIEMBRE 2016

6 ABORDAJE DEL PACIENTE QUE QUIERE DEJAR DE FUMARJornadas NamFYC 2016 ADICCIÓN AL TABACO NICOTINA Adicción 50 veces superior a la cocaína y la heroína mayor velocidad del pico dopamina menor duración del efecto Enfermedad (no hábito), recogida en la CIE 10: Por tanto, resumir que la adicción a la nicotina es muy fuerte, 50 veces más potente que la cocaína y la heroína (por la velocidad del pico de la dopamina y la menor duración del efecto). Y que es una enfermedad, no un hábito (ya que cambia la estructura y el metabolismo del cerebro, incluso tras años de no fumar. El aumento en el Nº de receptores de AC se mantiene aunque ya no se fume, de ahí la importancia de explicar e insistir en que un solo cigarrillo, en una boda o el día en que tu suegra te dice que se va de crucero durante 1 mes, me da igual, un solo cigarrillo puede hacer que recaigas en la adicción, porque despierta a esos NT extra de AC. La adicción a la nicotique como tal está recogida en la CIE 10 Cambia estructura y metabolismo del cerebro -> incluso tras años de no fumar

7 ABORDAJE DEL PACIENTE QUE QUIERE DEJAR DE FUMARJornadas NamFYC 2016 TIPOS DE DEPENDENCIA Cese tabáquico Ex-fumador 1 mes meses Por último vamos a ver que la dependencia al tabaco tiene varias dimensiones! Estas dimensiones por supuesto confluyen a la vez en cada fumador, pero a la hora de abordar la deshabituación, el punto temporal donde se encuentre cada fumador va a ser importante, porque va a predominar un tipo de dependencia u otra. Encontraremos la dependencia física, que predomina en los 3 primeros meses, la dependencia psicológica y por último la dependencia social. Las características en cuanto a técnicas de abordaje en cada tipo de dependencia lo vais a ver en un momento con Viky, y ahora definiremos los tipos de dependencia. D. Psicológica D. Social D. Física

9 ABORDAJE DEL PACIENTE QUE QUIERE DEJAR DE FUMARJornadas NamFYC 2016 D. Psicológica Fumar: Hábito (compañía en todo tipo de situaciones) . Después de comidas . Café . Hablar por teléfono . Sabor a libertad a la salida del trabajo… ¡¡Parece imposible cambiar esta relación!! Luego vemos la dependencia psicológica. ¿Quién me va a querer si no es el tabaco? ¡¡Qué ha estado conmigo más años que mi mujer!! Fumar se ha convertido en un hábito y en una compañía en todo tipo de situaciones.

11 ¿Y AHORA QUÉ HAGO?

13 PRIMERA VISITA EVALUACION DEL FUMADOR 2. ESTABLECIMIENTODEL PLAN DE ACCION Esta diapo, bien puesta puede marcar la primera cita que es muy importante. Podemos decir aquí que es necesario invertir en esta primera cita mínimo 30 incluso 40 minutos porque es cuando se establece todo el plan. En la primera cita, la larga, yo diferenciaría la parte exploratoria (historia clínica y tests) de la parte de plan de acción ( fijar el día D, recomendaciones generales, pactar lo que va a hacer el paciente, fármacos, estrategias cognitivas conductuales)

14 HISTORIA CLINICA DEL FUMADOREsta diapo sería la primera de la parte exploratoria. Que llegaría hasta la foto del traje a medida.

15 Nos interesa conocer: Historia de tabaquismo personal: Cigarrillos/díaEdad de inicio Años de fumador Otros consumos (café, alcohol, drogas..), Intentos previos (duración, ayudas, recaídas) Datos sociodemográficos: Sexo Edad Estudios Estado civil Hijos Entorno y condicionantes: Entorno familiar: padres, pareja, hijos, amigos convivientes fumadores Entorno profesional: profesión, horario trabajo, compañeros fumadores Datos sociodemográficos + historia de fumador+ entorno y condicionantes. Datos personales del paciente Historia como fumador: Cuanto fuma, desde cuándo.. Intentos prévios: Duración, ayudas, recaídas. Entorno laboral, familiar, ocio: Fumadores o no.. Consumo de café, otras drogas Ocio y tiempo libre: Deporte Tiempo con fumadores o no fumadores

