1 ABORDAJES TERAPÉUTICOS:1: pautas generales

2 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO:Aspectos generales del manejo del pte Aspectos psiquiátricos del manejo del pte Utilización de psicofármacos Otras alternativas de tratamientos para el pte. Tratamientos e intervenciones psico-sociales para el paciente y la familia Ambitos del tratamiento

3 SINCERIDAD CON UNO MISMO1º 0BJETIVO DEL ABORDAJE TERAPÉUTICO: ROMPER CON El peligro del autoengaño “La culpa (y la solución) la tienen los demás” El lastre de la pereza y la soberbia, que se disfraza de carencia de aptitudes o confabulaciones contra nosotros: reconocer los límites y errores El nivel de autoengaño de una persona marca su nivel de coherencia interna personal (integridad) La coherencia ayuda a disfrutar de la vida y me permite mejorar “¿PUEDO DECIR QUE NO SOY CONSCIENTE DE MI ÍNTIMO ENGAÑO? LA VERDAD ES QUE CUANDO REFLEXIONO A FONDO, LO ADVIERTO. PERO POR REGLA GENERAL NO REFLEXIONO, ME LO PROHÍBO. HAY ALGO EN MI INTERIOR QUE ME PROHÍBE REFLEXIONAR, O QUE FALSEA LAS CONCLUSIONES, Y ME DA TODA CLASE DE FALSAS RAZONES, QUE SÉ QUE SON FALSAS, PERO LAS ACEPTO DE BUENA GANA.” El fumador empedernido TODOS SUFRIMOS, CON MAYOR O MENOR MEDIDA, PROCESOS DE AUTOENGAÑO EN EL FONDO HAY UN DESEO INTENSO QUE PERTURBA EL ORDEN LÓGICO DEL PENSAMIENTO LA COHERENCIA AYUDA A DISFRUTAR DE LA VIDA Y ME PERMITE MEJORAR: No percibir con ecuanimidad los propios sentimientos, supone quedar a su merced. 2º 0BJETIVO DEL ABORDAJE TERAPÉUTICO: BUSCAR LA SINCERIDAD CON UNO MISMO

4 “Dramas anunciados” QUE PREDISPONEN Y/O GENERAN LOS PROBLEMASEl fracaso escolar; LA FALTA DE HABITOS El alcoholismo Los embarazos de adolescentes La violencia juvenil Las drogas; EL MAL USO DEL TIEMPO LIBRE La inestabilidad familiar Y FALTA DE TUTORÍA Enfermedades mentales y trastornos alimentarios Es precisa la educación, la formación, la prevención. Hacer que el alma quiera. Las personalidades poliédricas, Es fácil conseguir que los niños y niñas se porten bien cuando se les vigila, pero eso no es importante. Lo importante es que QUIERAN SER BUENOS, aunque a veces se equivoquen, en cualquier lugar y a cualquier hora. LA INFORMACIÓN SOBRE CÓMO SE LOGRA UNA VIDA SANA ES INSUFICIENTE

5 Llamados a cooperar y a fecundarse3º 0BJETIVO DEL ABORDAJE TERAPÉUTICO: LOGRAR MÁS Unidad-Integridad-Coherencia en la persona Llamados a cooperar y a fecundarse Inteligencia Voluntad Afectividad Si no se tiene en cuenta el CORAZÓN, la idea de hombre o de mujer, resulta INCOMPLETA Una persona sin sentimientos, es menos humana. Y a la vez, si las emociones se apoderan de nuestra vida, la destrozan. ¿Me amas? Más o menos... No digo yo que se ame a la suegra así... Eso es similar al martirio... Chiste mi suegra es una santa... Educar los sentimientos: APRENDER a QUERER lo que realmente vale la pena AMAR

6 a)Dando Razones y argumentaciones …El sentido de la vida: La “plenitud” o la “auto-realización” personal se va conquistando a lo largo de la vida con las dos armas de las que dispone toda persona: (libertad de amar… y responsabilidad del deber…) que se reciben junto con la vida El buen uso de la inteligencia y la voluntad: Conocer la verdad de quién soy, hacia dónde voy y cómo llegar;…y educar la voluntad: (para querer llegar a ser quien debo ser) (los errores del “voluntarismo-sentimental” y del activismo-produccionista) Necesidad de metas: a corto, mediano, y largo plazo (metas para `hoy’:…; para `este año’:…; y `para toda la vida’:…)

7 Fidelidad – coherencia - constancia“Resiliencia”…y el recurso a la Persona Humana: “lo humano-espiritual” : “frente a lo que me pasa...” Es la capacidad de adaptación (…física-psíquica) frente a la enfermedad(…física-psiquica): “el resto sano”…lo que está sano. La capacidad de trascender al sufrimiento físico-psíquico y/o moral…: depende del sentido que se le dé…(desafíos, conquistas, perseverancia, fidelidad...etc) La capacidad de comprometerse: elecciones firmes y duraderas en lo afectivo, profesional, social y ético-moral… La vida como el DESAFÍO y el DEBER de la propia capacidad humana de “auto-realizarse” mediante: La fidelidad al compromiso: luego de la “1ª” elección; continúan las “segundassss” determinaciones (la temporalidad de cada uno con el desarrollo de los valores o destrezas humanas de que se hace capaz: honor y dignidad, coherencia, valentía, perseverancia, constancia, lealtad, respeto y disciplina…) Fidelidad – coherencia - constancia

8 b)ENSEÑANDO LA PSICO-EDUCACIÓN DE LOS AFECTOSMuchas personas con un elevado CI poseen escasas aptitudes emocionales Algunas Habilidades del Hombre... Conocimiento propio Autocontrol Equilibrio emocional Capacidad de motivar y de motivarse Talento social Optimismo Constancia Capacidad de comprender a los demás Y la felicidad no la da el rendimiento académico. Mamá que quiere que hijo de 4 años sea FELIZ, y cuando tiene 15 quiere que sea INGENIERO

9 Los sentimientos Son una parte importante de la naturaleza humanaLa felicidad y la vida moral tienen una estrecha relación con la vida afectiva El sentimentalismo, como la falta de voluntad y la ignorancia, son “enfermedades” de la persona humana La inteligencia, la voluntad y los sentimientos deben estar armonizados La sentimentalidad o afectividad son una poderosa realidad. La esfera afectiva se sitúa en una región intermedia entre los dos mundos que integran el ser humano en su compleja y maravillosa unidad: el cuerpo y el alma. Nuestro contacto básico con la realidad es sentimental y práctico Los afectos constituyen nuestro núcleo más personal y peculiar: San Agustín: Si quieres conocer a una persona, no le preguntes lo que piensa, sino lo que ama. En nuestro corazón se pronuncian las palabras más íntimas. LA PREGUNTA CÓMO ESTÁS? EN REALIDAD ES CÓMO TE SIENTES?

