1 Accidente cerebro vascular en PediatríaDra. Maria José Hidalgo Dra. Maria Emilia Mejias Neurologa Infantil Becada Pediatría Enero 2014

2 Introducción Definición Clasificación y clínica Epidemiología Etiología y factores de riesgo Diagnóstico Evolución Tratamiento

3 Introducción: ACV en PediatríaHistóricamente considerado de baja frecuencia y evolución benigna en pediatria. subdiagnóstico S y S poco específicos subregistro Tanto la mejoría de las técnicas de neuroimagen como el aumento de la esperanza de vida de niños portadores de factores de riesgo como cardiopatías complejas y enfermedades oncológicas, han generado un aumento en la incidencia y el reconocimiento de esta entidad clínica en la infancia Amlie-Lefond C, Sébire G, Fullerton HJ. Recentdevelopments in childhood arterial ischaemicstroke. LancetNeurol 2008; 7: 425–35.

4 RETRASO EN EL DIAGNOSTICOIntroducción Entidad diferente al adulto Falta de estudios en niños Desconocimiento de cuadro por especialistas Falta de sospecha RETRASO EN EL DIAGNOSTICO Rafay MF, Pontigon AM, Chiang J, et al. Delayto diagnosis in acutepediatric arterial ischemicstroke. Stroke 2009;40(1):58–64.

5 Enero 1992 – Diciembre 2004 209 ACV isquémico Sospecha inicial 38% Conclusiones: Inicio de síntomas y diagnóstico  22,7 hrs ( 7 -57,7) Demora en llegar al hospital  1,7 hrs ( 48 min – 81 ) Demora desde ingreso a diagnóstico  12,7 hrs ( 4,5 – 33,5 ) Demora neuroimagen  8,8 hrs

6 Definición La Organización Mundial de la Salud define accidente cerebrovascular como un cuadro clínico que rápidamente evoluciona con compromiso focal o difuso del las funciones cerebrales, que permanece por más de 24 horas que se explica por el compromiso de un territorio vascular. El accidente isquémico cerebral corresponde a una interrupción del flujo sanguíneo, capaz de producir daño tisula Management of Stroke in Infants and Children: A ScientificStatementFrom a SpecialWritingGroup of the American HeartAssociationStroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in theYoung, Stroke. 2008

7 ACV Clasificación TIA < 24 hrs de evolución ACV perinatal neonatalISQUEMICO ARTERIAL TROMBOSIS SENO VENOSO HEMORRAGICO Clasificación ACV perinatal neonatal ACV Infantil > 28 sem < 18 años 28 dias TIA < 24 hrs de evolución

8 Hombres y raza negra mayor prevalenciaEpidemiología Incidencia en EEUU ( niños) 2,52 x < 15 años x hemorrágicos x isquémicos 2-13 x < 18 años / año 1993 – 2003 ACV < 20 años  2,4 x isquémica ACV perinatal > prevalencia que pediátrico  1:2500 RNV 80% isquémico Hombres y raza negra mayor prevalencia Freundlich C, Cervantes-Arslanian A, Dorfman D. PediatricStroke. EmergMedClin N Am 30 (2012)

9 Epidemiología Incidencia en ChilePUC ; cohorte 156 niños de RN – 18 años; ACV isquémico

10 Clínica < 1 año > 1 año convulsión Signos focalesAlteración conciencia hemiparesia Afasia t. visuales cefalea Zimmer et al: Age and Arterial IschemicStroke

11 Circulación anterior : ACM 67%Circulación posterior : 22% Ambos territorio : 11% Amlie-Lefond C, Sébire G, Fullerton HJ. Recentdevelopments in childhood arterial ischaemicstroke. LancetNeurol 2008

12 Afectación Compromiso grandes y medianos vasos Compromiso vaso pequeño Deficit focal Clínica más clásica Concordancia con vaso afectado Inicio síntomas gradual Síntomas poco específicos No identificados en zona particular Lesiones pueden ser segmentarias , multifocales o discontinuas

13 Etiología A50A ACV isquémico ACV arterial 50% causa identificableFactores riesgo gatillantes

14 Factores de riesgo 676 pacientes de 29 dias a 18 años30 centro , 10 paises (Australia, Canadá, Chile, China, Georgia,Alemania, Malasia, Thailandia, Inglaterra, EEUU) Enero 2003 y Julio 2007 ANN NEUROL 2011;69:130–140