16 DEPENDENCIA Igual aquí buscar una foto más clara.

17 Foto de Fagerstrom? Si no ponemos esta foto a Montse le da algo… jjjj

18 Motivación-AutoeficaciaPreguntas abiertas: ¿Por qué ahora? ¿Para qué quieres dejar de fumar? ¿Qué significa dejar de fumar para ti? ¿Qué beneficios verás de dejar de fumar? MOTIVACION: Test de Richmond ¿Cómo estás de motivado para dejar de fumar? Escala analógica AUTOEFICACIA: ¿Qué posibilidades crees que tienes de dejar de fumar? Se trata de valorar lo que tenemos a favor, lo que es discurso de cambio. MOTIVACION depende de: -la importancia que tiene dejar de fumar en ese momento -la confianza que tenga en poder conseguirlo Se propone una intervención distinta según la disposición del fumador a dejar de fumar. La autoeficacia se define como la capacidad o convicción personal que tiene el sujeto de poder ejecutar exitosamente la conducta requerida para actuar o producir un resultado en una situación, actividad o dominio (Bandura, 1997).SEGURIDAD Y CONFIANZA EN SI MISMO DE QUE VA A SER CAPAZ

19 ESCALA ANALOGICA ¿Qué importancia tiene para usted dejar de fumar en estos momentos? ¿Por qué se ha puntuado con x y no con 1? ¿Qué tendría que suceder para que pasara de x a 9? ¿Cómo podría yo ayudarle a pasar de x a 9? 0: ninguna importancia 10: máxima importancia

20 TEST DE RICHMOND

21 Posibles dificultades¿Qué es lo que te gusta de fumar? ¿Qué supone fumar para ti? ¿En qué situaciones fumas más? ¿Qué dificultades crees que puedes tener para dejar de fumar? Exploraremos miedos, ambivalencias: Aumento de peso, aumento de ansiedad…. Se trata de valorar lo que tenemos en contra.

22 Refuerzo +/- ¿Con qué te identificas más?Tipo de fumador disfrutador o no.

23 REGISTRO DE CIGARRILLOS FUMADOSImportancia del registro. La hora Que estan haciendo Si es un cigarrillo que lo necesitan mucho, o automático

24 COOXIMETRIA 0-8 ppm: No fumador. 9-20 ppm: Fumador moderadoGran fumador. Explicación muy breve La cooximetría es una exploración que nos permite conocer la cantidad de monóxido de carbono que un sujeto tiene en el aire que espira.(21). Esta cantidad esta en relación con su hábito como fumador. Para la medición de este parámetro se utiliza el cooxímetro que es un aparato que mediante una maniobra sencilla e incruenta permite el conocimiento de los niveles de CO en el aire espirado por el sujeto. La utilización de la cooximetría en el diagnóstico del tabaquismo es muy recomendable y permitirá al clínico un mejor conocimiento de las características del fumador. En general existe una relación directa entre el número de cigarrillos consumidos y los niveles de CO en el aire espirado por el fumador. De tal manera que a un mayor número de cigarrillos le corresponde unos más altos niveles de CO en el aire espirado. e igual llevar aparatos de esta y la siguiente. ESTA RELACIONADO CON LA TOXICIDAD DEL TABACO.

26

27

28 PLAN PERSONAL “A MEDIDA”Aquí empezaría lo que “hacemos” una vez que hemos recopilado la información.

29

30 La base del tratamiento de deshabituación tabáquica es COGNITIVO- CONDUCTUALLos FARMACOS son una gran ayuda, multiplican por dos o incluso tres las posibilidades de éxito. Aquí daremos una explicación sencilla del cognitivo conductual. Valorar quitar la foto para mandarla a las diapos primeras de lo que podemos ayudar.

31 Intervención en tabaquismoAdicción física Farmacoterapia Adicción psicológica Estrategias cognitivo-conductuales Adicción conductual y social

32 Terapia cognitivo conductual (TCC)Combina : Métodos cognitivos Métodos conductuales identificación de desencadenantes y situaciones de riesgo distracción, evitación y relajación

34 ACCIÓN SUSTITUTIVA POSITIVAACCIÓN INMEDIATA IMPULSO ACCIÓN PAUSA IMPULSO ACCIÓN SUSTITUTIVA POSITIVA IMPULSO CONTROL

35 Utilidad Romper con la impulsividad y el automatismoHacer consciente el acto de fumar Introducir una pausa entre el impulso y la acción Propiciar hábitos saludables

36 Si se está preparando para dejar de fumar…Intentar fumar menos. Dar caladas menos profundas. Dejar cada vez colillas mayores. Acotar los espacios en los que fuma. Esperar minutos a encenderse el cigarrillo cuando tenga ganas de fumar. Ir cambiando hábitos asociados al tabaco. Cambiar de marca de tabaco. Esta la propuse aquí por hilar con los días que se inicia vareniclina y bupropion y todavía se fuma, por ir dando tareas al fumador, pero también es adaptable a cuando el día D se postpone un poco por el motivo que sea, así que podría darse antes. Lo que veáis.

