1 ABORDAJE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE RENALDRA. CAROLINA AGUILAR MARTINEZ NEFROLOGIA HECMR

2 AGENDA DEFINICION DE ERC EVALUACION DEL FILTRADO GLOMERULAREXAMEN GENERAL DE ORINA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO TUBULAR LESION RENAL AGUDA ESTUDIOS ESPECIALES MORFOLOGIA RENAL

3 Funciones del Riñón RIÑON Síntesis de Hormonas (EPO)Metabolismo Calcio fósforo Regulación equilibrio Ácido Base Depuración (TFG) otras RIÑON

4 DEFINICIONES Enfermedad Renal Crónica (ERC). Daño Renal.El daño renal o la disminución del índice de filtrado glomerular (GFR) <60 ml/min/1.73m2 por tres o más meses independientemente de la causa. Daño Renal. Anormalidades patológicas (histológicas) o marcadores de daño en las pruebas de sangre, orina o estudios de imagen. El manejo de la Enfermedad Renal Crónica en el Seguro Popular con apego a las definiciones aceptadas a nivel internacional. National Kidney Foundation, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 2002;39: S1–S266. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67:

5 CLASIFICACIÓN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

6 Prevalencia de Enfermedad Renal Crónica en MéxicoDistribución de 3564 pacientes estudiados y prevalencia estimada para cada estrato de aclaramiento de creatinina Ccr (mL/min/1.73m2 BSA)a N Prevalencia (pmp)b 95% IC ≥90 2226 – 60–89 1034 – 30–59 290 80.788 73.237–88.339 15–29 10 2855 1367–4333 ≤15 4 1142 206–2078 Total 3564 La prevalencia de la IRC es en términos generales de 1000 casos por millón de habitantes en los países desarrollados. Datos recientes demuestran que la prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica en México es mayor de los que se pensaba. Amato D, Alvarez-Aguilar C, Castañeda-Limones R, Rodríguez E, Avila-Díaz M, Arreola F, et al. Prevalence of chronic kidney disease in an urban Mexican population. Kidney International, 2005;68(Suppt 97): S11–S17.

7 Prevalencia de Insuficiencia Renal Crónica en América LatinaAl decir terapias de reemplazo renal me refiero a cualquiera de ellas (diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal). La prevalencia reportada previamente subestimaba la prevalencia real debido a que sólo se tomaban en cuanto a los pacientes con terapias de reemplazo renal. Cueto-Manzano AM. Peritoneal Diálisis in México. Kidney Int 2003;83:S90-S92.

8 FILTRADO GLOMERULAR

9 Sustancia ideal para medir TFGAE AA Producción endógena constante Glomérulo Filtrada totalmente Secretada Reabsorbida Excretada solamente orina

10 MARCADORES UTLIZADOS PARA MEDIR LA FUNCIÓN RENAL

11 UREA (BUN) 1773. Rouelle aísla la urea. Primer esfuerzo para cuantificar la FR. 1903. Se utiliza como marcador de la FR. 1929. Se introduce la depuración de urea. Amplio uso en la actualidad, sin embargo poca utilidad como marcador de la FR. Tasa de producción de urea no es constante y es reabsorbida a nivel tubular.

12 UREA (BUN) Cirrosis. Desnutrición. Sobrecarga de volumen. CatabolismoEsteroides Hemorragia de tubo digestivo. Hiperalimentación Deshidratación Cirrosis. Desnutrición. Sobrecarga de volumen.

13 CREATININA (CrS) Metabolito de la creatina y fosfocreatina del músculo esquelético. Producción endógena variable según edad, género y masa muscular. No se une a proteínas y es libremente filtrada. Sin embargo es secretada a nivel tubular. Diversos factores alteran su concentración.

14 La Cirrosis y la pobre masa muscular DISMINUYEN sus niveles.Creatinina Sérica Sobreproducción Rabdomiolisis. Ejercicio extremo. Esteroides anabólicos. Suplementos dietéticos (creatina). Bloqueo secreción tubular Trimetoprim. Cimetidina. Aspirina. Interferencia medición Cefalosporinas. Flucitosina. Cetosis. Metildopa, levodopa. Acido ascórbico. La Cirrosis y la pobre masa muscular DISMINUYEN sus niveles.

