1 ACLS 2010 Jose Luis Camacho Ardila ResidenteAnestesiología y Reanimación Universidad Industrial de Santander

2 LAS PARTES Ventilación y control de la vía aéreaManejo del Paro cardiaco Manejo de la bradi- y taquicardia sintomática

3 1. Ventilación y Control de la Vía aéreaDurante estados de bajo flujo (RCCP) la entrega de O2 al corazón y al cerebro esta limitada por el flujo de sangre mas no por la concentración arterial de éste. FiO2 = 100? (C IIa LOE C) Ventilación con PP? Alta presión intratorácica? Si los requerimientos de O2 son bajos, le entrega pasiva de este por algunos minutos despues del paro no es suficiente?

4 MANIOBRAS Y MANEJOS DE LA VÍA AÉREAPresión cricoidea En pacientes que no estan en paro, con ventilación por bolsa- mascara puede ser benéfico. Puede ocluir la via aérea No se recomienda su uso de rutina(C III LOE C)

5 VIA AÉREA OROFARINGEA Puede mejorar la ventilaciónSu posicionamiento incorrecto bloquea la vía aérea Se recomienda su uso por personal entrenado en pacientes inconcientes sin tos para mejorar la ventilacion usando dispositivo bolsa-máscara (C IIa LOE C)

6 VIA AEREA NASOFARINGEAEs util en personas con obstrucción de la vía aérea o aquellos con riesgo de obstrucción En su inserción puede ocurrir sangrado hasta en un 30% En la presencia de Fx de base de cráneo o coagulopatía severa se prefiere una via oral (C IIa, LOE C)

7 VIA AEREA AVANZADA Tubo endotraqueal o vía aérea supraglótica?Cuándo? 5 min? …. 12min?.... Se debe considerar el retardar la vía aérea avanzada si esto interrumpe el masaje cardiaco hasta que el paciente no responda con la RCCP inicial y los intentos de DEA o demuestre que recupere conciencia (CIIb LOE C)

8 Durante la intubación debe monitorizarse por medio de pulsoximetro y EKGY detener los intentos de intubación para oxigenar Oxigenación pasiva?

9 MONITORIZACIÓN DEL TUBOClínico: Expansión pulmonar Auscultación epigastrio y campos pulmonares Paraclínico Capnografia de onda continua es el mejor indicador del correcto posicionamiento del tubo (C I, LOE A) Indicaciones Incapacidad de ventilar un paciente inconciente con dispositivo bolsa-máscara Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea

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11 Una vez se ha asegurado la vía aérea se debe continuar con el masaje cardiaco continuo sin pausas e independientemente se debe ventilar 1 vez cada 6-8 segundos (8-10 por minuto) de manera continua; a menos que el masaje impida una adecuada ventilación.

12 VIAS AEREAS SUPRAGLOTICASEstan diseñadas para mantener la vía aérea permeable y facilitar la ventilación, de manera mas sencilla Dispositivos Tubo laringeo: serie de casos con efectividad del 85%

13 VIAS AEREAS SUPRAGLOTICASDispositivos Combitubo: ventilación efectiva %

14 VIAS AEREAS SUPRAGLOTICASDispositivos Mascara laringea: Ventilación comparable con IOT, con efectividad del 72-97%

15 2. MANEJO DEL PARO CARDIACORitmos de paro: Fibrilación ventricular Taquicardia ventricular sin pulso Actividad eléctrica sin pulso Asistolia

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18 TERAPIA MEDICA Vasopresores Si hay choque, o para mejorar presiones.Epinefrina: aumenta CPP y perfusion cerebral Se recomienda administrar 1mg cada 3-5 minutos ( C IIb LOE A) Dosis mas altas se pueden usar para problemas Vasopresina: causa vasoconstricción coronaria y renal. No diferencias significativas con Epinefrina 1 dosis de 40U puede reemplazar una dosis de epinefrina ( C IIb LOE A) Otros: los otros vasopresores no han mostrado mayor beneficio

19 ANTIARRITMICOS Amiodarona:Ha demostrado mejorar la tasa de recuperación de circulación y admisión hospitalaria en FV/TVp (CIIb LOE A) Tiene efectos en los canales Na, K, Ca, y efectos α y β adrenergicos Dosis de 300mg o 5mg/kg, seguido de una dosis de 150mg; Puede causar hipotensión, especialmente por los solventes de su presentación (polysorbato 80 y benzyl alcohol)