37 Tratamiento del tabaquismoCaracterísticas del asesoramiento psicológico. Formatos Componentes Individual Grupal Telefónico Elección del día D. Identificación de situaciones de alto riesgo. Desarrollo de estrategias de afrontamiento. Información sobre tabaquismo y sobre evolución del síndrome de abstinencia. Abstinencia completa.

38 Tratamiento del tabaquismoCaracterísticas del asesoramiento psicológico. Elementos Seguimiento Empatía Incremento de la motivación. Incremento de la auto-eficacia y auto-estima. Explicar la existencia de tratamientos eficaces y seguros. Al menos tres visitas de seguimiento (Adaptarnos al paciente) Primera visita en torno al día D Segunda visita 7-15 días después del día D.

39 Elección del día D Fecha significativa. Ceremonia de despedida.Deshacerse de todos los productos del tabaco, ceniceros, etc... Lavar cortinas, y evitar olores a tabaco. Comunicar que va a dejar de fumar. Buscar apoyos

40 Síndrome de abstinenciaBarreras para dejar de fumar Ambivalencia Creencias, expectativas y comportamientos favorables a la recaída Síndrome de abstinencia La retirada provoca disconfort y señales de sensibilidad

41 Componentes del sd. de abstinenciaSINTOMAS DURACIÓN INCIDENCIA (%) Mareo Trastornos del sueño Concentración pobre Deseo intenso de fumar “craving” Irritabilidad y agresión Depresión Agitación Aumento de apetito < 48 hs < 1 sem < 2 sem < 4 sem < 10 sem 10 25 60 70 50 4. Información sobre tabaquismo y evolución del síndrome de abstinencia

42 Cómo afrontar con el paciente el sd. abstinenciaExplicar claramente los síntomas del síndrome de abstinencia (frecuencia, características y duración) Tranquilizarlos respecto de la duración Avisarles que existe medicación que ciertamente mejora de manera importante la abstinencia Decirles que no van a estar irritables durante mucho tiempo Tener en cuenta el aumento de peso Considerar que la depresión y el craving son los predictores de fracaso mas importantes Peter Hajek

44 Estrés Anticipar los posibles desafíos en el trabajo, escuela o en la vida personal. Desarrollar un plan para sustituir el tabaco ante situaciones de estrés.

45 Alcohol Ingerir alcohol puede llevar a recaídas. Considerar limitar o abstenerse del consumo de alcohol en las primeras etapas de la cesación.

46 Otros consumidores de tabacoDurante las etapas iniciales de la cesación hay que limitar el contacto prolongado con fumadores. Se recomienda solicitar a los amigos, compañeros de trabajo y familiares que no fumen en su presencia.

47 Necesidad de gratificación oralDisponer de sustitutos orales que no contengan tabaco como chicles, caramelos sin azúcar, agua mineral etc.

48 Rutinas automáticas Anticipar estas rutinas y tener preparado un plan alternativo Café de la mañana Mientras conduce Al hablar por teléfono Después de comer

49 Ganancia de peso Inicie un programa de actividad física y comience una dieta sana (no una dieta estricta). Planear y preparar las comidas cuidadosamente, aumentar la ingesta de frutas y agua para provocar sensación de saciedad y utilizar chicles o caramelos sin azúcar.

50 Es fundamental identificar las situaciones de riesgo y adelantarnos a cuando ocurran.Esta es para ilustrar cómo se plantean las situaciones de riesgo (las reconoce el paciente) y como propone estrategias el paciente también, aunque sea con nuestra ayuda. Si se registra por escrito tiene mas refuerzo, pero puede ser verbal simplemente. Lo importante es que el paciente tenga decidido qué hará cuando se de esa situación, no que improvise sobre la marcha.

51 LAS RECAÍDAS. La recaída es parte del proceso en cualquier cambio de conducta. Deben considerarse como experiencia de aprendizaje y no como fracaso. Aquí hablamos de las recaidas, insistiendo en que son parte del proceso y no un fracaso. Eso es importante, y también que la caída no se haga recaida

52 EL tabaquismo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ex-fumador Cese 1 mes meses D. Psicológica D. Física D. Social

53 Solo fracasa quien no lo intenta

54 Establecer un sistema de recompensa o premios por no fumar, tanto a corto y como a largo plazo.Esta me gusta, es como muy positiva, aunque tampoco aporta tanto. Igual con otro dibujo…no sé,

55 ¡FELICITAREMOS!

57

58 CASO 1- Diagnóstico Diagnostico. Fumadora en fase de preparación.Mujer, 43 años. 34 paq/año. Buen apoyo social. Recompensa negativa. Fagerström de 9. Motivación: 9/10. Autoeficacia 5/10. Fuma asociado a muchas rutinas No fuma relacionado a situaciones sociales. CO: 49. TA: 123/67 Peso 61 kg. Diagnostico. Fumadora en fase de preparación. Recompensa negativa. Dependencia física alta. Dependencia psicológica alta. Dependencia social baja. Motivación alta. Autoeficacia media/baja. Toxicidad por tabaco alta.

