1 Actitud diagnòstica i terapèutica davant una síndrome coronària agudaSERVEI D’URGÈNCIES Dr. J. Font Rocabayera Servei d’Urgències Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí

2

3 Home de 51 anys Antecedents: Fumador HTA Dislipèmia Motiu de consulta: dolor toràcic precordial agut d’uns 120 minuts d’evolució, opresiu, irradiat a braç E

4 Ctts: TA: 145/ 85 mmHg FC: 110 bpm FR: 20 rpm Tª: 36.5 ºCSat O2 (FiO2 21%): 97%

5 E. Física C i O, NC i NH, diaforesi AR: MVCACC: TCR sense bufs ni frecs, polsos perifèrics simètrics ABD: normal SN: normal Reste normal

6

7 Estratègia de reperfusió

8

9

10

11

12

13

14

15 Home de 64 anys Antecedents: HTA DM II Motiu de consulta: dolor toràcic precordial opresiu, iniciat fa uns 20 minuts, amb irradiació a espatlla E

16 Ctts: TA: 160/ 90 mmHg FC: 100 bpm FR: 20 rpm Tª: 36.5 ºCSat O2 (FiO2 21%): 97%

17 E. Física C i O, NC i NH, diaforesi AR: MVCACC: TCR, buf sistòlic paraesternal E 2/6, no frecs, polsos perifèrics simètrics ABD: normal SN: normal Reste normal

18

19

20

21 SCASEST Control del dolor:NTG/sL i si no cedeix iniciar NTG/iv de forma ascendent Clorur mòrfic/iv Propranolol/iv O2

22 SCASEST Tractament antitrombòtic:AAS: d. inicial de 250mg, després mg/dia Clopidogrel: d. inicial de 300mg, després 75mg/dia Enoxaparina: 1mg/kg/12h/sc

23 SCASEST Estatines: simvastatina o atorvastatina 40mg/diaIECA si és diabètic o HTA: enalapril o captopril Si persisteix HTA, Amlodipino 5mg/dia o un diurètic com Torasemida 5-10mg/dia

24 Candidats a Tirofiban Descents ST ≥ 1 mm o Ascents transitori de ST, canvis que retrograden al cedir el dolor Troponina T ≥ 0.35 Àngor recurrent amb tractament òptim (NTG ev + betabloq + AAS + enoxaparina o HepNa + clopidogrel) Signes d’inestabilitat hemodinàmica, ICC greu, arítmies Àngor postIAM transmural amb canvis clars en l’ECG o reascens de marcadors miocàrdics

25 Contraindicacions TirofibanHipersensibilitat al fàrmac o plaquetopènia durant l’administració en anteriors ocasions d’antagonistes IIb-IIIa Tractament amb anticoagulants orals amb INR > 1.5 (TP > 1.3) ACV isquèmic en els 30 dies previs o qualsevol antecedent d’ACV hemorràgic Malaltia intracranial coneguda (neoplàsia, malformació arteriovenosa, aneurismes...) Posterior a la RCP traumàtica o prolongada Traumatisme greu o cirurgia major < de 3 mesos Hipertensió no controlada > 180/110 mm Hg Recompte de plaquetes < /mm3 o alteracions de la funció plaquetària

26 Contraindicacions TirofibanHemorràgia activa o recent clínicament rellevant (p.ex. gastrointestinal). Úlcera pèptica activa en els últims 3 mesos. Sang oculta en femta o hematúria activa Fibrinolisi en les 48 hores prèvies Insuficiència hepàtica greu Biòpsia d’òrgans o litotricia en les dues últimes setmanes Vasculitis activa o antecedents de la mateixa Retinopatia hemorràgica no controlada oftalmològicament Embaràs

27 Dosis del Tirofiban

28 Dona de 73 anys Antecedents: HTA DM II Dislipèmia Motiu de consulta: episodi de dolor centretoràcic opresiu, no irradiat, de repòs, amb sudoració profusa i nausees, de 10 minuts de duració, autolimitat, sense dispnea ni palpitacions

29 TA: 160/95 mmHg FC: 95 bpm FR: 22 rpm Tª: 36 ºC Sat O2 del 95% a l’aire

30 E. Física C i O, NC i NH AR: MVCACC: TCR sense bufs ni frecs, polsos perifèrics simètrics ABD: normal SN: normal Reste normal

31

32

33 Anàlisi: Hemograma normal Glucosa 160 mg/dL Urea 55 mg/dL, creatinina 1.4 mg/dL Ionograma normal CK 250 UI/mL

34 Observació Repòs absolut Tractament: AAS 250 mgEnoxaparina 1mg/kg/12h/sc si te FRCV Anàlisi seriat a les 8 hores d’haver presentat el dolor ECG de control

35 Anàlisi seriat: CK 200 UI/mL Troponina T < 0.035

36 Tipificació del dolor Característiques: dolor centretoràcicdesencadenat amb l'esforç o estrès cedeix amb repòs o NTG/sl dolor típic: 3 característiques dolor atípic: 2 característiques dolor no suggestiu: 1 o cap

