1 Abscesos y fistulas anorrectalesInterno Iván Ruiz Usach HBLT

2 Abscesos anorectales Colección de líquido purulento, alrededor del ano y recto Origen: Obstrucción de las glándulas anales de las criptas anales.  Definición: Los abscesos anorrectales son colecciones purulentas circunscritas a los espacios anorrectales.(2) Frecuencia: Mas habitual en hombres 3:1 50 % perianal 30% interesfintérico, 15% isquiorectal 5% supraelevador Obedecerían a una oclusión del conducto excretor de la glandula (cripta anal) por materia fecal o inflamación  prolifereación bacteriana que drena a distintos espacios pararectales y anales  perianales, submucosos, interesfintéricos, isquiorectales, supraelevadores. Dichas glándulas se hallan a una profundidad variable dentro de las criptas de la línea dentada, en número de 6 a 10. Si un absceso interesfintérico se extiende hacia abajo, siguiendo las fibras longitudinales hasta el margen anal, forma el absceso perianal .Si se extiende en sentido lateral, atravesando las fibras longitudinales entrando al espacio Isquiorrectal formará un absceso isquiorrectal Hacia atrás se puede extender hacia el espacio retroanal provocando un absceso retroanal, ya sea superficial o profundo. Si la infección sigue un trayecto ascendente, ocupa el espacio submucoso en la pared rectal, formando el absceso submucoso .Hacia arriba se extiende al espacio pelvirrectal formando un absceso pelvirrectal . Dirigiéndose hacia atrás y arriba ocupa el espacio retrorrectal, constituyendo la localización purulenta del mismo nombre.(Fig.3.A). Como se dijo anteriormente, un absceso puede extenderse a otros espacios por vecindad. Sin embargo, el pus puede extenderse en forma circular, siendo más frecuente esta migración de los abscesos isquiorectales, conformando el llamado absceso en herradura(Fig.3.B). El germen más frecuentemente encontrado es la E .coli, siendo la flora mixta lo más habitual. Los anaerobios se encuentran en bajos porcentajes, siendo Bacteroides fragylis y Clostridium perfringens poco frecuentes(7). Algunos abscesos anorrectales son de origen cutáneo y consisten simplemente en un forúnculo o en la manifestación de un ántrax en la vecindad del conducto anal, estos casi siempre son de origen estafilocócico. Por lo tanto el cultivo del absceso puede predecir de alguna manera si el absceso puede complicase más tarde con un fístula anal. Así, los abscesos criptoglandulares o aquellos provocados por microorganismos intestinales pueden llegar a constituir una fístula hasta en el 60% de los casos(8). En todas las series, los abscesos de migración inferior (perianal, isquiorrectal) son los más frecuentes. En la serie con mayor número de pacientes estudiados, la distribución fue la siguiente: Perianal 48%, Isquiorrectal 22%, Interesfintérico 12%, Pelvirrectal 9% y Submucoso 4%. En otras series los porcentajes varían levemente, pero concuerdan con señalar la mayor frecuencia de los abscesos de migración inferior (9). Los abscesos anorrectales son mas frecuentes en hombres. No existen datos confiables para establecer la incidencia real de esta patología, pero diferentes autores coinciden que los abscesos anorrectales son mas frecuentes en hombres que en mujeres en razón de 3-5:1 (10). Proliferación bacteriana forma colección purulenta en espacio interesfintérico Colección drena hacia los distintos espacios anorectales.

3 Abscesos anorectales Clasificación 1. Interesfintérico (30%)3. Perianal(50%) 4. Isquierrectal (15%) 2. Submucoso 5. Pelvirrectal Superficiales Se denominan según el espacio que ocupan Submucoso: entre las dos capas musculares del recto

4 Abscesos anorectales Clínica:Dolor que aumenta con valsalva y con la defecación y disminuye con su drenaje. Aumento de volumen Eritema Síntomas sistémicos: fiebre, CEG Hipotonía del esfínter anal interno Superficiales Profundos

5 Abscesos anorectales Diagnóstico: Complicaciones: Clínica: principalLaboratorio: inespecífico ECO transrectal RNM Complicaciones: Gangrena de Fournier Ancianos, ID, DM, neutropénicos, obesos. Fístula: 70% Eminentemente clínico Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia

6 Absceso perianal → se ve edemaAbsceso perianal → se ve edema. Se infectan glándulas interesfintéricas y se produce infección mucopurulenta que se va a zona perianal. Hay dolor urente y permanente que se agrava a sedestación. Fiebre y tumefacción. Absceso interesfinteriano → Dolor pulsatil, evacuatorio. Aumento de volumen que se toca = tacto (+) Absceso isquiorrectal → Dolor sordo permanente, al caminar. Línea media interglútea desviada hacia lado contrario (por ocupación). No se relaciona a defecación. Tacto (+). Puede producir absceso en herradura. En DM e inmunodeprimidos. Absceso pelvirrectal → Dolor vago, que no tiene relación con la defecación, ni con la deambulación. Fiebre ↑, CEG, signo de irritación peritoneal. Absceso submucoso: Dolor urente en defecación y permanente. No se ve nada. En tacto hay aumento de volumen.