10 El sentimentalismo Es una deformación de la afectividadEl sentimental no busca un bien para responder a él adecuadamente sino para experimentar la emoción sensible que lo acompaña… “el presentismo” permanente El sentimiento pierde autenticidad La solución no está en la vana pretensión de suprimir los afectos sino en buscar adecuar los afectos a un sistema objetivo de valores San Agustín lo define como JUZGAR LAS COSAS POR LO QUE DE ELLAS SENTIMOS, Y NADA MÁS QUE POR ESO. TALES JUICIOS VAN CONTRA LA RAZÓN LA SOLUCIÓN: ¿Cuál es el valor al que responde ese afecto? ¿A qué me compromete este afecto? La Inmadurez de enamorarse de enamorarse

11 Conocer los propios sentimientosCuando logramos expresar con palabras lo que sentimos, damos un gran paso hacia el gobierno de nuestros sentimientos Dos enemigos peligrosos: Tendemos a proyectar nuestros defectos en los demás Tendemos a proyectar fuera de nosotros la solución de los problemas que experimentamos

12 Dominar los propios sentimientosTres frentes peligrosos “QUE TENEMOS QUE CORTAR”... La espiral de la preocupación y el miedo o la inseguridad Comienza con un relato interno, va pasando de un tema a otro a gran velocidad, se convierte en círculo vicioso que impide la relajación. Es como una adicción mental que ahuyenta!!!!! La espiral de la tristeza y el pesimismo o la desvalorización Melancolía que lleva al abatimiento, a aislarse y a hundirse bajo el peso del desamparo. Suele provenir de una preocupación excesiva por la causa que la produce, de modo que la agudiza y la prolonga La espiral del enfado y el mal humor o mal genio... En los momentos de enfado se piensan, se dicen y se hacen cosas de las que nos habremos arrepentido al poco tiempo, pero producen heridas que son difíciles de curar...se termina perdiendo!!!! LA ESPIRAL DE LA PREOCUPACIÓN ES EL NÚCLEO FUNDAMENTAL DE LA ANSIEDAD. LA PREOCUPACIÓN ES BUENA: PARA LA REFLEXIÓN CONSTRUCTIVA, PARA ALERTAR ANTE UN PELIGRO POTENCIAL Y PARA FACILITAR LA BÚSQUEDA DE SOLUCIONES PERO A VECES SE CONVIERTE EN UN RUÍDO DE FONDO QUE TERMINA EN ANSIEDAD, ENSOMBRECE EL PENSAMIENTO Y PUEDE LLEVAR A OBSESIONES E INSOMNIO PARA LIBERARSE: - CONOCERSE Y CORTAR DESDE EL PRINCIPIO - ACTITUD CRÍTICA HACIA EL ORIGEN DE LA PREOCUPACIÓN ¿CUÁL ES LA POSIBILIDAD REAL DE QUE ESO SUCEDA? ¿QUÉ ES RAZONABLE HACER PARA EVITARLO? ¿SIRVE DE ALGO QUE SIGA DÁNDOLE VUELTAS? PARA MANEJAR LA TRISTEZA REFLEXIONAR SOBRE LAS CAUSAS. ¿QUÉ PENSAMIENTOS SE ESCONDEN EN EL NÚCLEO DE LA TRISTEZA? CUESTIONAR SU VALIDEZ Y CONSIDERAR ALTERNATIVAS POSITIVAS. QUE LA REFLEXIÓN NO ACABE EN LAMENTO. NO SÓLO HAY MALES QUE DENUNCIAR, TAMBIÉN HAY BUENOS EJEMPLOS PARA SEGUIR. CENTRARSE EN LO CONSTRUCTIVO LA DISTRACCIÓN ES MUY ÚTIL CUANDO LOS PENSAMIENTOS DEPRIMENTES NO TIENEN CAUSA DIRECTA CLARA. CON MODERACIÓN. CONSEJOS DE SANTO TOMÁS DE AQUINO. BAÑO CALIENTE Y SUEÑO, COMER BIEN Y PASEAR, CONFESIÓN. EVITAR PENSAMIENTOS VICTIMISTAS DESAHOGO CON QUIEN NOS PUEDA AYUDAR ESFORZARSE EN VER LO POSITIVO DE CUALQUIER SITUACIÓN DESCANSAR PENSAR EN LOS DEMÁS EL MANEJO DEL ENOJO DESCARGAR CON ALGUIEN EL ENFADO CASI NUNCA ES POSITIVO HAY QUE APRENDER A BUSCAR UNA SALIDA A LOS ENFADOS UNA CLAVE PARA EL CONTROL ES LA CADENA DE PENSAMIENTOS HOSTILES QUE GENERA EL ENFADO. ESTAR ATENTOS A LOS PRIMEROS SÍNTOMAS. APAGAR EL FUEGO EN LOS COMIENZOS... OCUPARSE ENSEGUIDA. ESFORZARSE EN CALLAR. EL MÁS INTELIGENTE ES EL QUE SABE CALLAR, O RETIRARSE A TIEMPO, O (SI YA SALTÓ EL ENFADO) EL QUE BUSCA PRIMERO LA RECONCILIACIÓN. “SIEMPRE TENDREMOS RAZONES PARA ESTAR ENFADADOS, PERO ESTAS RAZONES RARA VEZ SERÁN BUENAS”. BENJAMÍN FRANKLIN.

13 c) Desarrollando 1. ConfianzaLa confianza de una persona en sus capacidades tiene un efecto multiplicador sobre esas capacidades. Se recuperan más rápidamente de los fracasos No se agobian por que las cosas puedan salir mal Generan seguridad, que impulsa y alienta la acción LA IMAGEN REFLEJA LA IMAGEN QUE CADA UNO TIENE DE SÍ MISMO ES EN GRAN PARTE REFLEJO DE LO QUE CREEMOS QUE LOS DEMÁS PIENSAN SOBRE NOSOTROS ES UN COMPONENTE DE LA PERSONALIDAD PERMITE EL ACCESO A LA PROPIA ENERGÍA INTERIOR (Y A VECES LA CREA)

14 2. Optimismo EL OPTIMISMO ES IMPRESCINDIBLE EN LA EDUCACIÓNEDUCAR SUPONE CREER FIRMEMENTE EN LA CAPACIDAD DEL HOMBRE DE MEJORAR A OTROS Y MEJORARSE A SÍ MISMO LOS OPTIMISTAS TIENDEN A CONSIDERAR QUE SUS FRACASOS SE DEBEN A ALGO QUE PUEDE CAMBIARSE, Y GRACIAS A ESO ES MÁS FÁCIL QUE A LA SIGUIENTE OCASIÓN LES SALGAN MEJOR LAS COSAS LOS PESIMISTAS ATRIBUYEN SUS FRACASOS A OBSTÁCULOS QUE SON INCAPACES DE MODIFICAR SOBRE EL PESIMISMO TENDENCIA A LA AUTOCOMPASIÓN, AL ABATIMIENTO Y A LA MELANCOLÍA ESTÁ AUMENTANDO LA PREDISPOSICIÓN A LA DEPRESIÓN EN LA JUVENTUD DEPRESIÓN: DE ORIGEN PARCIALMENTE GENÉTICO, SE VE POTENCIADA POR HÁBITOS MENTALES PESIMISTAS. LA MEJOR PREVENCIÓN ES LUCHAR CONTRA ESOS HÁBITOS EL PESIMISTA TIENDE A EXPLICAR LOS SUCESOS DESAGRADABLES CON RAZONES DE TIPO PERSONAL: ES CULPA MÍA PERMANENTES: SIEMPRE VA A SER ASÍ PROYECTADAS A FUTURO: ESTO VA A ARRUINAR MI VIDA EL SENTIMIENTO DE FRACASO ES UNA NEGRA ANTICIPACIÓN DEL FUTURO: TODO VA A SER ASÍ, POR MI CULPA Y PARA SIEMPRE OLEGARIO: ME SIRVE MUCHO LO QUE ME DIJISTE: ESE NO SOY YO, Y ESTO SE PASA.

