1 Accidente Cerebrovascular en Pediatría Catalina Cleves Bayón Profesora Asistente en Pediatría Departamento de Neurología Directora, Programa de Cefaleas Children’s Hospital de Pittsburgh, Universidad de Pittsburgh Congreso Colombiano de Pediatría, Cartagena de Indias Junio 13, 2013

2 Accidente Cerebrovascular en Pediatría

3 Definición Cuadro Neurológico Evidencia de Isquemia Territorio Vascular Confirmación Radiológica

4 Generalidades  25% perinatal –Diagnóstico ~10 meses de edad  Isquémico > Hemorrágico ~ Trombosis venosa cerebral –Hemorrágico más frequente secundario a malformaciones arteriovenosas  Factores de riesgo diferentes en comparación con adultos: –Hiperlipidemia, diabetes e hipertensión menos implicados

5 Epidemiología  Registro Canadiense: –3.3/100000 niños/año  Mayor incidencia en periodo neonatal –20-30/100000 neonatos/año  Niños, 4-6 años  Mortalidad: 9%  Morbilidad: –50% con secuela neurológica severa –Epilepsia ~28%  Riesgo de recurrencia: 15-20%

6 Etiología  1/3 “Idiopático”  Categorías principales –Cardiopatía congénita –Trastornos hematológicos –Estados protrombóticos –Arteriopatía

7 Etiología  Cardiopatía congénita: 20-30% –6% pre-quirúrgico –18% post-quirúrgicos –Estados protrombóticos asociados  Trastornos hematológicos –Anemia de células falciformes 7-11% Mayor riesgo

8 Etiología: Arteriopatías  1/3 ACV pediátrico  ↑ Riesgo recurrencia  Categorías –Vasculitis Primaria Secundaria, varicela –Vasculopatía Arteriopatía Focal Cerebral Estenosis distal de ACI o segmento proximal de ACM/ACA Moyamoya –Disección

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10 Manifestaciones Clínicas  676 pacientes  Signos Focales: 557 (82%) –Hemiparesia –Afasia/disartria –Déficit visual –Otros  No localizables: 431 (64%) –Cefalea –Papiledema –Convulsiones 31% Mackay et al, IPSS, 2011

11 Diagnóstico Diferencial Entidades Benignas (n=11) Migraña3 Psicogénico3 Musculoesquelético3 Delirio1 Crisis hipertensiva1 Entidades No benignas (n=19) Convulsión Neonatal3 PRES3 ACV metabólico2 Infección intracraneana2 Epilepsia1 Parálisis post-ictal1 Enfermedad desmielinizante1 Tumor1 Cerebelitis1 Toxina1 Pseudotumor Cerebri1 Moyamoya1 Malformación Arteriovenosa1 Shellhaas et al, 2006 143 pacientes con cuadro agudo neurológico, 21% evento no-isquémico

12 Evaluación  Escala PedNIHSS y examen neurológico  Neuro-radiología  Ecocardiograma  Estudios adicionales hematológicos

13 1a. Level of consciousness 0=alert 1=arousable by minor stim 2=obtunded 3=only reflex responsiveness or unresponsiveness 1b. LOC questions: 0=answers both questions correctly 1=answers one question correctly 2=answers neither question 1c. LOC commands: 0=performs both tasks correctly 1: performs one task 2: performs neither task 2. Best gaze 0=normal 1=partial gaze palsy 2=forced eye deviation 3. Visual fields 0=no loss 1=partial hemianopia 2=complete hemianopia 3: bilateral hemianopia or blindness 4. Facial palsy 0=normal movement 1=minor paralysis 2=total lower face 3=complete paralysis (1 or both sides 5a. Left arm 0=no drift 1=drift 2=some effort against gravity 3: no effort against gravity 4=no movement 5b. Right arm Same as above 6a. Left Leg 0=no drift 1=drift 2=some antigravity 3=no antigravity effort 4=no movement 6b. Right Leg Same as above 7. Limb ataxia 0=absent 1=present in 1limb 2=2 limbs 8. Sensory 0=normal 1=mild loss 2=severe loss 9. Best Language 0=no aphasia 1=mild aphasia 2=severe aphasia 3=mute 10. Dysarthria 0=normal 1=mild to mod 2=severe 11. Extinction and inattention 0=normal 1=extinction in one modality 2=extinction in more than one modality; hemi- inattention

14 Evaluación  Escala PedNIHSS –Validada con modificaciones para pediatría –Ayuda pronóstica

15 Evaluación: Neuro-radiología Resonancia Magnética: -Detección temprana -DWI/ADC

16 Evaluación: Neuro-radiología TAC Hemorragia Infarto agudo Arteria Cerebral Media

17 Angiografía Disección Arteria Vertebral Izquierda Cortesía, Dana D. Cummings, MD, CHP

18 Tratamiento  Anticoagulación –Disección extracraneana –ACV cardioembólico –Aspirina 2-5 mg/kg –Heparinización  Prevención secundaria –ACV criptogénico

19 Retos en Diagnóstico y Tratamiento en la Fase Aguda Síntomas 43h 7h DDx RM Trombolisis Trombolisis, t-PA: Manejo estandár de ACV en adultos. Ventana: 4 horas Uso en Pediatría: anecdótico Trombolisis, t-PA: Manejo estandár de ACV en adultos. Ventana: 4 horas Uso en Pediatría: anecdótico

20 Pasos a seguir: TIPS  Trombolisis en ACV Pediátrico  Objectivos: –Determinación de dosis de t-PA –Estudio de aspectos farmacoquinéticos –Pronóstico a 3 meses  Factores limitantes –Ventana terapeútica corta –Acceso a RM

21 División de Neuropediatría