1 ACTITUD ANTE UN DIAGNOSTICO CITOLOGICO I JORNADAS DE CONTROVERSIASEN CITODIAGNÓSTICO

2 OBJETIVO ANALIZAR DESDE UN PUNTO DE VISTA PRÁCTICOLAS DIVERSAS ACTITUDES QUE EL GINECOLOGO DEBE ADOPTAR A LA RECEPCIÓN DE UN ESTUDIO CITOLOGICO CERVICO-VAGINAL

3 DIAGNÓSTICO CITOLOGICO NORMAL REVISION PERIODICA SEGÚN EDADY FACTORES DE RIESGO ANORMAL DECIDIR SEGÚN DIAGNÓSTICO* * ASESORADO SI PRECISA POR ANATOMOPATOLOGO Y/O EXPERTO EN PATOLOGIA CERVICAL

4 CITOLOGIA ANORMAL 1 2 3 ALTERACIONES EPITELIO ESCAMOSO REACTIVASDEGENERATIVAS INFLAMATORIAS ATROFIA RADIACIÓN QUIMIOTERAPIA DEFICIT AC.FÓLICO REPARACIÓN INFECCION ASCUS SIL DE BAJO GRADO SIL DE ALTO GRADO CA INVASOR 2 ALTERACIONES EPITELIO GLANDULAR AGUS HIPERPLASIAS ADENOCARCINOMAS 3

5 1.-BASES DE LA ACTITUD TERAPEUTICA 2.-ACTITUD ANTE:EL ASCUS EL SIL DE BAJO GRADO EL SIL DE ALTO GRADO PATOLOGIA ENDOCERVICAL 3.-TÉCNICAS DE TRATAMIENTO.ELECCION. 4.-ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD RESIDUALY RECURRENTE

6 BASES DE LA ACTITUD TERAPEUTICA

7 S.I.L. ZONA DE TRANSFORMACION LEC ONCOGENOS HPV ALTERACIONES DEMADURACION ESTRATIFICACION DIFERENCIACION LEC S.I.L.

8 BASES DEL TRATAMIENTO CMIV 14 % 1.4 % 36 % CANCER INVASOR SIL BG SILAG CMIV 14 % 1.4 % 36 % Mitchel MF,Hittelman WM. Cancer Epidemiol.Biomarkers.Prev.1994

9 BASES DEL TRATAMIENTO CMIV 11 % 22% 1% 5% 36 % CANCER CIN I INVASORCIS CMIV 11 % 22% 1% 5% 36 % OSTÖR.1993. METAANALISIS DE 40 AÑOS DE RESULTADOS

10 % BASES DEL TRATAMIENTO REGRESION PERSISTENCIA CIN I 57 32CIN II CIN III <56 % OSTOR.1993

11 BASES DEL TRATAMIENTO TIEMPO DE PROGRESIÓN CIN I C.INVASOR CIN II CISCIN I A CIN III RICHART Y BARROW MESES CIN II A CIN III “ “ 38 MESES CIN III A CIV BRITISH COLUMBIA AÑOS WAY A BAIN Y COCKER AÑOS Mc INDOE AÑOS GUSTAFFSON AÑOS OORTMARTSEN AÑOS

12 ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ENCERVIX NEGATIVA CITOLOGIA ANORMAL VALORACION CANAL ENDOCERVICAL VALORACION DE LA Z.DE T. COLPOSCOPIA BIOPSIA POSITIVA ACTITUD TERAPEUTICA

13 En toda mujer sometida a screeningCOLPOSCOPIA INDICACIONES En toda mujer sometida a screening Ante citología anormal Biopsia dirigida Control de lesiones de la Z de T. Control del tratamiento

14 A. S.C.U.S.

15 ACTITUD ANTE EL ASCUS American Society of Colposcopyand Cervical Pathology 1996 TRES OPCIONES 1.- Citologias semestrales.Si tres negativas seguidas control anual. 2.- Realizar colposcopia en todos los ASCUS.Actuar según resultado 3.-Realizar tipaje viral HPV.Si positivo seguimiento semestral.Si negativo con colposcopia negativa control anual.Si positivo con colposcopia positiva tratamiento

16 S.E.G.O.1997 ACTITUD ANTE EL ASCUS ASCUS NEGATIVO ASCUS/SILREPETIR-3 MESES NEGATIVO ASCUS/SIL REPETIR EN 6 MESES 3 VECES NEGATIVO R.ANUAL COLPOSCOPIA BIOPSIA NEGATIVO SIL/CIN TRATAMIENTO

17 ACTITUD ANTE EL ASCUS H.U.V.A. COLPOSCOPIA CAMBIOS DE LA Z DE T NOMAYORES MENORES Biopsia dirigida R-1 AÑO Revisión 6 meses

18 ACTITUD ANTE EL SIL DE BAJO GRADOINFECCION POR HPV CIN I-II

19 ACTITUD ANTE EL SIL DE BAJO GRADOCONSIDERACIONES GENERALES HPV AFECTACION DEL T.G.I. DIVERSO COMPORTAMIENTO SEGÚN TIPO VIRAL FRECUENTE ASOCIACION CON LESIONES DE A.G. TRATAMIENTO SISTEMICO ?