15 Optimismo ANTE EL FRACASO: HAY COSAS QUE NO DEPENDEN DE MÍVOY A APRENDER DEL ERROR PARA LA SIGUIENTE VEZ LAS MALAS SITUACIONES NO VAN A DURAR SIEMPRE, NI OCUPAN TODA LA VIDA PERSONAL El Dr. José Miranda: Vamos de triunfo en triunfo. A triunfo a la primera, o adquiero experiencia para triunfar a la siguiente vez.

16 Manejo de algunas disfunciones de la personalidad:1º perfilar bien unos objetivos y centrarse en ellos de manera secuencial 2º hacer atractivo el esfuerzo por mejorar: por ej. en histriónica: hacerle ver los pro y los contra de su conducta narciso: enseñarle a realizar una autoevaluación más real y objetiva imitando y tomando como parámetros de sí, modelos sanos de personas destacadas; ayudarlo a situar en uno mismo el manejo de los problemas y de los cambios posibles 3º disminuir la ansiedad y el fondo depresivo que generan las disfunciones prolongadas. “Desinflar” los globos…; “enfriar”… pescar el miedo; para tranquilizar… 4º adaptarse al límite….y desde ahí tratar de lograr cambios Casos especiales: infantil, primitivo, fronterizo… “proceso primario”

17 Influencias de la cronicidad y/o del duelo en la generación de conflictosPérdida de parte del cuerpo o de la función de determinado órgano Pérdidas en el campo social y profesional Pérdida de una posición económica y la ubicación profesional o laboral previa Cambios en la vida y en la forma de vivir Dificultades en la planificación del nuevo estilo de vida Situación de estrés prolongado que se manifiesta en tres tiempos: 1º: reacción aguda de alarma, con ansiedad 2º: reacción de aceptación parcial, con cierta carga depresiva, con mayor vulnerabilidad y tensión emocional 3º: reacción de adaptación…

18 2: pautas dentro del abordaje psiquiátricoABORDAJES TERAPÉUTICOS: 2: pautas dentro del abordaje psiquiátrico

19 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO:1.Aspectos Grales: ¡¡¡sentido común y humano!!! Confirmación del diagnóstico Establecer el lugar de iniciación y continuación del tratamiento. Objetivo del tto: corregir los síntomas agudos o crónicos, que descompensan al paciente. disminuir la frecuencia y severidad de recaídas, y sus consecuencias clínicas y/o psicosociales, optimizar el funcionamiento global del paciente (cognitivo-laboral, afectivo-social y conductual). Monitoreo del estado clínico del pte: Tomar laboratorio, ECG,RX,Test de embarazo, ... al momento de iniciar el tto y siempre que sea necesario.

20 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO:Aspectos generales del manejo del pte Aspectos psiquiátricos del manejo del pte Utilización de psicofármacos Otras alternativas de tratamientos para el pte. Tratamientos e intervenciones psico-sociales para el paciente y la familia Ambitos del tratamiento

21 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO: (continuación)2. Aspectos Psiquiátricos: Establecimiento de la Alianza Terapéutica con el paciente (...y su familia). Educación respecto de la enfermedad, y los posibles ttos. Facilitar la comprensión y aceptación de los aspectos limitantes de la enf. Determinar la necesidad de medicación en cada etapa de la enfermedad, y desarrollar el plan global de tto. para ese paciente. Promover el reconocimiento de las posibles recaídas y el inicio precoz del tratamiento, así como de los factores que precipitan o perpetúan las descompensaciones (sust adictivas, incumplim.psicofarmacológico, situaciones de estrés, etc.). Mejorar la adhesión del pte. a su tratamiento. Aliviar el distrés de la familia y mejorar su funcionamiento cotidiano. Ofrecer y coordinar el acceso a los sistemas complementarios de salud mental

22 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO:Aspectos generales del manejo del pte Aspectos psiquiátricos del manejo del pte Utilización de psicofármacos Otras alternativas de tratamientos para el pte. Tratamientos e intervenciones psico-sociales para el paciente y la familia Ambitos del tratamiento

23 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO: (continuación)3. Utilización de Psico- Fármacos: objetivos y eficacia: fase aguda; de estabilización y de mantenimiento administración del fármaco: vía, dosificación, interacciones med. efectos colaterales: sobre SNC, cardíacos, endocrinológicos, digestivos, sobre el peso, sobre la función sexual, oftalmológicos, hematológicos. medicamentos: antidepresivos antipsicóticos litio y anticonvulsivantes benzodiacepinas y ansiolíticos otros (hipnóticos, energizantes, neuroprotectores, estimulantes...) 4. Otras Alternativas (no farmacológicas): T.E.C. 5. Tto e Intervenciones Psicosociales : terapia (individual, t.grupal, familiar);intervenciones familiares, i.comunitarias, rehabilitación, gr. de autoayuda... 6. Ambitos de tratamiento: htal., htal prolongado, htal de día, hogares...

24 4.TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA(T.E.C.) INDICACIONES: -Depresiones y manías severas -Que no responden a los psicofármacos -Con deterioro del estado general o -Con riesgo inminente de suicidio

25 4.TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA(T.E.C.) CONTRAINDICACIONES: -Hipertensión endocraneana -Aneurisma de aorta -Insuficiencia coronaria severa -Arritmias -Fractura reciente

26 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO: (continuación)Aspectos generales del manejo del pte Aspectos psiquiátricos del manejo del pte Utilización de psicofármacos Otras alternativas de tratamientos para el pte. Tratamientos e intervenciones psico-sociales para el paciente y la familia (A) y (B) Ambitos del tratamiento

27 5)A- TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES PARA EL PACIENTE y/o FAMILIA:1. PSICOTERAPIAS 2. INTERVENCIONES FAMILIARES 3. TERAPIAS GRUPALES 4. PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE INTERVENCIÓN PRECOZ FORMAS DE IMPLEMENTACIÓN Y POSIBLES EFECTOS ADVERSOS.

28 5)A- 1.PSICOTERAPIAS DEFINICIÓN:aunque no siempre resultan suficientes, SIEMPRE son necesarias. DEFINICIÓN: aplicación planificada y documentada de técnicas psicológicas - derivadas de principios psicológicos establecidos por personas cualificadas, entrenadas y experimentadas - , en el tratamiento de los trastornos mentales - con la intención de ayudar a los pacientes a modificar aquellas características personales tales como sentimientos, valores, actitudes y conductas, que son juzgadas por el terapeuta como inadaptadas o desajustadas - .