15 CrS 1.5 mg/dL, FG 130 ml/min CrS 1.5 mg/dL, FG 30 ml/min

16 Relación entre Pcr y FG Los grandes incrementos “finales”de Pcr realmente reflejan mìnimas reducciones de la FR Cuando se incrementa Pcr al doble, se ha perdido aprox. 75% de la FR La relación NO es lineal

17 Depuraciòn de creatinina orina de 24 horasEs producida de manera endógena y libremente filtrada. Un 15-25% de la Creatinina urinaria es por secreción tubular. Sobre estima la Función Renal. Errores en la recolección urinaria de 24hrs son frecuentes.

18 INULINA Estándar de Oro: Inulina 125I-iodotalamato.Métodos caros y laboriosos. Poco uso en la práctica cotidiana.

19 Estándar de Oro: InulinaUso clínico desde 1935 Polímero de fructuosa 5200 Da Libremente filtrada No secretada ni reabsorbida por los túbulos Se elimina solo por los riñones. Din (ml/min): Inulina Urinaria (mg/dL) x Vol.U (ml/min) Inulina Plasmática

20 Estándar de Oro: InulinaMétodo: Sondeo vesical inicial Preparar sol de 100g de inulina en 1 litro de agua, calentar hasta que disolver totalmente. Administrar una dosis inicial rápida IV e iniciar la perfusión de inulina a velocidad constante mediante bomba de infusión. Una vez alcanzado un periodo de estabilización para su distribución, se hace extracción de sangre y recolección de orina.

21 Estándar de Oro: InulinaMétodo: Mediante fotocolorimetría con lectura a una longitud de onda de 490 nm. La muestra se somete a desproteinización, centrifugado, calentamiento y comparación con banco de sangre y orina.

22 Estándar de Oro: InulinaDesventajas Procedimiento Complejo: Bolo inicial seguido por una infusión constante. Tiempo urinario, muestras sanguíneas a la mitad del tiempo de la infusión para inulina. Se saca el promedio de cada tiempo para saber la depuración total de inulina. Inconveniente: Administración. Costo.

23 Estándar de Oro: 125I-IothalamatoIsótopo radioactivo. Prohibido ante sospecha de embarazo. Se obtiene peso y talla del paciente. El procedimiento inicia con premedicación a base de SSKI (VO). Posteriormente se utiliza heparina y se inicia la hidratación con agua al paciente. SSKI Yoduro de Potasio, se utiliza en hipertiroidismo y para proteger la tiroides durante estudios con radionúclidos.

24 Estándar de Oro: 125I-IothalamatoSe recolectan muestras séricas y urinarias. A los 30 minutos de haber administrado el SSKI se inyectan 35 microcuries de 125I- Iothalamato SC en parte superior del brazo. Se continua la hidratación con agua. A los 60 minutos de administrado el 125I- Iothalamato se toman muestras séricas y urinarias.

25 Estándar de Oro: 125I-IothalamatoLas muestras se obtienen cada media hora durante 4 ó más ocasiones. 500 cc de alícuota de cada muestra urinaria y sanguínea se introduce a un contador de rayos gamma. Se calcula la TFG mediante fórmula convencional. Para cada estudio deben realizarse de 4- 5 mediciones de TFG por periodos de 30 minutos.

26 Estándar de Oro: 125I-IothalamatoDesventajas: Al igual que la inulina resulta: Costoso. Poco práctico. Riesgo teratogénico. Manejo cuidadoso del radioisótopo.