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18 Factores de riesgo Condiciones sistémicas crónicas:Losniños accidente vascular tienen 10 veces más anemia por déficit de fierro que los niños sanos. Algunos estudios sugieren que sería un factor de riesgo significativo en niños previamente sanos. 2 Otros factores que se incluyen en esta categoría son: trisomía 21 y otros síndromes genéticos, anemia de células falciformes, patología neoplásica hematológica, tumores sólidos extracraneales, uso de L- asparraginasa, enfermedades del tejido conectivo, uso de anticonceptivos orales. Trastornos crónicos de cabeza y cuello :Se incluyen malformaciones arteriovenosas intracraneales, aneurismas, tumores cerebrales, migraña, shuntventriculoperitoneal, síndrome de PHACES

19 Arteriopatias Arteriopatía focal cerebral ArteriopatíapostvaricelaEstenosis focal arterial inexplicada en niños con infarto cerebral arterial. Incluye concepto arteriopatia cerebral transitoria Requiere 2 neuroimagenesangiográficas para su diagnóstico. Asociada a infección viral ¿activación inmunológica? 30% AVC arterial Migración viral desde ganglio trigémino hasta arterias cerebrales. Contexto cuadro agudo o previo Recurrente Curso monofásico  regresión de la estenosis Las arteriopatías son la condición más frecuente asociada al accidente vascular arterial como mecanismo causal y factor de recurrencia. 37 Se encuentran en el 53% de los pacientes que contaban con imágenes vasculares. 26, 29 Pueden ser agudas, transitorias o progresivas. 2, 31 La arteriopatía es muy prevalente en niños con accidente vascular arterial, particularmente en los que se presentan en edades entre 5 y 9 años, con infecciones respiratorias altas recientes y los que sufren de anemia de células falciformes.

20 Arteriopatias Enfermedad de moyamoya y síndrome de moyamoyaDisección arterial cervicocefálica Estenosis progresiva A. Carótida interna intracraneal distal y sus ramas Desarrollo de vasos de Moya- Moya Peak años Fenómenos isquémicos gatillados por hiperventilación , llanto , tos Recurrente Ruptura intima de una arteria Extravasación de sangre desde lumen a espacio virtual. Compresión local, embolia distal, propagación coagulo. Signos clínicos falsa localización. Subdiagnosticado Síntomas previos Antecedente trauma

21 anemia de células falciformesArteriopatias anemia de células falciformes Vasculitis Riesgo por persistente daño endotelial, hipoxia, anormal adherencia de eritrocitos falciformes e inflamación por daño 2º reperfusión. El 11% de los pacientes tendrá un infarto cerebral clínicamente significativo a la edad de 20 años más frecuente en niños mayores de 14 años arteritis de Takayasu, de células gigantes, poliarteritisnodosa, enfermedad de Kawasaki y vasculitis 1º del SNC. Bilaterales con compromiso de arterias proximales y distales.

22 Cardiopatías 30% Mas frecuente cardiopatías complejasAumentan riesgo : -endocarditis -arritmia -anemia -miocardiopatía Gatillantes : -cirugía -ECMO -cateterismo Riesgo máximo 72 hrs post quirúrgico Edad de presentación menor

23 Trastornos protrombóticos1 o más identificados en niños con infarto arterial trombofilias genéticas déficit de proteína C anticuerpo antifosfolípidos/anticoagulante lúpico elevación de lipoproteína A mutación G1691A del factor V Leiden condiciones protrombóticas adquiridas como lupus eritematoso, púrpuras, síndrome nefrótico Kenet G, Lütkhoff LK, . Impact of thrombophiliaonrisk of arterial ischemicstrokeor cerebral sinovenousthrombosis in neonates and children: a systematicreview and meta-analysis of observationalstudies. Circulation Apr 27

24 Infección MENINGITIS IRA VIRAL Infección aguda Antecedente infecciónIRA alta A Infección SNC MENINGITIS IRA VIRAL OR 2,8 PARVOVIRUS B19, CITOMEGALOVIRUS, MYCOPLASMA PNEUMONIAE, ENTEROVIRUS, VIH Amlie-Lefond C, Bernard TJ, Sebire G, et al. Predictors of cerebral arteriopathy in childrenwith arterial ischemicstroke: results of the International PediatricStrokeStudy. Circulation2009

25 Infección: mecanismo acciónIsquemia invasión directa del endotelio activación de factores protrombóticos estimulación de la proliferación de células del músculo liso vascular infiltración de la pared vascular por células inflamatorias Pavlakis SG, Levinson K. Arterial ischemicstroke: commonriskfactors in newborns and children. Stroke. 2009

26 Infección 1993–2007 CaliforniaLa hipótesis de que trauma reciente en la cabeza / cuello y la infección aguda son FR ACV isquémico en niñez.