29 5)A- 1.PSICOTERAPIAS DIFERENTES MODELOS Y ESCUELAS DE PSICOTERAPIA: 1. PSICOANALÍTICO // PSICODINÁMICA 2. COGNITIVO - CONDUCTUAL 3. PSICOHUMANISTA 4. TRANSPERSONAL Cada modelo representa un modo de entender la vida mental, el ser humano y la enfermedad: dependen del concepto de “persona” en el que se sustentan sus teorías... Cualquier sistema terapéutico actúa gracias a tres mecanismos fundamentales: la identificación del paciente con el terapeuta el condicionamiento el insight

30 Modelo Dinámico Cogn.-Cond. Psicohuman. Transpers.5)A- 1.PSICOTERAPIAS Modelo Dinámico Cogn.-Cond. Psicohuman. Transpers. Interés ppal. Impulsos,ansie- Conducta y Alienación Sinsentido del dades y defensas cogniciones del ser humano mundo Concepto de Conflictos intra- Hábitos aprendi- Desesperación Perdida de los patología psíquicos incon. dos: conductas existencial: pér- valores espirit., Uso inadecuado anómalas que se dida de las posi- religiosos, etc, de las defensas reforzaron con bilidades hum. connaturales al psíq. ante impul el ambiente Falta congruen ser humano sos intolerables cia con las expe- riencias propias Concepto de Resolver los con- Desaparición de Realización de Integración del salud flictos. Desarro- los síntomas, y la potencialidad cuerpo-mente- llar un yo con me- reducción de la humana: auten- espíritu. Capaci- jor relación con ansiedad con ticidad y creci- dad de mirar al la realidad. Flexi- técnicas de miento personal interior de uno bilización de relajación mismo las defensas

31 Modelo Dinámico Cogn.-Cond. Psicohuman. Transpers.5)A- 1.PSICOTERAPIAS Modelo Dinámico Cogn.-Cond. Psicohuman. Transpers. Método de Insight profundo Aprendizaje di- Experimentación Darse cuenta: cambio recto inmediata Concientización Foco Histórico: pasa- Presente objeti- Ahistórico: mo- Ahistórico: viaje do subjetivo ac vo mento fenome- al silencio inte- tualizado en el nológico rior. Conocim. “aquí y ahora” del espíritu Tipo de tto Larga duración Corta duración Corta duración Poco sistemati- Intensivo No intensivo Intensivo zado Tarea del Comprensión del Programación, Interaccionar pa Asistir a la crisis terapeuta material inc. y su refuerzo o inhib. ra permitirle de transforma- significación de conductas. su expresividad. ción psico-espir. Interpreta Asesora Interactua Maestro. Instrumen- Interpretación de Condicionam Encuentro tera- Guía espiritual y tos terapéu- asociación de ide refuerzos posi- péutico: diálogo, psicológica en ticos as, sueños, tranfe tivos y negativ., Juego, dramati- camino de descu- rencia y síntomas desensibilizar... zaciones brir el espíritu

32 ¿Cómo se trabaja desde el Personalismo?: por ejemplo: HACER PENSAR...ANTE “UNA” HISTORIA...y ante “este hecho” suyo CÓMO SE SIENTE EL PERSONAJE PRINCIPAL CÓMO SE SIENTEN Y QUÉ PIENSAN LOS DEMÁS PERSONAJES QUÉ SIENTES TÚ SOBRE ESOS SENTIMIENTOS. CÓMO LOS VALORAS? QUÉ OBJETIVOS TIENEN. ¿VALEN LA PENA? QUÉ HABRÍAS HECHO TÚ EN SU LUGAR

33 “…PARA QUE NO PIENSEN…”DARLE TODAS LAS RESPUESTAS TAN PRONTO EXPONGA UNA IDEA, CALIFICARLA, DE BUENA O MALA OFRECER SIEMPRE LOS CONSEJOS DE LA VIDA PERSONAL (YO A TU EDAD...) MOSTRAR SERIEDAD y/o GRAVEDAD EN TODO MOMENTO

34 5)A- 1.PSICOTERAPIAS 1. Psicoanálisis: DINÁMICAS (PROFUNDAS)FORMAS e INDICACIONES: 1. Psicoanálisis: neurosis y tr. de personalidad 2. De apoyo: tr. Psicosociales, enf. Psicosomáticas o somáticas, descompensaciones psicóticas, trastornos agudos, etc. 3. Breve y/o Focal: todo tipo de ptes -según escuelas y grupos-... patologías leves y de inicio reciente trastornos adaptativos, duelo,... 4. De insight o esclarecimiento o “a largo plazo”: todo tipo de pacientes. FRECUENCIA -de sesiones- y DURACIÓN -del tratamiento-: variables

35 5)A- 1.PSICOTERAPIAS COGNITIVO - CONDUCTUAL: OBJETIVOS:Liberar al paciente de sus síntomas (a través de un tratamiento sintomático, puede incluir farmacoterapia) Prepararlo para reconocer, reducir y solucionar mejor; los factores mantenedores, desencadenantes y consecuentes de sus problemas, fomentando y descubriéndole sus capacidades de autocontrol. Reestructuración cognitiva: detectando ideas “irracionales” originadas en una mala percepción, registro y generación de emociones y conductas patológicas, facilitando la detención del pensamiento y modificación de las ideas distorsionadas con corrección de los afectos y conductas generadas en consecuencia. TÉCNICAS Y ESTRATEGIAS: ej. Estrategia de -resolución de problemas -resolución de déficit comunicativos análisis de situaciones ansiógenas, sustitución de ideas irracionales; UTILIZACIÓN: Tr. De ansiedad, Depresión, Alcoholismo, Tabaquismo, Tr . De Alimentación, Tr. De Personalidad, etc.

36 5)A- 1.PSICOTERAPIAS PSICOHUMANISTAS: Indicadas para individuos con problemas en el área existencial, que no manifiesten problemas de tipo psicótico ni patología neurótica, o caracterial de cierta relevancia. Poca técnica y fundamentación científica. Pueden centrarse en los diferentes aspectos de la persona: filosófico - existenciales (técnicas verbales basadas en la filosofía existencial) (logoterapia y psicoterapia personalista) corporales - somáticos (expresión corporal y liberación de las emociones) trascendentales - espirituales TRANSPERSONAL: con influencias orientales, budistas, zen, YOGA, meditación trascendental.

37 ¿QUÉ ES LO QUE EL TERAPEUTA SÍ DEBE HACER?Centrarse en las emociones y en la conducta; no en las explicaciones. No ofrecerle el modelo “quirúrgico” (hacerle algo al paciente) sino el “clínico” (hacer algo con el paciente; establece un clima de compartir y de cooperación alianza terapéutica). Recordar que no cambiará la conducta por un buen consejo para la próxima semana. Confrontar las defensas, más que interpretarlas. Establecer límites y proveer una estructura. Fomentar el apoyo grupal Dejar que ayuden a otros Interrogar y hacer reflexionar sobre las consecuencias de las acciones para que las entiendan “hacer-hacer” y no “hacer”. Encontrar algo para admirar en los intentos de cambio : que siempre se retire mejor que como entró...