27 FÓRMULAS 2. MDRD (Levey) 3. MDRD Simplificada 4. MDRD (CKD-EPI)1. Cockcroft-Gault 2. MDRD (Levey) 3. MDRD Simplificada 4. MDRD (CKD-EPI) 5. Clínica Mayo Cuadrática

28 Cockcroft-Gault En 1976, Cockcroft y Gault publicaron una ecuación para predecir la depuración de creatinina (DCr). Fórmula más utilizada. Buena para estimar la DCr / TFG. La CrS, la edad, el peso corporal y el género se incluyeron como variables predictivas. DCr = [(140 – edad) x peso (Kg)]/CrS x 72 ajustando a SC de 1.73m2 ♀: Multiplicar por 0.85 Cockcroft D, Gault M. Nephron 16:31-41,1976. Gault MH. Nephron 62:249-56,1992.

29 Cockcroft-Gault Gault MH. Nephron 62:249-56,1992En esta diapo lo que ejemplifica es la comparación de CG para TFG vs inulina como Gold Estándar. A un lado esta la recolección de orina de 24 hrs. La R en el estudio de Levey NO se informa. Gault MH. Nephron 62:249-56,1992 Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70,1999

30 MDRD: Andrew levey S

31 MDRD A principios de la década de los 90’s se realizó un estudio multicéntrico para evaluar el efecto de la restricción proteica y progresión de daño renal en la población nefrópata (Modification of Diet in Renal Disease MDRD). En 1,628 pacientes durante el periodo preliminar del estudio se midió el FG mediante depuración renal con 125I- iothalamato. Klahr S, Levey AS. N Engl J Med 330:877-84,1994 Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70,1999 Levey AS. J Am Soc Nephrol 11:155A, 2000

32 MDRD Utilizando como estándar de oro al I-iothalamato, se desarrollaron varias ecuaciones predictivas tomando en cuenta: Edad Género Raza CrS, BUN, Albúmina sérica Está fórmula es ampliamente aceptada en investigaciones clínicas como único método para estimar la TFG. Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999 Levey AS. J Am Soc Nephrol 11:155A, 2002

33 MDRD Sin embargo en el estudio MDRD, incluyó población muy seleccionada. Excluyeron: Mayores de 70 años. Diabéticos en tratamiento con insulina. CrS >7 mg/dL. Pacientes con algún otro “proceso crónico”. Población joven sin nefropatía. Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999

34 MDRD Con el paso de los años se ha validado la ecuación del estudio MDRD en la población que inicialmente fue excluida, sin dejar de reconocer sus limitantes. Actualmente la NKF (K/DOQI) recomienda el uso de ésta ecuación para pacientes con riesgo de nefropatía. National Kidney Foundation K/DOQI. Am J Kidney Dis 39: S1-S200, 2002

35 MDRD R2=0.90 FORMULA SIMPLIFICADALa fórmula simplificada tiene adecuada correlación con el Iodothalamato y a diferencia de la 7 no utiliza BUN ni AlbS. Esta ecuación simplificada fue realizada en sujetos con enfermedad renal crónica y NO se incluyeron sujetos sanos. El valor de la R es de 0.91 Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999 FORMULA SIMPLIFICADA Levey AS. J Am Soc Nephrol 11: A0828,2000 Levey AS. Ann Intern Med;139:137-47:2003

36 MDRD: Validaciones Negros con IRC. Pacientes con escleroderma.Lewis J. Am J Kidney Dis 38:744-53,2001 Pacientes con escleroderma. Kingdon EJ. Rheumatology (Oxford) 42:26-33, 2003 Donadores TR con DCr < 80ml/min. Bertolatus JA. Transplantation 71:256-60, 2001 Pacientes con enfermedad renal y CrS normal (< 1.5mg/dl) Bostom AG. J Am Soc Nephrol 13: , 2002 Pacientes diabéticos. Rigalleu V. Diabetes Care 28:838-43,2005 Vervoort G. Nephrol Dial Transplant 17: ,2002

37 MDRD Aquí se muestra la ecuación simplificada aplicada a la población sana. Evidentemente existe infraestimación de la función renal (29%). Sin embargo la correlación se pierde en el grupo sano Formula utilizada MDRD modificada

