1 Abordaje perineal CONTROVERSIAS EN CIRUGIAControversia en el manejo del prolapso rectal completo Abordaje perineal R. Alós Servicio Cirugía Unidad Coloproctología

2 ¿Qué entendemos por prolapso rectal?

3 ¿Cuál es el objetivo del tratamiento en el Prolapso Rectal?Corregir el prolapso Restaurar la continencia Prevenir estreñimiento/mejorar alteraciones evacuatorias ¿Cómo conseguir ese objetivo? Resecar o plicar el recto o intestino redundante Fijar el recto a estructuras vecinas (sacro) Plicar puborrectal para reforzar suelo pélvico

4 ¿Qué otros objetivos hay que perseguir?Nula mortalidad Mínima morbilidad Mínima recurrencia ¿Cómo conseguirlo? Valorar situación general del paciente Valorar sintomatología previa Estudio complementario adecuado a la sintomatología Preparación preoperatoria/postoperatoria Adecuar la Técnica Quirúrgica: Perineal? Abdominal?

5 ¿Por qué elegiríamos un procedimiento perineal?Corrige el prolapso Podemos restaurar la continencia Prevenimos estreñimiento/alteraciones evacuatorias Muy baja mortalidad Mínima morbilidad (rápida recuperación, no lesiones plexos pélvicos, ..) Problemas de recurrencia Además Relativamente sencillos Aceptables resultados funcionales Idóneos para pacientes añosos o con gran comorbilidad

6 Abordaje perineal Tratamientos no quirúrgicos Tratamientos quirúrgicosProcedimiento de Thiersch Op. de Delorme Op. Altemeier ¿Nuevas técnicas? (Basadas en anteriores): PROCEDIMIENTOS AUTOSUTURA STARR TRANSTARR OTROS PROLAPSOS PEQUEÑOS O INTERNOS

7 Tratamientos no quirúrgicosIndicados en edad pédiátrica Potencialmente se podría utilizar en edad adulta Regular hábitos defecatorios Corregir alteración de ritmo intestinal Inyecciones esclerosantes en la pared rectal S. Fisiológico al 30% Alcohol etílico al 70% Fenol al 5% en aceite de almendras Dextrosa al 50% en agua 7 8-91% de mejoría con la 1ª inyección. Tasas más elevadas al repetir inyecciones Bandas elásticas Se han utilizado muchas sustancias esclerosantes como leche, s. glucosado al 15%, etc

8 Inyección de una solución de Sulfato de aluminio potásico + ac. TánicoInyección de ml en submucosa de todo el prolapso y en puntos hasta un total de de ml 14 pacientes con prolapso rectal completo. Rango edad: 34-91, media 76 años Media de 6 meses de seguimiento Sólo 3 recidivas parciales, nueva escleroterapia 7/10 incontinencias mejoraron

9 Procedimiento de ThierschRodear EAE con material protésico 1891 Thiersch  alambre de plata Otros: seda, nylon, mallas polipropileno, teflón, silicona, etc Mínima agresividad, factible con anestesia local Oculta el prolapso no lo corrige No corrige incontinencia Problemas de impactación fecal y de fístulización En desuso

10 Op. Delorme Técnica: exéresis del manguito de mucosa prolapsada desde la línea dentada hasta vértice del prolapso Sencilla y factible con anestesia local

11 Op. Delorme

12 Op. Delorme Complicaciones Dehiscencia suturaHemorragia postoperatoria Estenosis Abscesos/sepsis TEP

13 Op. Delorme N Mortalidad Morbilidad Recurrencia Incontinencia Estreñimiento Seguimiento medio 30 21% 36% 25%+ 80%+ 84 meses Se analizaron diferentes variables para correlacionarlas con la recidiva. Se compararon frente a 12 técnicas abdominales. Sólo la cirugía perineal previa y la neuropatía pudenda influyeron en la recidiva. No influyó el tipo de técnica (abdominal o perineal) Belenguer J, Alós R, Solana A et al XV Reunión de la AECP. 2009