38 ¿QUÉ ES LO QUE EL TERAPEUTA NO DEBE HACER?Mentir o dar un mensaje no verbal, contradictorio. Utilizar medicación por intolerancia contratransferencial. Escuchar quejas repetitivas y estereotipadas: no sentirse obligado a sentir siempre el mismo cuento; “entrar en tema”. Disimular si hemos sido engañados... Tampoco ofenderse, mi función no es ser autoridad sino terapeuta. Establecer contratos rígidos: no sirven porque ellos no pueden estructurarse a un esquema. Pretender “rescatar al paciente”, eso genera dependencia. Acusar o castigar al paciente: echarle en cara sus incumplimientos, errores o desobediencias, etc. Presentarse insensible. La empatía es muy necesaria! NO HACER INSIGHT PREMATUROS dándole inter- pretaciones antes de tiempo porque eso favorece sus defensas

39 3: pautas para la prescripción del tipo de abordaje psiquiátricoABORDAJES TERAPÉUTICOS: 3: pautas para la prescripción del tipo de abordaje psiquiátrico

40 5)A- TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES PARA EL PACIENTE y/o FAMILIA :1. PSICOTERAPIAS 2. INTERVENCIONES FAMILIARES 3. TERAPIAS GRUPALES 4. PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE INTERVENCIÓN PRECOZ FORMAS DE IMPLEMENTACIÓN Y POSIBLES EFECTOS ADVERSOS.

41 5)A- 1.PSICOTERAPIAS: FORMAS ESPECIALES:TERAPIA DE FAMILIA: “Terapia Familiar Sistémica”: Fundamentada en la complejidad de relaciones interpersonales que no pueden ser aisladas del resto del sistema, y determinan desentendimientos, con una estructuración patológica del desempeño de cada uno. Se apunta a la maduración de la unidad familiar con una mayor independencia y diferenciación de sus miembros; aceptando las limitaciones o necesidades de los demás, y mejorando los sistemas de comunicación. De gran utilidad en flias. con pacientes psicóticos, toxicomanías, psicosomáticos o enfermedades crónicas y limitantes. TERAPIA DE PAREJA: delimita organizaciones psicopatológicas y su abordaje. TERAPIA DE GRUPO: proporciona tranquilidad y protección a sus miembros. Reedita la experiencia familiar originaria, facilita la expresión verbal, ofrece la posibilidad de reaprender a relacionarse con los demás.Se producen identificaciones que facilitan la comprensión de los demás y de las propias dificultades. Potencia al máximo las características personales (positivas y negativas). De gran utilidad en el tratamiento de jóvenes con tr. de personalidad. TERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES: importancia del juego en los niños como expresividad plástica; Consideración del triple duelo del adolescente con regresiones y actuaciones de sus dificultades internas. Cambios bio-psico-sociales y sus ansiedades correspondientes.

42 INDICACIONES: Pacientes con capacidad de insight completo:psicoterapia profunda individual o grupal psicoterapia profunda focal, breve,... psicoterapia cognitivo-conductual, etc. * Ej.: tr. De ansiedad, depresión, crisis vitales, algunos tr. de personalidad Pacientes con capacidad de insight parcial: psicoterapias de esclarecimiento, acompañamiento, psicoterapias de confrontación, interpretación, psicoterapia cognitivo-conductual, etc. * Ej.: algunos tr. de personalidad, tr. bipolar, crisis vitales Pacientes sin capacidad de insight: NO * psicóticos crónicos, orgánicos,...

43 EN EL TTO. DE LOS Tr. Af. DEPRESIVOSTIPOS DE PSICOTERAPIA EN EL TTO. DE LOS Tr. Af. DEPRESIVOS - Cognitiva - De Apoyo - Interpersonal - Focalizada - Psicodinámica TIPOS DE PSICOTERAPIA EN EL TTO. DEL TR. BIPOLAR -De apoyo y esclarecimiento -Grupos de Bipolares.

44 TRATAMIENTO de los Tr. de Personalidad?:Implican importantes alteraciones emocionales y la ausencia de habilidades específicas y de aprendizajes sociales (“son patrones persistentes de conducta inadecuada”, con frecuente comorbilidad con síntomas psicóticos o afectivos): Habrá poca colaboración por la falta de conciencia de sus anomalías (insight parcial o nulo...). PSICOTERAPIA: (...SEGÚN LA EDAD, EL TIPO Y EL MOMENTO) PROFUNDA, DE DIRECCIÓN, ASEGURAMIETNO, CONTENCIÓN Y ESCLARECIMIENTO; ETC... Resulta imprescindible la participación de la familia ... FARMACOTERAPIA ¿? (...SINTOMÁTICA...) INTERNACIÓN ¿? TAREAS EXTRACURRICULARES: PROMOVER EL DESARROLLO PERSONAL DETECTAR HABILIDADES

45 TIPOS Y TÉCNICAS DE ALGUNAS PSICOTERAPIAS:Psicoanálisis y Psicoterapias Profundas: interpretación del inconciente a traves del análisis de la transferencia y la contra-transferencia utiliza las asociaciones libres, actos fallidos, interpretación de sueños, producción de sueños dirigidos, etc. Psicoterapia Cognitivo-Conductual: corrección de los registros y valorizaciones almacenados en base a experiencias vividas (qué piensa, qué siente y cómo reacciona) utiliza técnicas de relajación, de des-sensibilización, etc. Psicoterapias de Apoyo: análisis de situaciónes, sentimientos, reacciones,etc utiliza el esclarecimiento,confrontación, contención,etc.

46 ACTITUDES TÍPICAS EN LA SITUACIÓN DE PADECIMIENTO DE ENFERMEDADES, DURANTE LA INTERNACIÓN O EN LA CONSULTA AMBULATORIA -CLÍNICA O PSIQUIÁTRICA-

47 Por ejemplo: en todos:regresión y mayor demandaSE DESCOMPENSAN Y SE REFUERZAN LOS DEFECTOS DE LA PERSONALIDAD DE BASE: Por ejemplo: en todos:regresión y mayor demanda paranoides: críticas al sistema de salud, desvalorización de los enfermeros, quejas y actitud querulante, desconfianza de ser tomado como elemento de ensayo, etc. narcisista: falta de respeto de los tiempos del equipo médico, a veces despectivos; otras aduladores no pudiendo permitirse no ser atendido por médicos excelentes, etc. obsesivos: excesiva rigidez para seguir las indicaciones, necesidad de saber detalles, exigencias al personal de enfermería para el cumplimiento de horarios, etc. histriónicos: actitud seductora buscando evitar la soledad y pretendiendo atenciones diferenciales, más con varones. borderline: desorganización, mucho miedo,gran ansiedad

48 5)A- TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES PARA EL PACIENTE y/o FAMILIA :1. PSICOTERAPIAS 2. INTERVENCIONES FAMILIARES 3. TERAPIAS GRUPALES 4. PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE INTERVENCIÓN PRECOZ B- OTRAS INTERVENCIONES Soc. y Com. FORMAS DE IMPLEMENTACIÓN Y POSIBLES EFECTOS ADVERSOS.

49 5)A- 2.INTERVENCIONES FAMILIARESPSICOEDUCACIÓN ACERCA DE LA ENFERMEDAD Y SU CURSO ENTRENAMIENTO PARA MANEJAR Y RESOLVER PROBLEMAS DENTRO DE LA FAMILIA MEJORAR LA COMUNICACIÓN EN LOS DIFERENTES ÁMBITOS REDUCIR EL ESTRÉS DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA COLABORACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LA FAMILIA EN LA PLANIFICACIÓN DEL TTO EL ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS EL USO DE LOS SERVICIOS Efectos adversos: teorizaciones; sobreestimulación del pte. Implementación: desde la fase aguda; entrevistas individuales o grupales -según la necesidad y/o preferencia de la familia.