38 ¿Puede ser usada en la población SANA?MDRD ¿Puede ser usada en la población SANA? Si bien, la ecuación simplificada correlacionó con 125I-Iothalamato no utilizó población sana. Existe evidencia que en éste grupo de población las fórmulas MDRD y MDRD simplificada infraestiman la FR. Cosio et al. Ann Intern Med 2004;141:929-37

39 CUADRÁTICA Rule y Cosio idearon una ecuación cuadrática de la MDRD donde se incluyeron 580 donadores de TR (población sana) midiéndoles TFG 125I-Iothalamato vs pacientes con nefropatía. Al combinar todos los pacientes (900 pacientes) observaron una mejor correlación que la fórmulas MDRD y MDRD simplificada. Recordar que no se incluyo a un grupo amplio de población general, ancianos y afromamericanos no fueron con muestra significativa. IMPORTANTE: La ecuación cuadrática no se comparó solo en población sana, pues se incluyeron todos los pacientes, la idea era estimar la TFG desconociendo el estado de nefropatía. Ec Cuadrática MDRD: R2= 0.863 MDRD: R2=0.830 MDRD Modificada: R2=0.840

40 MDRD: CKD-EPI

41 MDRD: CKD-EPI

42 MDRD: CKD-EPI

43 Sin Validar Edades extremas. Desnutrición/Obesidad. Embarazo.MDRD Sin Validar Edades extremas. Desnutrición/Obesidad. Embarazo. Población sana. Donadores renales

44 CISTATINA C. Fernandez G, ET AL. Rev LabClin 2011:

45 NKF K-DOQI: Recolección Urinaria 24 horasEl empleo de la recolección urinaria de 24hr es necesario en pacientes embarazadas, desnutridos y con hipercatabolismo.

46 MÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS Depuración de inulina o 125I-Talamato. Estándar de oro Poco accesible, poco práctica y alto costo. Depuración de creatinina en orina 24 horas. Práctico. Ampliamente utilizado en la práctica clínica cotidiana. Utiliza nivel de CrS. Frecuentemente hay fallas en la técnica de recolección. Fórmula de Cockcroft-Gault Práctica. Utilizada por la mayoría de especialistas. Sobrestima la función renal (16%). Fórmula de Levey Método que mejor estima la FG con comparación al estándar de oro. Poco práctica. Requiere albúmina sérica. Infraestima la función renal. Gammagrama Renal Utiliza bases más fisiológicas para su cálculo. Operador dependiente Costoso ?

47

48 EXAMEN GENERAL DE ORINA

49 Examen de orina incluye:Estudio de los caracteres físicos Concentración de solutos “Densidad” Acidez Presencia de compuestos anormales: glucosa, hemoglobina, proteínas Examen microscópico directo del sedimento urinario

50 Físicos Sobre hidratación o estados poliuricosPresencia: urocromo, urobilinogeno, urobilina y coproporfirina Sobre hidratación o estados poliuricos Deshidratación por fiebre elevada o diarrea Piramidon, fenazopiridina Hematuria, hemoglobinuria fenolftaleina o fifampicina Ictericia acompañada de coluria Eliminación fosfatos y quiluria Porfiria o alcaptonuria uratos piuria

52 Volumen es menor a 400 ml en 24 h OLIGURIAFísicos Volumen es menor a 400 ml en 24 h OLIGURIA Prerrenal Deshidratación Hipovolemia Insuficiencia cardiaca Renal Necrosis tubular aguda Necrosis cortical Glomerulonefritis aguda Posrenal Obstrucción ureteral bilateral con cálculos Fibrosis Tumoraciones

53 Físicos Densidad: depende del numero de partículas como de su naturaleza Os moralidad urinaria: Numero de partículas de soluto por unidad de solvente O. urinaria: 500 a 850 mOsm/kg O. Normal del suero: 285 a 310 mOsm Medida de concentración urinaria Indican la concentración total de solutos urinarios, función tubular, diagnostico diferencial de poliurias, deshidratación o necrosis tubular Glucosa, proteínas, medios de contraste