7 Abscesos anorectales Tratamiento Cx: Drenaje siempre Médico:Incisión lo más cercana al orificio anal Incisión radiada Médico: Aines Ablandadores de heces Antibióticos: en condiciones de riesgo (DM) La conducta ideal: hospitalización y vaciamiento quirúrgico en pabellón, con anestesia general o regional. Los abscesos profundos o de migración superior deben ser tratados en pabellón. Absceso perianal : Destechamiento: Implica el drenaje amplio del absceso y la reseccion en continuidad de la cripta enferma. Drenaje simple: Cuando no se identifica la cripta. Debe ser amplio, en cruz y lo más cercano al margen anal. Tratamiento médico post- quirúrgico: Calor húmedo local. Antibióticos de excepción en caso de patología asociada ( Diabetes, Inmunosupresión ) Absceso submucoso: Drenaje simple transanal, desde la línea pectinea hasta el margen. Absceso isquiorrectal: Drenaje amplio de cavidad. En caso de compromiso evidente de pared rectal o identificación de la cripta enferma, criptectomía y sección retardada del aparato esfinteriano. Tratamiento médico: Igual al anterior. Absceso en herradura: Drenaje bilateral amplio asociado a drenaje del espacio post-anal posterior profundo. Absceso post-anal: Drenaje del espacio post-anal posterior. Absceso pelvirrectal: Drenaje transrectal o vía fosa isquiorrectal. Nunca las dos vías simultáneas. Se deben dejar drenajes de látex. Tratamiento médico : Antibioterapia de regla. Se debe descartar el origen intraperitoneal. Drenaje y tto medico asociado: ablandador de heces ATB, analgesia

8 Fístulas anorrectalesFístula: Comunicación entre dos epitelios Generalmente complicación de un absceso anorrectal 70% de abscesos evolucionan con fístula Tienen orificio primario o interno en línea pectínea y orificio secundario o externo en piel. una conexión anormal entre la superficie interna del canal anal y la piel que rodea la región perianal. La operación de una fístula es un procedimiento electivo, por lo general a causa de la incomodidad de un tracto que drena heces. Refieren historia de un absceso previo que se drenó en forma espontánea o quirúrgica. Dolor e inflamación anorectal Flujo purulento anal persistente con o sin prurito anal. Formación de abscesos recurrentes Estudio Exploración física, en la que una cuidadosa inspección, junto con el tacto rectal y, en ocasiones, una anoscopia, permitirá orientarnos hacia el tipo de fístula y planificar el tratamiento adecuado. Los métodos complementarios de investigación más utilizados son la ecografía endoanal (EEA) y la resonancia magnética nuclear (RMN). Queja recurrente de drenaje maloliente perianal, prurito, abscesos recurrentes, fiebre o dolor perianal debido a una oclusión de las vías. El dolor a veces se resuelve espontáneamente con la reapertura de una zona o la formación de una nueva vía de salida. El dolor se produce al sentarse, mover, defecar, y la tos, incluso. El dolor suele ser pulsátil en la calidad y es constante durante todo el día.

9 Fístulas anorrectalesClasificación A.Interesfintérica (45%) B. Transesfintérica (30-40%) C. Supraesfintérica (4%) D. Extraesfintérica (2%) Clasificación según el trayecto que da al orificio externo

10 Fístulas anorrectalesClínica: Ano húmedo Prurito anal Se mancha ropa interior. Ex. Físico: orificio secundario con salida de material purulento

11 Fístulas anorrectalesTratamiento: Cirugía Identificar orificio primario para resecarlo y evitar riesgo de recidivas Objetivo:curar manteniendo la integridad del esfnter Fistulotomía Desbridamiento del trayecto fistuloso a partir del orificio externo hasta el orificio interno, seccionando todos los planos que incluyen la piel, el tejido celular subcutáneo y los elementos esfinterianos Recurrencias: 0 a 7%, y se estima que el 20% de éstas se debe a la existencia de trayectos secundarios no tratados Incontinencia: variable, hasta 53% Fistulotomía Sellante de fibrina