50 5)A- 3.TERAPIA GRUPAL INCLUYEN OBJETIVO ENSEÑAR A LOS PACIENTESGRUPOS DE PSICOEDUCACIÓN GRUPOS DE ASESORAMIENTO PSICOTERAPIA DE GRUPO OBJETIVO MEJORAR LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS MEJORAR LA PLANIFICACIÓN DE OBJETIVOS MEJORAR LAS INTERACCIONES SOCIALES FACILITAR LA ALIANZA TERAPÉUTICA CON EL EQUIPO A CARGO DEL TRATAMIENTO CONTENCIÓN DEL PACIENTE Y EL MANEJO DE LA MEDICACIÓN Y LOS EFECTOS ADVERSOS ENSEÑAR A LOS PACIENTES HABILIDADES INTERPERSONALES CON GRUPOS CHICOS A SOBRELLEVAR SU SINTOMATOLOGÍA Selección de los pacientes: según estabilidad y prueba de realidad ptes. “externos”: orientarlos a mejorar las interacciones socio-laborales. ptes. “severos”: reprogramar los déficit conductuales y cognitivos.

51 5)A- 4.PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE INTERVENCIÓN PRECOZ:DETECCIÓN DE SÍNTOMAS PRODRÓMICOS: SÍNTOMAS DISFÓRICOS MODERADOS O SEVEROS: TENSIÓN, NERVIOSISMO, DISMINUCIÓN DEL APETITO, PROBLEMAS PARA DORMIR. DEPRESIÓN, DIFICULTADES EN LA CONCENTRACIÓN Y LA MEMORIA; pueden durar días, semanas o más tiempo PUEDEN INCLUIR SÍNTOMAS PSICÓTICOS LEVES O CONDUCTAS IDIOSINCRÁTICAS: AISLAMIENTO SOCIAL, DESPREOCUPACIÓN POR LA APARIENCIA PERSONAL CON VESTIMENTA Y ACCESORIOS EXCESIVOS O BIZARROS DIFERENCIAR LA LABILIDAD EMOCIONAL DE LOS SÍNTOMAS PRODRÓMICOS SE REALIZA A TRAVÉS DEL MONITOREO REGULAR DEL PACIENTE A LO LARGO DEL TTO.

52 5)B- OTRAS INTERVENCIONES SOCIALES Y COMUNITARIAS1. INTERVENCIONES COMUNITARIAS DE COORDINACIÓN Y APOYO TERAPÉUTICO: 1. MANEJO DE CASOS 2. PROGRAMA DE TTO. COMUNITARIO ASERTIVO. 3. ALOJAMIENTO EN RESIDENCIAS COMUNITARIAS SUPERVISADAS. 2. REHABILITACIÓN: 1. ENTRENAMIENTO EN ACTIVIDADES SOCIALES. 2. REHABILITACIÓN VOCACIONAL. Talleres protegidos. Apoyo laboral. Club laboral. Empleo transicional. 3. TERAPIA Y REHABILITACIÓN NEURO-COGNITIVA. 4. GRUPOS DE AUTOAYUDA. Organizaciones de pacientes. Organizaciones terapéuticas de autoayuda. Organizaciones de familiares

53 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO:Aspectos generales del manejo del pte Aspectos psiquiátricos del manejo del pte Utilización de psicofármacos Otras alternativas de tratamientos para el pte. Tratamientos e intervenciones psico-sociales para el paciente y la familia Ambitos del tratamiento

54 6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCIÓN DEL ÁMBITO DE TRATAMIENTO:PROTEGER AL PACIENTE DE DAÑARSE A SÍ MISMO O A OTROS. NECESIDAD DE DAR AL PTE. ESTRUCTURA EXTERNA Y APOYO. CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA COOPERAR CON EL TRATAMIENTO. TIPO O INTENSIDAD DE UN TTO. PARTICULAR PARA EL PTE. NECESIDAD DEL PTE. DE UN TTO. ESPECÍFICO PARA UNA ENFERMEDAD MÉDICA O UNA CONDICIÓN PSIQUIÁTRICA CONCOMITANTE. DISPONIBILIDAD DE LOS DIFERENTES APOYOS PSICOSOCIALES CON SUS FUNCIONES ESPECÍFICAS. PREFERENCIAS DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA... ÁMBITOS DISPONIBLES: 1. CONSULTORIO AMBULATORIO 2. HOSPITAL (GENERAL - NEUROPSIQUIÁTRICO)// CLÍNICAS PRIVADAS. SERVICIOS DE GUARDIA, AGUDOS, SUBAGUDOS HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA HOSPITAL DE DÍA / HOSPITAL DE NOCHE / COMUNIDADES TERAPÉUTICAS. 3. ALOJAMIENTOS DE APOYO: HOGARES TRANSICIONALES RESIDENCIAS COMUNITARIAS.

55 DECÁLOGO DEL MÉDICO HUMANISTARespetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud son sus deberes primordiales Ser competente técnica y científicamente en el arte de la Medicina Los principios éticos que informan su labor diaria son: beneficencia, autonomía y justicia Trato humano con los pacientes Deberá poseer ideas, valores y modos de expresión provenientes del mundo del arte y de las letras

56 DECÁLOGO DEL MÉDICO HUMANISTAProcurará empatizar en el trato con sus pacientes Deberá ser consciente de sus deberes con la comunidad Tratará a sus colegas con la debida deferencia, respeto y lealtad, y trasmitirá su saber de una forma generosa Reconocerá en los restantes profesionales de la salud a sus verdaderos colaboradores Tendrá derecho a objetar científicamente en conciencia a las demandas irracionales o antihumanas de sus pacientes y otros profesionales de la salud

57 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO: (lo visto hasta recién:)Aspectos generales del manejo del pte Aspectos psiquiátricos del manejo del pte Utilización de psicofármacos Otras alternativas de tratamientos para el pte. Tratamientos e intervenciones psico-sociales para el paciente y la familia Ambitos del tratamiento

58 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO: (continuación)3. Tratamiento Farmacológico: A) I. objetivos y eficacia: fase aguda; de estabilización y de mantenimiento II. administración del fármaco: vía, dosificación, interacciones med. III. efectos colaterales: sobre SNC, cardíacos, endocrinológicos, digestivos, sobre el peso, sobre la función sexual, oftalmológicos, hematológicos, etc. B) medicamentos: Antipsicóticos antidepresivos litio y anticonvulsivantes benzodiacepinas y ansiolíticos otros (hipnóticos, energizantes, neuroprotectores, estimulantes...)