54 Físicos Orina fresca Limites: 5.5 a 7.5 Orina normal acidapH urinario es función de la capacidad renal para eliminación iones de H, o sea la capacidad para formar orinas acidas o alcalinas Orina fresca Limites: 5.5 a 7.5 Orina normal acida Acidosis tubular renal, nefritis intersticiales, lesión tubular, hipercalcemia, hipocalcemia

55 Quimícos 40% renal Excreción de proteínas menor 150 mg/ 24hRichard Bright fue el primero en destacar relación entre enfermedad renal y presencia de proteínas en orina 40% renal Peso molecular menor filtran por capilar glomerular, absorbidas por el túbulo, degradadas y producto regresa a circulación Excreción de proteínas menor 150 mg/ 24h 60% séricas Peso molecular de o > detenidas filtro glomerular, solo 3 g/24 h pasan

56 Quimícos Anormal: >150 md/ día Normal: 10 a 20 mg/ día 14 g / díaProteinuria Tubular Glomerular Cantidades anormales de proteínas séricas logran pasar filtro glomerular 14 g / día Anormal: >150 md/ día Normal: 10 a 20 mg/ día Reabsorción tubular incompleta o saturación en los mecanismos de transporte tubular 3-25 g/día Albumina, PM Enf. selectiva Bence Jones, mieloma multiple, amiloidosis sistematica, neoplasia cel B Lesión glomerular con inflamación PM. >100000 Enf. no selectiva

57 Monitoreo de nefropatía diabética en insulinodependientesMicroalbuminuria Permite detectar excreción de proteínas en pacientes con prueba de tira reactiva negativa Detección de albúmina 20 microgramos/min Menos 30 mg/ 24 hrs Monitoreo de nefropatía diabética en insulinodependientes

58 Glucosuria renal- contaminaciónGlucemia normal Glucosuria renal- contaminación Diabetes

60 Alteraciones en hígado o vías biliares que cursan con ictericiaBilirrubina Alteraciones en hígado o vías biliares que cursan con ictericia

61 Hemoglobina Hemoglobinuria paroxística nocturnaEjercicio violento Transfusión de sangre incompatible Paludismo Hemoglobinuria paroxística nocturna Sx aplastamiento Infusión de soluciones hiposmóticas SANGRADO DE VÍAS URINARIAS CON HEMÓLISIS

62 Urografía excretora/ Biopsia renalHematuria Cualquier parte del aparato genitourinario Procesos inflamatorios Nefropatía no infecciosa Glomerulonefritis Endocarditis bacteriana subaguda Nefritis del lupus Urografía excretora/ Biopsia renal Hematuria Cilindros de eritrocitos Riñón

63 Hematuria asintomáticaExamen Microscópico GLOMERULAR NO GLOMERULAR Daño físico y osmótico Pierde su configuración biconcava Acantocitos Paso directo hacia la orina a partir de una lesión Hematuria + Proteinuria >2 gr/dia Greenberg A, Cheung T, et al. PRIMER ON KIDNEY DISEASES. 5ta ed

64 Piuria Resultado de una inflamación causada por una gran variedad de agentes nocivos Infecciones urinarias agudas y crónicas: Nefritis del LES, radiación, tumores renales, Tb genitourinaria, infecciones anaeróbicas

65 Sedimento urinario Evaluación clínica del riñónCélulas epiteliales Leucocitos Eritrocitos Cilindros Bacterias Cristales Sedimento urinario Evaluación clínica del riñón Examen más valioso de la integridad anatómica de los riñones Guía para la naturaleza y extensión de la lesión renal

66 Sedimento urinario Nefrosis tubular aguda Glomerulonefritis agudaNefroesclerosis maligna Células epiteliales

67 Sedimento urinario Varón normal, pequeñas cantidadesPálidos, tumefactos, movimientos brownianos Rojo o violeta oscuro, Piuria (piocitos) abacteriana ácida: Tb Varón normal, pequeñas cantidades Infección vías urinarias Leucocitos