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28 Infecciones menores arteriopatiaLos diagnósticos infecciosos más comunes: IRA ( 33 %) Otras infecciones virales( 26 %) OMA ( 19 %) gastroenteritis aguda ( 17 % ) Infecciones menores Más RR que infecciones mayores Infecciones menores arteriopatia Infecciones mayores

29 Estudio TAC Bajo costo Gran utilidad en periodo agudo Descartahemorragias Permite realizar Diagnóstico diferencial Es limitado en lesiones muy recientes y de fosa posterior 84% FN Sensibilidad < 50% Cárdenas JF, Rho JM, Kirton A. Pediatricstroke. ChildsNervSyst (2011)

30 Permite diagnosticar cuadros hiperagudos y de fosa posteriorEstudio RNM Mas sensible ( > 50%) Permite diagnosticar cuadros hiperagudos y de fosa posterior Secuencia en difusión permite evaluar isquemia minutos despues de su inicio (sensibilidad 90%)

31 Mujer 2 horas de signologia focal

32 Estudio Angioresonancia Sencilla / no invasivaBuena en detección de vasculopatía de ACI y ACM Más dificultades para detección de vasculopatía de pequeños vasos

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34 Diagnóstico diferencialAccidente vascular Hemorragico Trauma Leucoencefalopatia posterior Migrañahemiplejica Post ictal (paralisis de Todd) Encefalitis diseminada aguda Tumores Enfermedades metabólicas Isquemiahipoflujo ( PCR, hipotensión)

35 Enfoque Sospecha diagnóstica Historia detallada LaboratorioTrauma, antec infecciones,comorbilidades ,drogas,cefalea Laboratorio presencia de infección, anemia, trombocitopenia hemograma, VHS, estudio de coagulación, electrolitos, glicemia, función renal y hepática, examen de orina

36 Enfoque electrocardiografía y ecocardiografía Según sospecha clínicaSospecha diagnóstica electrocardiografía y ecocardiografía Según sospecha clínica estudio de cinética de fierro, factores protrombóticos, EEG y ampliar el screening metabólico e infeccioso

37 Manejo Limitar tamaño de la lesión Mejorar pronósticoObjetivos Limitar tamaño de la lesión Mejorar pronóstico Prevenir recurrencia

38 Tratamiento No existen estudios randomizados en niñosTerapias son extrapoladas de adultos No existe consenso B. Simma& I. Höliner& J. Luetschg

39 Tratamiento La aspirina 1-5 mg / kg / día o HNF o HBPM hasta cardioembólicos y la disección se excluyen, seguido por la aspirina como el mantenimiento HBPM durante> 6 semanas para HBPM> 6 semanas Exanguinotransfusión a HbS<30% AHA 2008 HNF o HBPM (1 mg / kg cada 12 h) para un máximo de 1 semana hasta que se determine la causa, seguido por la aspirina como el mantenimiento

40 Recurrencia 5-19% AIS, > 60% Anemia falciforme11% clínicamente silenciosos Predictores de recurrencia: Patología vascular (Moyamoya) Múltiples factores de riesgo Anemia falciforme

41 Tratamiento a largo plazoObjetivo: evitar recurrencia Aspirina 1-5mg/kg/dia ha sido utilizada para prevención secundaria en pediatría (sin estudios controlados) en arteriopatía Antocoagulación: cardiopatías y disección arterial extracraneal En anemia falciforme: transfusiones sanguíneas crónicas, hidroxiurea, transplante de medula ósea. Moyamoya: cirugía de revascularización

42 Pronóstico La sobrevida es mucho mayor que en los adultosmortalidad accidente vascular infantil es alta, En países desarrollados, corresponde a una de las diez principales causas de mortalidad en menores de 18 años. 10 y 25%  mortalidad 25%  recurrencia 66%  déficits neurológicos persistentes, convulsiones y problemas del aprendizaje y del desarrollo Tsze DS, Valente JH. PediatricStroke: A Review. EmergMedInt. 2011