20 ANTIARRITMICOS Lidocaina: Sulfato de Magnesio:Si no se encuentra amiodarona, aunque no ha demostrado mejoría al respecto (C IIb LOE B) La dosis inicial es de 1-1,5mg/kg Si no responde se puede intentar de nuevo con 0,5-0,75mg/kg; sin sobrepasar 3mg/kg. Sulfato de Magnesio: Debe usarse solo en torsade de pointes con QT prolongado (CIIb LOE B) Dosis de 1-2g diluido en 10cc de DAD 5%

21 VIA DE ACCESO Periférica: en bolo seguida de 20cc de líquidos.IO: se recomienda si no es posible línea periférica (C IIa LOE C) Central: ? Endotraqueal: si no se consigue ninguna de las anteriores. LEAN-V La amiodarona no se puede administrar por esta ruta

22 Lo que no se recomienda …Atropina: no tiene efecto terapeutico de acuerdo a los estudios realizados Bicarbonato de Sodio: solo 2 estudios muestran algún beneficio y además produce efectos adversos que limitan su uso. Calcio: resultados variables. No hay pruebas de un efecto benéfico verdadero. Terapia fibrinolítica: no se recomienda su uso de rutina; debe usarse si se sospecha EP Liquidos IV: regularmente no muestran beneficio; solo en casos de choque hipovolemico severo, que puede producir PEA

23 MONITORIZACIÓN DURANTE PARO CARDIACOParametros fisiológicos: Pulso: util cuando ha parado el masaje, aunque es poco sensible

24 MONITORIZACIÓN DURANTE PARO CARDIACOCO2 de final de espiración: si la ventilación es constante se correlaciona con el GC. Se altera con la administración de bicarbonato, vasopresores (> 1mg de epinefrina). Si > 10mmHg en paciente intubado sugiere poca probabilidad de recuperacion de la circulacion. Si se presenta un aumento subito a 35-40mmHg sugiere recuperación del GC.

25 MONITORIZACIÓN DURANTE PARO CARDIACOCPP y ARP CPP= coronary perfusion pressure; equivale a la diferencia de la presión de relajación aortica (diastole) y la presión de relajación de A.I (diastole) CPP>15mmHg o P.D.>17mmHg se relacionan con RCE. Sat. O2 venoso central Valores normales 60-80% Valores menores de 30% se relacionan con baja probabilidad de RCE

26 MONITORIZACIÓN DURANTE PARO CARDIACOPulsoximetria: es de poco valor. Gases arteriales: su medición de rutina tiene un significado incierto (C IIb LOE C) Ecocardiografía: Dx etiología Alto valor predictivo para RCE.

27 MANEJO DE BRADI O TAQUI ARRITMIAS SINTOMATICASBradiarritmias Taquiarritmias

28 BRADIARRITMIAS

29 TAQUIARRITMIAS Clasificación Complejo QRS angosto - TSV (<0,12 seg)Taquicardia sinusal Fibrilación auricular Reentrada nodal AV Vías accesorias Taquicardia atrial (incluyendo formas automaticas y de reentrada) Taquicardia atrial multifocal Taquicardia de la unión

30 TAQUIARRITMIAS Taquicardias de complejo QRS amplio (QRS ≥ 0,12 seg)Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Taquicardia supraventricular con aberrancia Taquicardias de preexitación SWPW Ritmos ventriculares

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36 Referencias Robert W. Neumar, Charles W. Otto , et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.. Circulation 2010;122;S729-S767 OrnatoJP,GarnettAR,GlauserFL.Relationshipbetweencardiacoutput and the end- tidal carbon dioxide tension. Ann Emerg Med. 1990; 19:1104 –1106. Chandra NC, Gruben KG, Tsitlik JE, Brower R, Guerci AD, Halperin HH, Weisfeldt ML, Permutt S. Observations of ventilation during resus- citation in a canine model. Circulation. 1994;90:3070–3075. Petito SP, Russell WJ. The prevention of gastric inflation—a neglected benefit of cricoid pressure. Anaesth Intensive Care. 1988;16:139– Lawes EG, Campbell I, Mercer D. Inflation pressure, gastric insufflationand rapid sequence induction. Br J Anaesth. 1987;59:315–318. Salem MR, Wong AY, Mani M, Sellick BA. Efficacy of cricoid pressure in preventing gastric inflation during bag-mask ventilation in pediatricpatients. Anesthesiology ;40:96– Moynihan RJ, Brock-Utne JG, Archer JH, Feld LH, Kreitzman TR. Theeffect of cricoid pressure on preventing gastric insufflation in infants andchildren.Anesthesiology.1993;78:652– 656.

37 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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