59 CASO 1- Tratamiento ¿Cómo le tratamos? FelicitamosTto. cognitivo- conductual + fármacos. Cognitivo conductual: Intentaremos aumentar su autoeficacia Conductas alternativas para desasociar tabaco con rutinas. Nos prepararemos para situaciones estresantes. Farmacos: Vareniclina-TSN combinada- Bupropion. Revisiones: En torno al dia D. Una semana después.

60 CASO 2- Diagnóstico Mujer, 41 años. 26 paq/año. Moderado apoyo social.Recompensa positiva. Fagerström de 4….pero.. Motivación: 7/10. Autoeficacia 7/10. Fuma cigarrillos fijos Fuma relacionado a situaciones sociales. CO: 26. TA: 118/72 Peso 62 kg. IMC: 27. Diagnostico. Fumadora en fase de preparación. Recompensa positiva. Dependencia física moderada..pero... Dependencia psicológica media/alta. Dependencia social alta. Motivación media/alta. Autoeficacia media/alta. Toxicidad por tabaco moderada.

61 CASO 2- Tratamiento ¿Cómo le tratamos? FelicitamosTto. cognitivo- conductual + fármacos. Cognitivo conductual: Reforzaremos autoeficacia y automotivación. Conductas alternativas para desasociar tabaco con rutinas. Nos prepararemos para situaciones estresantes y situaciones de ocio. Trabajaremos sus miedos: peso, ansiedad. Farmacos: Ninguno contraindicado Vareniclina (refuerzo +) o Bupropion (peso). Revisiones: El dia D. Una semana después.

62 CASO 3- Diagnóstico Diagnostico. Fumador en fase de acción.Varón, 60 años. 22 paq/año. Poco apoyo social. Recompensa positiva. Fagerström de 4. Motivación: 9/10. Autoeficacia 9/10. No fuma apenas asociado a rutinas, sí con ansiedad y para comunicarse. Fumador social CO: 2. TA: 138/92. IMC: 26 Diagnostico. Fumador en fase de acción. Recompensa positiva. Dependencia física moderada Dependencia psicológica media/alta. Dependencia social alta. Motivación muy alta. Autoeficacia muy alta. Toxicidad por tabaco moderada.

63 CASO 3- Tratamiento ¿Cómo le tratamos? FelicitamosTto. cognitivo- conductual , sin fármacos porque no los quiere. Cognitivo conductual: Resaltaremos e impulsaremos su autoeficacia y automotivación. Prestaremos atencíón a sd. abstinencia. Conductas alternativas para momentos de craving. Nos prepararemos para situaciones estresantes y momentos de ocio con otros fumadores. Farmacos: Ofreceremos fármacos si los necesita. Revisiones: Inicialmente seguimiento de cerca, por factores predictores de recaída. .

64

65 MUCHAS GRACIAS

66 Conclusiones [email protected] [email protected] A la vista de estos resultados, el control del tabaquismo debería ser una de las mayores prioridades sanitarias del país. Desde el punto de vista medico, el no actuar podría ser interpretado como una mala praxis y la no actuación convertirse en el principal factor de riesgo En 2006, el tabaquismo ocasionó muertes ( varones; mujeres), que constituyeron el 16,15% de todos los fallecimientos (23,94% en hombres; 7,76% en mujeres). Según la causa, las muertes atribuibles se distribuyeron en neoplasias malignas, enfermedades cardiovasculares y enfermedades respiratorias. El cáncer de tráquea-bronquios-pulmón en hombres y otras cardiopatías en mujeres fueron las que más contribuyeron a dicha mortalidad (33,9% y 30,9% de la misma). Los APVP fueron ,8 ( ,3 en hombres; ,5 en mujeres). La relación entre el consumo de y las principales enfermedades crónicas (enfermedades cardiovasculares, cáncer, y enfermedades respiratorias crónicas, entre otras) esta ampliamente demostrada. El tabaquismo es la principal causa de enfermedad y muerte evitable El fundamento médico y científico de la regulación del consumo de tabaco (Ley 28/2005) se basa en los resultados de diferentes estudios, que han permitido concluir la importante morbimortalidad ocasionada por el HAT: El habito de fumar puede ser prevenido primariamente y alterado voluntariamente sobre todo con ayudas de programas de promoción de salud No intervenir se podría entender como una mala praxis, ya que a nivel profesional no esta aplicando la estrategia mas adecuada y eficiente. Yo me pregunto si no es una mala praxis de nuestros gestores de política sanitaria el no financiar los fármacos para dejar de fumar En ocasiones me veo sentado, al lado de un gestor, un político, un gestor etvvv