59 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO: (continuación)3. Tratamiento Farmacológico: 3.A) I- objetivos y eficacia: fase aguda: (hasta minimizar la sintomatología + ó -.) de estabilización: (hasta los primeros meses -¿3 -6?- de puesta en marcha del tratamiento) evaluando: la buena colaboración y participación del pte. (y su familia) en el tratamiento y las medidas educativas. la adherencia y tolerancia de la medicación la ausencia o menor frecuencia de recaídas la propuesta y contacto con planes psicosociales a futuro de mantenimiento: disminución de las dosis a niveles mínimos eficaces inserción del paciente y permanencia, en los planes de tratamiento psicosocial, rehabilitación, etc... permanente sostén y contacto con los familiares... 3.A) II- Vías de administración y dosis (se ve en cada uno…)

60 PRINCIPIOS E IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO: (continuación)3. Tratamiento Farmacológico: 3.A) III-Efectos adversos de la medicación antipsicótica en gral.: Sobre S.N.C.: AGUDOS: DISTONÍA AG.: contracciones tónicas de cuello, boca, lengua, musculatura axial o extremidades, crisis oculogiras, opistótonos. Inicia en los primeros días de tto. Más frecuente en varones. TTO: 50 mgr de difenhidramina IV o IM; o bien 2 mg de benzotropina IM o IV; y luego continuar por vía oral 2 veces al día por una semana PARKINSONISMO (SEP): bradiquinesia, rigidez, temblor, cara tipo máscara, posición encorvada, marcha acelerada, babeo. Inicio luego de varios días-semanas; o enseguida si se usaron dosis elevadas de neurolépticos de alta potencia. TTO: disminuir la dosis al mínimo necesario; benzotropina 2 mg oral... ACATISIA: sensación subjetiva, intensamente desagradable de necesitar moverse, acompañada a menudo de inquietud motora, deambulación, contorsiones o de ansiedad o disforia en aumento. Puede llevarlo al insomnio por la inquietud permanente. (efecto de antipsicóticos o de IRSS) TTO: lorazepan 1 mg tres veces al día, benzotropina..., o propranolol mgr dos o tres veces al día. Inicio: luego de días o semanas. Incidencia del 25 al 40% de los ptes.

61 Sobre S.N.C.: -AGUDOS:(continuación)SME. NEUROLÉPTICO MALIGNO: rigidez, hipertermia severa, inestabilidad vegetativa (disfagia, incontinencia, temblor...), mutismo, y estado confusional (fluctúa entre obnubilación y estupor). Se puede complicar con convulsiones, neumonía, TEP o Coag.I.Diseminada, sepsis. Inicia a las hs; la rigidez se agrava produciendo mionecrosis, mioglobinuria y fallo renal; hay taquicardia y anomalías en la presión arterial con fluctuaciones entre HTA e hTA, deshidratación, puede presentar paro respiratorio o cardíaco... Laboratorio: leucocitosis ( a g.b.); aumento de CPK TTO: obviamente, internación del paciente e interrupción del neuroléptico; medidas generales: monitoreo y reestablecimiento del estado general (hidratación, control cardíaco y de función renal y producción de orina); tratar la fiebre (antipiréticos), las arritmias (si aparecen), la hTA (expansión volumétrica y ocasionalmente hipertensores). Colocar al paciente de modo de evitar lesiones por decúbito, compresión nerviosa o aspiración. Y medidas específicas: relajante muscular (dantrolene sódico en mg/kg cada 6 hs IV y continuarlo dos semanas por vía oral en dosis de mg/d), bromocriptina 5 mg cuatro veces al día por via oral o sonda nasogástrica durante 2 o más semanas; combinado o no con el dantrolene. Se puede agregar amantadina o lisurida... Esperar 4 semanas antes de reiniciar el tratamiento antipsicótico

62 Sobre S.N.C.: -CRÓNICOS: CARDIOVASCULARESDISTONÍAS CRONICAS Y DISQUINESIA TARDÍAS : movimientos oro-buco-linguales ( movimientos masticatorios, protrusión de la lengua, movimientos sinuosos de la lengua), movimientos coreicos de los dedos de manos y pies o de las extremidades, tronco o cuello; duraderos (más de 4 semanas) o permanentes. Aumentan con la ansiedad, los psicoestimulantes, anticolinérgicos, el retiro del neuroléptico. Ceden durante el sueño, el aumento del neuroléptico, los mov. voluntarios del miembro afectado. Pueden ser deformantes y/o incapacitantes. Inicio luego de meses o años . Incidencia del 20 % de los ptes. tratados con neurolépticos. Más frecuentes en mujeres y en mayores de 50 años. TTO: no tiene. Conviene prevenirlas evitando el uso innecesario de neurolépticos. Clozapina, puede corregirlas parcialmente. Lorazepan en dosis de mgr día o Diazepam también pueden ser efectivos. -SEDACIÓN por bloqueo H1 y alfa1. -EFECTO SOBRE EL UMBRAL DE CONVULSIONES La CLOZAPINA, los TRICÍCLICOS y el BUPROPIÓN tienen mayor riesgo. CARDIOVASCULARES hTA: por el bloqueo alfa 1. Tto: maniobras de movimiento lento,...

63 CARDIOVASCULARES ENDOCRINOLÓGICOSHTA o hTA: por tricíclicos, algunos IRSS, etc. ARRITMIAS CARDÍACAS Y ALTERACIONES DEL E.C.G.: prolongación del intervalo PR y QT; depresión del segmento ST y aplanamiento de la onda T. Se observan con más frecuencia y gravedad con los neurolépticos de menor potencia y con mayor efecto antimuscarínico (tioridazina); en pacientes con patología cardíaca previa, hipokalemia y/o hipomagnasemia. “Torsión de punta”: taquicardia ventricular polimorfa, con QT mayor de 20 mseg hasta valores de 500 mseg. TTO: no utilizar tioridazina con QT >450mseg, control cardiológico cada 4-6 meses ENDOCRINOLÓGICOS HIPERPROLACTINEMIA: El Factor inhibidor de prolactina (PIF) es la DA por lo que al bloquearla con los antipsicóticos de acción sobre la vía túberoinfundibular (principalmente D2) aumenta la secreción de prolactina: en la mujer lleva a disbalance en estrógenos, progesterona y luteinizante (amenorrea, galactorrea, ciclos irregulares, infertilidad, sequedad vaginal, disminución de la libido, hirsutismo, obesidad. Potenciación de osteoporosis, ca endometrio o mama. En los hombres: impotencia eréctil, hipospermatogénesis, galactorrea y/o disminución de la libido DISMINUCIÓN DE LIBERACIÓN DE INSULINA, ACTH Y CORTICOIDES

64 OTROS efectos adversos:AUMENTO DE PESO: por el bloqueo 5HT2C y H1. TTO: administración conjunta con ranitidina, topiramato, cambio de medicación OFTALMOLÓGICOS: por efecto antimuscarínico HEMATOLÓGICOS: clorpromazina y clozapina DIGESTIVOS: por efecto anticolinérgico HEPÁTICOS: ictericia por colestasis + prurito + náuceas + fiebre: por clorpromazina. Suspenderla. SEXUALES: disminución del deseo y del placer. (principalmente los antidepresivos). TERATOGÉNICOS: ppalmente. los anticolvulsivantes

65 CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS: a):según el mecanismo de acción:IMAO: DE 1° GENERACIÓN: irreversible - no selectivo: Fenelzina Tranilcipromina: ( mgr/d) DE 2°: (irreversibles/selectivos: ..., sin uso en psiquiatría) DE 3°: reversibles - selectivos: Moclobemida: (150 mgr/d) NO IMAO:

66 NO IMAO: TRICÍCLICOS CLÁSICOS DE 2° GENERACIÓN (continúa)DES-IMIPRAMINA IMIPRAMINA CLOR-IMIPRAMINA NOR-(= “DES”)TRIPTILINA AMITRIPTILINA DE 2° GENERACIÓN TRAZODONE NEFAZODONE MIANSERINA MIRTAZAPINA (continúa)