68 Sedimento urinario Eritrocitos 1-2 GR por campo Hipertermia TraumaEjercicio Enfermedades hemorrágicas Anticoagulantes Aspirina-anticonceptivos Hematuria Eritrocitos

69 Sedimento telescopiadoSedimento urinario Sedimento telescopiado Células epiteliales Recuperación necrosis tubular Leucocitarios Pielonefritis, nefritis intersticial, LES Eritrocitos Hematuria, parénquima, glomerulonefritis, LES, endocarditis, necrosis, trombosis Céreos Última etapa de degeneración de los cilindros celulares Teñidos con bilis Sx hepatorenal Anchos de IR Estasis urinaria difusa, detección de la excreción Granulosos Enfermedad parenquimatosa renal Hialinos Precipitación de proteína pura Grasos Sx nefrótico, nefropatía diabética, fracturas Segmentos distales de la nefrona: pH ácido Cilindros Aglutinación de restos celulares en la luz tubular Precipitación de proteínas en el líquido tubular

70 10 ó mas bacterias por campoSedimento urinario Bacterias 10 ó mas bacterias por campo

71 Cristales de ácido úrico Fosfato de amonio y magnesioSedimento urinario Cristales Hematuria Cólicos renales Cálculos Orina alcalina Orina ácida Cristales de ácido úrico Uratos Oxalatos Fosfato de amonio y magnesio Fosfato de calcio Carbonato

72 Cuenta minutada . Glomerulopatías : hematuria -Infección urinaria: ayuda diagnóstica +urocultivo ausencia leucocituria 3 primeras hrs mañana acostado Centrifugar 10 ml – 9ml sobrante + 3 Sternheimer-Malbin . Examen de sedimento centrifugado - Medición cualitativa y cuantitativa de elementos en sedimento 8-12 hrs : técnicas difíciles 1 –gota en cámara cuentaglóbulos Neubauer 1000 eritrocitos 2000 leucos, c epiteliales y 0 cilindros

74 Nitrógeno total no protéicoDosificar nitrógeno en urea, creatinina, ácido úrico, Nivel en sangre= significable con urea -preciso 15 a 35 mg/dl

75 Calcio sérico Catión + abundante del cuerpo Componente principal esqueleto Concentración sangre: 9-11 mg/dl

76 Calcio sérico Porción ionizada=50% calcio total3 fracciones calcio sérico Hipercalcemia= IRC, transplante, fase diurética necrosis tubular aguda. Hipocalcemia: IR + hiperfosfatemia Porción ionizada=50% calcio total Sales, citrato, fosfato, bicarbonato,=10% Fracción unida a proteínas= 40%

77 80, 85% en esqueleto, P orgánico Más del 85% ultrafiltrableFósforo en suero 3-4.5 mg/dl Extracel= inorgánico 80, 85% en esqueleto, P orgánico Incrementa=IR, acromegalia, bajo hiperparatiroidismo primario Más del 85% ultrafiltrable

78 Somnolencia, coma asociado a uremia= exceso mgMagnesio en suero 5-7 mEq Hipermagnesiemia IRC Valores séricos= 1.7, 2.3 m/Eq Somnolencia, coma asociado a uremia= exceso mg

79 Co2 total pH sanguíeno *Riñón= 40 a 60 mEq x día de iones hidrógeno*IR= pH normal, reduce capacidad excreción=acidosis *Bajo pH y CO en plasma *Valores normales=7.4 pH, CO mEq/L

80 Sodio en Sangre Enfermos renales pierden sodioDiuresis osmótica e. renal avanzada Incapacidad secretar aniones Valores normales: 137, 145 mEq

81 Potasio en sangre IR= excreción K= adaptación nefronesDepende de reabsorción sodio= -Na=+K Valores normales= 3.5 a 5 mEq/L Acidosis metabólica= eleva