20 INFECCION POR H P V LESIONES CERVICALES LESIONES VAGINALESLESIONES VULVARES FORMAS COLPOSCOPICAS.(PLANAS) FORMAS MACROSCÓPICAS.(CONDILOMAS)

21 INFECCION POR H P V BIOPSIA DIANA COLPOSCOPIA VAGINOSCOPIA VULVOSCOPIADETERMINACION DNA VIRAL TIPAJE (CAPTURA DE HIBRIDOS)

22 Evolucion del pensamiento en el tratamiento de la infeccion por HPV

23 ACTITUD ANTE EL SIL DE BAJO GRADOSEGO 1997 CIN I/HPV REPETIR A LOS 3 MESES NEGATIVO S.I.L.B.G. COLPOSCOPIA BIOPSIA CIN I/HPV R-6 MESES R-6 3 VECES NEGATIVO R.ANUAL SIL A.G. TRATAMIENTO

24 - + - + CITOLOGIA DE CIN I - II HUVA R-6 C O L P O S C O P I ACAMBIOS EN Z.DE T. NO CAMBIOS EN Z DE T. REPETIR CITOLOGIA MAYORES MENORES - CITOLOGIA EN 6 MESES + BIOPSIA DIRIGIDA CIN I-II CIN III R-6 R -1 R -1 TDL R TRAT.CIN III

25 T.D.L. CIN I-II PERSISTENTE Biopsia?3 DIAGNÓSTICOS REPETIDOS A INTERVALOS DE SEIS MESES 30 % DE CIN I-II PERSISTEN EN DOS O MAS CITOLOGIAS Biopsia? T.D.L.

26 ACTITUD ANTE EL CIN III CIN III + - + - + - COLPOSCOPIA NEGATIVAPOSITIVA NEGATIVA BIOPSIA DIANA LE ASA CONIZACION + - CONIZACION VAGINA VULVA + CITOLOGIA - FALSO +

27 UN TRATAMIENTO IDEAL DE CINCONDICIONES PARA UN TRATAMIENTO IDEAL DE CIN NO ENFERMEDAD RESIDUAL PRESERVACION DE FERTILIDAD BAJA MORBILIDAD TECNICAMENTE SIMPLE BAJO COSTE

28 T. D. L. TECNICAS TERAPEUTICAS M.QUIRURGICOS ELECTROCOAGULACIONTERMOCOAGULACIÓN CRIOCAGULACIÓN VAPORIZACION LASER CO2 T. D. L. LLETZ CONIZACION HISTERECTOMÍA M.QUIRURGICOS

29 ASAS DIATERMIA

30 INDICACIONES PARA LA LLETZ CITOLOGIA-COLPOSCOPIA DE ALTO GRADOSOSPECHA DE MICROINVASION SOSPECHA DE ADENOC.IN SITU COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA SIL DE BG PERSISTENTE SOSPECHA DE NO CONTROL.

31 TECNICA DE LA LLETZ ELECCION DEL ASA LUGOL INFILTRACION ANESTESICABARRIDO DEL ASA (1/2) MARCADO DE BORDES COAGULACIÓN PUNTOS SANGRANTES

32 INDICACIONES CONIZACIONBIOPSIA DE CIN III BIOPSIA DE MIV CITOLOGIA CIN III REPETIDA Z. DE T. NORMAL COLPOSCOPIA CAMBIOS MAYORES CITOLOGIA NORMAL O SILBG ALTERACIONES DE EPITELIO GLANDULAR

33 CONIZACION LLETZ LASER CO2 BISTURÍ AGUJA

34 SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTOOBJETIVO ENFERMEDAD RESIDUAL ENFERMEDAD RECIDIVANTE Enfermedad residual:persistencia por citologia-colposcopia-biopsia en primera revisión postoperatoria Enfermedad recidivante: Aparición de enfermedad 1-2 años despues tras citologias-colposcopias negativas

35 ENFERMEDAD PERSISTENTEFACTORES BORDES AFECTOS TRAS CONIZACIÓN LLETZ TÉCNICA DEFICIENTE MALA ELECCIÓN DEL ASA CASI SIEMPRE CONIZACIÓN BAJA

36 FACTORES DE RECURRENCIAPERSISTENCIA DE HPV TRAS CONIZACION 5/11 (45 % ) DESARROLLARON CIN III. Nagay.Y.Gynecol.Oncology.2000 INMUNOSUPRESIÓN

37 EFICACIA DE LA LLETZ REAPARICION EN TERMINO DE UN AÑOLUESLEY ,6 % WITELEY % MURDOCH % HALLAM % FERECZY %

38 CONIZACION FRIA PERSISTENCIA CIN III HUVA PERSISTENCIA CONIZACION FRIA9.93 % LLETZ 11.1 % RECURRENCIAS

39 ACTITUD ANTE EL A C I S CONIZACION PROFUNDA DIAGNOSTICO IMPERFECTO CONBIOPSIA/LEGRADOENDOCERVICAL MULTICENTRICIDAD(12-85%) DISTRIBUCIÓN ESPACIAL CONIZACION PROFUNDA

40 ACTITUD ANTE EL A C I S CONIZACIÓN LLETZ CONO AMPLIOVERIFICACIÓN DEL CANAL (LEGRADO/MCH) POSIBLE SEGUIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADO CONIZACIÓN BISTURI FRIO SERIE DE 46 CASOS SIN RECURRENCIAS LLETZ NO APROPIADA (WIDRICH 1996)

41 ACTITUD ANTE EL A C I S HISTERECTOMIA NO DESEO DE DESCENDENCIAPOR MULTICENTRICIDAD AFECTACIÓN ALTA ASOCIACIÓN A AC.INVASOR 45% LESIONES RESIDUALES EN CONOS CON MARGENES LIBRES (POLYNOR.1995;IM D.D.1995)

42 Sta. Charo Martinez MarinDr. Manolo Remezal Solano