37 Probabilitat pretest per C.I.

38 Ergometria Especificitat 85% Sensibilitat 65%: 40% AEC 1 vas90% AEC 3 vasos 60% falsos positius en població de baixa prevalença

39 Contraindicacions P.E. Absolutes: IAM recent, menys de 3 diesangina inestable d’alt risc no estabilitzada arítmies cardíaques incontrolades amb deterior hemodinàmic estenosi aòrtica severa simptomàtica insuficiència cardíaca no estabilitzada embòlia pulmonar pericarditis o miocarditis aguda dissecció d’aorta endocarditis activa incapacitat física o psíquica per realitzar la prova d’esforç

40 Contraindicacions P.E. Relatives: estenosi valvular moderadaanormalitats hidroelectrolítiques HTA severa (PAS> 200 i/o PAD > 110 mmHg) taquiarítmies o bradiarítmies Fibril·lació auricular amb resposta ventricular no controlada miocardiopatia hipertròfica u altres formes d’obstrucció al tracte de sortida del VE BAV II-III grau malaltia aguda sistèmica alteracions del ECG de base que dificultin la seva interpretació com el BBEFH

41 Resultats prova d’esforçprova d’esforç positiva: signes de severitat: ingrés per coronariografia no signes severitat: valorar tractament i coro diferida prova d’esforç negativa: no descarta possible malaltia coronària subjacent classifica la situació com de baix risc baixa probabilitat de complicacions durant el 1er any: < 2% de mort o IAM

42 Abans de les unitats de dolor toràcicincertesa diagnòstica la decisió d’ingrés o alta hospitalària depenia de la interpretació subjectiva de cada metge molts pacients eran ingressats amb l’objectiu d’identificar un possible SCA en el 50-75% pacients hospitalitzats no es demostrava una causa cardíaca un 2-8% pacients eren catalogats com no isquèmics i eren portadors d’un SCA

43 Amb les unitats de dolor toràcics’ha millorat l’assistència dels pacients amb DT agut a urgències s’ha disminuit el consum de recursos d’hospitalització es disposa d'uns criteris objectius per ajudar a decidir quins pacients: han de ser hospitalitzats per SCA poden ser donats d'alta a domicili amb molt baixa probabilitat de complicacions

44 Bibliografia Grupo de Trabajo ad hoc de la Sección de Cardiopatia Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiologia. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002; 55(2): Conti A, Berni G. Management strategy of chest pain patients with or without evidence of acute coronary syndrome in the emergency department. Eur J Emerg Med Dec;9(4):351-7. Juan Sanchis, Vicente Bodi, Angel Llácer et al. Estratificación del riesgo de pacientes con dolor torácico sin elevación del segmento ST en la puerta de urgencias. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (10): Macor F, Cassin M, Pitzorno C, Dall'Armellina E, Carniel E, Marciano F, Dametto E, Bitto S, Martin G, Antonini-Canterin F, Cervesato E, Burelli C, Nicolosi GL. Usefulness of exercise test in selected patients coming to the emergency department for acute chest pain. Ital Heart J Feb;4(2):92-8. Jaffe AS. Use of biomarkers in the emergency department and chest pain unit. Cardiol Clin Nov;23(4):453-65, vi. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Exercise testing in chest pain units: rationale, implementation, and results. Cardiol Clin Nov;23(4): Mitchell AM, Garvey JL, Chandra A, Diercks D, Pollack CV, Kline JA. Prospective multicenter study of quantitative pretest probability assessment to exclude acute coronary syndrome for patients evaluated in emergency department chest pain units. Ann Emerg Med May;47(5):447. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología. Autores/miembros del Grupo de Trabajo: Jean-Pierre Bassand* (Coordinador, Francia), Christian W. Hamm* (Co-coordinador, Alemania), Diego Ardissino (Italia), Eric Boersma (Países Bajos), Andrzej Budaj (Polonia), Francisco Fernández-Avilés (España), Keith A.A. Fox (Reino Unido), David Hasdai (Israel), E. Magnus Ohman (Estados Unidos), Lars Wallentin (Suecia) y William Wijns (Bélgica). Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80. Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Versión corregida el 22/07/2009. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Autores/miembros del Grupo de Trabajo: Frans Van de Werf, Coordinador (Bélgica)*, Jeroen Bax (Países Bajos), Amadeo Betriu (España), Carina Blomstrom-Lundqvist (Suecia), Filippo Crea (Italia), Volkmar Falk (Alemania), Gerasimos Filippatos (Grecia), Keith Fox (Reino Unido), Kurt Huber (Austria), Adnan Kastrati (Alemania), Annika Rosengren (Suecia), P. Gabriel Steg (Francia), Marco Tubaro (Italia), Freek Verheugt (Países Bajos), Franz Weidinger (Austria) y Michael Weis (Alemania). Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47.