82 Fósforo en suero 3 y 4.5 mg/dl 80 al 85 % esqueleto el resto es P orgánico Más del 85% es ultra filtrable Se altera IR,acromegalia , bajo en hiperparatiroidismo primario. Magnesio en suero Eliminación 5ª 5 mEq/ 24 hrs Hipermagnesemia final IRC .. Exceso somnolencia =uremia Valores normales: 1.7 a 2.3 mEq/L Co2 total y pH sanguíneo Excretar mEq de iones de hidrógeno evita acidifique IR –nefrones= - capacidad excretar pH=7.4 CO mEq/L Sodio en sangre Todos e. renales crónicos =pérdidas sodio Cuando la masa renal disminuye= escapa sodio de la reabsorción Diuresis osmótica por nefrón Sodio en sangre= mEq/l Potasio en sangre Secreción = mecanismo adaptación de nefrones residuales en IR Reducción de sodio= hiperpotasemia Acidosis aumenta con aumento de potasio 3.5 a 5 mEq/L Cloro en sangre IR= NO anomalías Sólo en situaciones asociadas a exceso o defecto de sodio 82 a 102 mEq/L

83 Proteínas totales y colesterol total en sangreEstudios primordiales en la valoración de los pacientes con edema y anasarca Síndrome Nefrótico Proteinuria > 3.5 g/24hrs Hipoproteinemia Hipoalbuminemia Hipercolesterolemia Hiperlipidemia Proteínas totales 6 a 8 g/dl Albúminas 4 a 6 gs/dl Globulinas 2 a 4 g/dl Colesterol total 200 a 240 mg/ dl

84 Complemento del Suero (Globulina beta 1 y Beta 1C)Glomerulonefritis aguda post-estreptocócica glomerulonefritis membrano proliferativa Lupus eritematoso Complemento disminuido en el suero

85 Biometría Hemática Es importante para valorar el grado de anemia que acompaña a estos pacientes: Hemodilución Pérdida de Sangre Hemolisis Deficiente producción de eritropoyetina

86 Actividad plasmática de reninaLa medición de esta sustancia se ha a empleado en el diagnóstico diferencial de la hipertensión arterial. Restricción de sodio Diuréticos Drogas vasodilatadoras Ortostatismo Hipertensión arterial acelerada La APR IRC Exceso de mineralcorticoides La APR Los valores normales de APR se deben expresar en función de la excreción urinaria de sodio y varia de 0.3 a 3 ng/mh/hora

87 Otras Pruebas de función renalRecientemente se ha descrito que el hidroxicolecalciferol se transforma en dehidroxicolecalciferol a nivel renal. Vitamina D AMP cíclico Estudio Metabólico Refleja finalmente la actividad de la adenilciclasa de los túbulos renales y su producción Litiasis urinaria: sodio, potasio,cloruro, CO2, calcio, fósforo, creatinina, ácido úrico, citratos.

88 Pruebas que estiman la función renalFlujo plasmático renal Filtración glomerular Diferentes funciones tubulares de reabsorción y excreción En la enfermedad renal las funciones se afectan en forma progresiva

89 Pruebas que estiman la filtración glomerularc) Depuración de urea Su utilidad clínica es muy inferior a la depuración de creatinina. La urea se reabsorbe aproximadamente un 40%

90 Relación de concentración sérica y depuración de creatinina endógenaConcentraciones son inversamente proporcionales su depuración. Creatinina Utilizados para seguir los cambios funcionales de las enfermedades renales. Urea

91 Pruebas para estimar el flujo sanguíneo renal y la excreción tubular.se requiere Por Filtración Para determinación del flujo sanguíneo renal De un compuesto, que se ha extraído a su paso por el riñón Filtración- secreción La medida de las cantidades de ácido paraminohipurato en la orina permite calcular con bastante exactitud el flujo sanguíneo renal Depuración de paraminohipurato. Esta es una sustancia que se elimina prácticamente en su totalidad por filtración glomerular y secreción tubular (92%) Reabsorbido