14 Op. Delorme endorrectalPara invaginación interna o intususcepción o pequeños prolapsos Casos muy limitados Muy escasa experiencia Puede ser compleja de realizar

15 Op. Delorme endorrectalFactores relacionados con recurrencia Técnica defectuosa Separación espacio rectosacro Mayor “proximalidad” rectal del prolapso Incontinencia fecal Diarrea crónica Descenso perineal (>9cm) en esfuerzo defecatorio Sielezneff et al. Dis Colon Rectum 1999

16 Op. Altemeier Descrita por Mikulicz (1889). Miles (1933) y Gabriel (1948) grandes defensores Popularizada por Altemeier en EEUU Técnica: rectosigmoidectomía perineal

17 Op. Altemeier + levatorplastia = Op. PrasadEnsayo prospectivo aleatorizado comparando técnica manual vs mecánica sin encontrar diferencias

18 Op. Altemeier Altemeier intervino 106 pacientes. Sólo 3 recurrenciasAUTOR N MORTALIDAD (%) CONTINENCIA (%) ESTREÑIMIENTO (%) RECURRENCIA (%) SEGUIMIENTO (meses) Prasad 1986 25 88+ NR Williams 1992 56 46+ 11 12 Plastia Elev. 91+ Ramanujam 1994 72 67+ 6 120 Agachan 1997 32 + 13 30 21 5 Kim 1999 183 53+ 61+ 16 47 Azimudin 2001 36 3 50 Zbar 2002 80 4 22 Carditello 2003 41 2 Boccasanta 2007 40 29

19 Op. Altemeier Resultados funcionales deficientesPérdida de reservorio rectal Ensuciamiento Urgencia evacuatoria Posibilidad de realizar reservorio colon (mayor tensión) Posibilidad de pexia La levatorplastia  la incontinencia (mejoría ángulo anorrectal) y recidiva

20 Op. Altemeier ComplicacionesDehiscencia anastomótica (tensión y/o isquemia) Hemorragia postoperatoria Estenosis Abscesos/sepsis

21 Técnica STARR Indicada para prolapsos grado II o pequeñosEscasa experiencia. Similar a Delorme endorrectal Técnica STARR Utilizada en patología compleja de defecación obstructiva Las escasas series engloban patología con alteraciones anatómicas del suelo pélvico (rectocele, enterocele, invaginación interna, etc..) con significado a veces no conocido

22 75 pacientes con trastornos defecatorios: prolapso interno con o sin rectocele

23 77% mejoran de la DO

24 14 pacientes con PRC Mediana edad 82 años 2 reintervenciones No recurrencias Seguimiento 42 días

25 ¿Qué dice la evidencia sobre la cirugía del prolapso rectal?Criterios inclusión: ensayos con asignación al azar o cuasi-azar de cirugía para el manejo del prolapso rectal Se incluyen 12 ensayos con un total de 380 pacientes “El pequeño número de ensayos pertinentes identificados y sus tamaños de muestra pequeños, junto con otras carencias metodológicas limitan severamente la utilidad de esta revisión para establecer guías prácticas. Fue imposible identificar o descartar diferencias clínicamente importantes entre las operaciones quirúrgicas. Se necesitan ensayos rigurosos más grandes para mejorar la evidencia y para definir el tratamiento quirúrgico óptimo”

26 Conclusiones El abordaje perineal del prolapso rectal es una técnica sencilla Tiene morbilidad escasa y mortalidad practicamente nula Util en pacientes ancianos o con gran comorbilidad La introducción de las máquinas de autosutura facilitan las técnicas No hay evidencia de cuál es la mejor alternativa quirúrgica

27 ¿Qué le hago a mi paciente?Edad Comorbilidad Sintomatología Exploraciones complementarias Morbilidad quirúrgica Resultados funcionales Recurrencias CONSENSUAR CON PACIENTE