67 -SELECTIVOS Y ESPECÍFICOS Continuación de antidepresivos NO IMAO: -SELECTIVOS Y ESPECÍFICOS I.R.S.S.: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, y Escital., Fluvoxamina. I.R.NA.: Reboxetina. I.R.DA.: Amineptino. - DE ACCIÓN COMBINADA I.R.S.S.yNA.: Venlafaxina, Milnacipram, Dalcipram. I.R.D.A. y NA.: Bupropión. Duloxetina - DE ACCIÓN 5-HT NO CONVENCIONAL Estimulante de la recaptación post- sináptica de 5-HT: Tianeptino

68 b)clasificación clínica de los ATDactivación tranilcipromina amineptino - bupropión desipramina - reboxetina imipramina venlafaxina fluoxetina nortriptilina sertralina paroxetina - escitalopram clorimipramina mianserina - mirtazapina - trazodone amitriptilina sedación

69 Manejo de los antidepresivos:IMAO: TRANILCIPROMINA: MGR/DÍA MOCLOBEMIDA: MGR/DÍA Indicación: Tr. De Pánico; Fobia Social; Depresión atípica; Depresión en trastornos de personalidad; Efectos secundarios: en SNC (excitación, insomnio, hipomanía, bajan el umbral convulsivo, aumentan la irrigación cerebral); Cardiocirculatorios (hTOrt., vértigo, náuceas, crisis hipertensivas“EFECTO DEL QUESO”); hepático-renales (alteración en el funcionamiento: suspensión inmediata);Disfuncon sexual;Mioclonías. Manejo: ....tiempo de latencia del efecto, y del cambio con otros antidepresivos; sobredosis letal; restricciones alimentarias (no tiramina de quesos, vinos y embutidos)

70 TRICÍCLICOS Y TETRACÍCLICOS:Indicaciones : amitriptilina: por su efecto sedante, y como analgésico; clorimipramina: por su efecto sobre el TOC. y sedación; amitriptilina: por su efecto sobre la angustia e inhibición; mianserina: por su seguridad en cardíacos Efectos adversos: por su efecto indiscriminado sobre los receptores: histaminérgicos(aumento de peso, sedación); muscarínicos(visión borrosa, sequedad de mucosas, hipertrofia prostática) anticolinérgicos(sme.atropínicos con confusión, hipotensión,glaucoma, mareos, taquicardia refleja);serotoninérgicos(tr.gastrointestinales); noradre- nérgicos (temblor, disfunción sexual) y dopaminérgicos (extrapiramidalismo); bajan el umbral convulsivo. Manejo: ... Tiempo de latencia; sobredosis;...

71 INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN: en general:Indicaciones: depresión, ansiedad, tr. alimentac., etc.... Efectos adversos: agitación, acaaticia, ansiedad,insomnio, disminución de la libido; retardo y/o impotencia eyaculatoria; disminución de la intensidad del orgasmo y/o anorgasmia; nauceas, diarreas, otros t.gastrointest. Sme. Serotoninérgico: caracterizado por mioclonías, hiperreflexia, temblor, inestabilidad autonómica, hipertermia y alt. del sensorio. (por interacc. Medicam.) Sme de discontinuación: (por suspensión o retrazo de la toma): mareos, náuceas, vómitos, cansancio, irritabilidad, somnolencia, ansiedad, irritabilidad Manejo: bajo tiempo de latencia, rango de dosis alto y seguro, pocas interacciones medicamentosas, etc...

72 DOSIS Y TIEMPOS TRATAMIENTO AGUDO: Tto DE MANTENIMIENTO:DOSIS MÁXIMA TOLERADA SIN SÍNTOMAS ADVERSOS SIGNIFICATIVOS: POR UN PERÍODO DE 6 MESES A UN AÑO Tto DE MANTENIMIENTO: REDUCCIÓN DE LA DOSIS A NIVELES EFECTIVOS MÍNIMOS, CON PACIENTE ASISTOMÁTICO, DURANTE UN AÑO; O DE POR VIDA, SI HAY Ó MÁS RECAÍDAS COMBINACIÓN CON ANTIRRECURRENCIALES: CUANDO APARECEN RECIDIVAS. Se mantienen las dósis máximas tolerables del/de los antidepresivo/s

73 CLASIFICACIÓN DE LAS BDZ Y LOS ANSIOLÍTICOS no BDZ:BENZODIACEPINAS a) de acción prolongada b) de acción intermedia c) de acción corta d) de acción ultracorta NO BENZODIACEPINAS e) azapironas f) imidazopiridinas g) B-carbolinas

74 Clasificación de algunas de las benzodiacepinas más usadasVida media prolongada (más de 24 hs) clonazepam : comienzo de acción intermedio diazepam: comienzo de acción rápido Intermedias (entre 12 y 24 hs.) alprazolam bromazepam intermedios lorazepam flunitrazepam : rápido Corta (entre 6 y 12 hs) oxacepam : lento Ultracorta (menos de 6 hs.) midazolam triazolam rápidos

75 Equivalencias en benzodiacepinasClonacepam: mgr. Diazepam: mgr. Alprazolam: mgr. Bromazepam: mgr. Lorazepam: mgr. Flunitrazepam: mgr. Oxazepam: mgr. Midazolam: mgr. Triazolam: mgr.

76 Efectos Adversos de las BenzodiacepinasAlteraciones de la memoria (anterógrada) ¿flumazenil? Reacciones paradojales (carácter...) Neurológicos (ataxia, vértigo, disartria, nistagmo) Anticolinérgicos Aumento del apetito y del peso corporal Acciones sobre el embarazo ¿? Dependencia - Tolerancia Manejo de la discontinuación: 1°y2°sem:bajar 25%de la dosis; 3°y4°:25%+;5°:25%+;6°:12.5%... O bien: Pasar 1° a CLONAZEPAM y bajarlo luego.

77 “ESTABILIZADORES DEL ANIMO” Y “ANTIRRECURRENCIALES”LITIO. ANTICONVULSIVANTES: Valproato Carbamacepina - Oxcarbacepina Lamotrigina Topiramato Gabapentín otros.... ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS.

78 Predictores de buena rta. al Litio:Antecedentes de buena respuesta. Historia familiar de trastorno bipolar. Manía clásica (euforia y grandiosidad). Bajo número de episodios previos:(hasta tres). Ausencia de ciclado rápido. Ausencia de síntomas psicóticos. Menor severidad general del cuadro maníaco. Patrón de presentación de la enfermedad: manía - depresión - estabilidad

79 Predictores de mala rta. al Litio:Cuadros Mixtos . Múltiples episodios previos: (mas de tres). Cicladores rápidos: 4 ó más ciclos (no fases) por año. Episodios maníacos agitados o con síntomas psicóticos (especialmente si son no-congruentes con el estado de ánimo). Mayor severidad general del cuadro maníaco. Manía secundaria a enfermedades médicas. Historia familiar negativa para trastorno bipolar Comorbilidad con uso de sustancias. Comorbilidad con trastornos de personalidad. Patrón de presentación de la enfermedad: depresión - manía - inestabilidad

80 IMPORTANTÍSIMO !!! EFECTOS ADVERSOS DE MANEJO FARMACOLÓGICO DE LITIOANTICONVULSIVANTES ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS IMPORTANTÍSIMO !!! MANEJO FARMACOLÓGICO DE LITIO CARBAMAZEPINA // VALPROATO DE NA LAMOTRIGINA OLANZAPINA // QUETIAPINA //