92 Acidificación urinariaRiñón tiene la capacidad de excretar acido Esto se estima a través de la respuesta renal a una carga de acido Prueba especialmente útil en el estudio de pacientes con: Acidosis tubular renal primaria Acidosis incompleta o secundaria a hipergamaglobulinemia Nefrotóxicos pH se mide Excreción de bicarbonato La orina se colecta c/ 6hrs la cual se ingiere en forma de sal de cloruro de amonio Acidez titulable Amonio

93 Sodio y potasio en orinaFormula que refleja el porcentaje de la carga filtrada de sodio. Fracción excretada de sodio FeNa= NaO x Pcr Pna x Ocr FeNa= Fracción excretora de sodio NaO= Sodio en orina Pcr= Creatinina en plasma Pna= Sodio en plasma Ocr= Creatinina en orina

94 LESION RENAL AGUDA Y GMN

95 Definición del Fracaso Renal AgudoSíndrome clínico de instauración abrupta (horas, semanas a < 3 meses) y sostenida que condiciona una disminución del funcionamiento renal, generando una acumulación de productos nitrogenados y no nitrogenados, alteraciones hidroelectrolíticas y en el estado ácido base, además en la regulación hídrica. Incremento Cr > 0.3 mg/dl (48 horas) Incremento Cr > 1.5 veces su basal, 50% (7 días) Gasto Urinario < 0.5 cc/kg/hora (6 horas) J Clin Invest. 2011;121(11):4210–4221 Kidney International Supplements (2012) 2, 19–36 Med Int Mex 2013;29: Blood Purif 2010;29:357–365

96 Fisiopatología en el Fracaso Renal AgudoClin J Am Soc Nephrol 1: 19–32, 2006 NefroPlus 2010;3(2):16-32

97 Índice de insuficiencia renal agudaNaO / CrO / CrP = 1% NaO= Sodio en orina. CrO= Creatinina en orina. Crp= Creatinina en plasma. <1% = Hipoperfusión renal >1% = Necrosis tubular aguda.

98 Enzimas urinarias Ruptura de los lisosomas Liberan enzimas a la orinaPadecimientos renales destrucción de las células tubulares del nefrón Producen originan Ruptura de los lisosomas No es eficaz para el diagnostico diferencial de enfermedades renales Sirve de anuncio de que el paciente presenta enfermedad renal Los cuales Liberan enzimas a la orina

99 Filtración glomerular para Falla renal aguda en Enfermedad renal PreviaJürgen F., Johnson R. COMPREHENSIVE CLINIC NEPHROLOGY. Ed

100 Biomarcadores en la Falla Renal Aguda ¿Curva Enzimática?Nephrology Self-Assessment Program - Vol 10, No 3, May 2011 J Am Soc Nephrol 18: 2894–2902, 2007 Med Int Mex 2013;29: Tsigou E., et al. Role of new biomarkars: Functional and structural damage. 2013

101 Biomarcadores en la Falla Renal AgudauNGAL – 50 a 100 ng/dl uCycC– 0.03 a 0.18 mg/L uIL-18 - > 100 pg/mL An Med Asoc Med Hosp ABC 2003; 48 (4): Nefrologia 2012;32(1):44-52 Tsigou E., et al. Role of new biomarkars: Functional and structural damage. 2013

102 Mecanismos de lesión glomerular

103 Biomarcadores en GMN

104 MORFOLOGIA

105 MORFOLOGIA NefroPlus 2010;3(2):16-32 NefroPlus 2009;2(1) 9-16.Medicine. 2007;9(79): Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1998;12(4):

106 MORFOLOGIA PIELOGRAFIA INTRAVENOSA

107 MORFOLOGIA GAMAGRAMA

108 MORFOLOGIA TOMOGRAFIA

109 MORFOLOGIA RESONANACIA MAGNETICA

110 MORFOLOGIA BIOPSIA RENAL 110

111 GRACIAS NefroprotecciónObjetivos de la Nefroprotección para grupos de riesgo: Manejo de Factores de Progresión. Tratamiento Farmacológico. Control de la presión arterial y proteinuria. Tratamiento de la Dislipidemia. Corrección de alteraciones metabólicas. Dieta y Estilo de vida GRACIAS