1 Actualización de conocimientos y fortalecimiento de las herramientas de acción programáticasPolíticas de drogas y alcohol prevención Ambiental: El caso de alcohol en Chile Programa de Capacitación Nacional, Regional y Comunal SENDA, 2016

2 Contenidos tratados Introducción al tema Prevalencias comparativasPatrón de consumo Nacional Comparación con otros países Daños y costos asociados al consumo de alcohol Consecuencias negativas AVISA Costos - Prevención Ambiental Medidas OMS y realidad Chile Impuestos Marketing Ley de alcoholes

3 Conclusiones Introducción al temaLas prevalencias de consumo de alcohol en Chile son comparativamente altas en relación a los países de A. Latina., adicionalmente, los patrones de consumo agravan los efectos de los daños asociados. Daños y costos asociados al consumo de alcohol Los daños y costos del alcohol son sumamente altos cuando se ponderan en conjunto y se filtran en distintos aspectos de la sociedad amplificando los efectos. Para ponderar estos daños se representa el fenómeno a través de AVISA. Otra forma de ponderar los daños es asignar valor monetario a todos los aspectos relacionados con el alcohol. Prevención Ambiental La mejor forma de abordar drogas legales, es a través de medidas que afecten a la población en su conjunto, interviniendo los entornos en los que se dan los procesos de adquisición y consumo. Medidas OMS y realidad Chile Se presentan opciones de moderar el fenómeno del consumo abusivo de alcohol y sus consecuencias, la OMS presenta recomendaciones en distintos aspectos. La legislación en Chile es insuficiente y es necesario sensibilizar a los diversos actores y población en general para aunar esfuerzos de control del fenómeno.

4 Problema Objetivo El primer set de láminas tiene por objetivo recordar las prevalencias de consumo de alcohol, con la intención de analizar no solo el alto consumo de alcohol por la población Chilena, sino también mencionar y analizar el problema de los patrones de consumo abusivo. En esta lámina es importante resaltar la prevalencia en comparación a otras drogas. Recordar, que a diferencia de las drogas ilegales, el alcohol mide prevalencia mes y no año. *ENPG, 2012

5 Consumo de alcohol Puro Per Cápita, Informe OMSEl alcohol consumido per cápita se calcula tomando toda la producción interna mas las exportaciones de alcohol, luego se suman 2 litros de alcohol no registrado o ilegal (Chicha, Vino, Pipeño, cerveza etc). Es importante considerar que se toma la medida de alcohol puro y por ello se esta hablando de la medida estándar. Los diferentes tipos de bebidas contienen distintas concentraciones de alcohol puro, o etanol, por volumen (la cerveza 4.5%, el vino de mesa 12% y los destilados 38%, generalmente). Por ello, se convierten los litros de bebidas a litros de etanol y se divide esa cantidad entre el número total de habitantes o sólo entre los mayores de 15 años, quienes son los que están más expuestos a beber. Resumen (Bebidas alcohólicas circulando + exportadas)(* graduación alcohólica) / cantidad de habitantes + 2 litros de alcohol no registrado Graduación 4,5% cerveza, 12% vino, 38% destilados Consumo de alcohol en Chile según 2012 Cervezas 55% Licores 30% Vinos 12% Este estudio se actualizo en mayo del 2015, donde el promedio de la OECD está en 9,1 lts alcohol puro, chile figura con un total de 9,93 dividido de la siguienbte forma Beer 2,37 Wine 3,23 Spirits 2,05 Otros 0,45 No registrado 2,0 Tackling Harmful Alcohol Use Economics and Public Health Policy OMS, 2014

6 Consumo de riesgo : Gramos de Alcohol diarioPatrones de consumo en Chile Los patrones de consumo son importantes porque tienen un efecto directo en el nivel del alcohol en la sangre del consumidor, así como otros aspectos asociados al nivel de daño. “Gran numero de países demuestran que el consumo de alcohol esta distribuido muy desigualmente en una población y entre consumidores; la mayoría del alcohol de una sociedad es ingerido por una minoría relativamente pequeña de consumidores” La evidencia científica también indica que el consumo de alcohol de menor riesgo se encuentra bajo los gramos promedio diarios de alcohol puro en hombres y en cantidades menores en la mujer –incluso sobre 12 g, en mujeres, se asocia a un aumento de probabilidad de cáncer de mama–, pues sobre estas cantidades diarias aumenta el riesgo de ocurrencia de más de 200 enfermedades crónicas (OMS, 2014). El promedio nacional es de 55 gramos de alcohol puro en día de consumo. Al mayor riesgo se encuentra en el tramo etareo de años con 80Gr de alcohol puro promedio. Margozini P., Sapag J., Presentación centro de políticas públicas 2014

7 Patrones de consumo Datos ENS2010-Cohorte Europea PRIME, en Margozini (2015)El objetivo de esta lámina es comparar el patrón de consumo de nuestro país con los otros Se muestra cantidad de BINGE en Chile Los Gramos promedio Y la cantidad de personas que beben al día en %

8 A modo de ejemplo, el año 1980 en Rusia se implementó una campaña masiva campana anti-alcohol con cambios en este periodo fueron muy dramáticos Entre 1984 y 1987, los índices de mortalidad estandarizados por edad disminuyeron entre hombres un 12% y entre mujeres un 7% (Leon et al. 1997). Las causas de muerte que dieron cuenta de estos cambios fueron muy especificas. Las muertes entre hombres por causas especificas relacionadas con el alcohol fueron las mas afectadas (Leon et al. 1997): disminuyeron un 56%. Las muertes por accidentes y violencia disminuyeron un 36%. Las muertes por neumonía (40%), otras enfermedades respiratorias (20%) y enfermedades infecciosas (25%) también disminuyeron; y las muertes por enfermedades circulatorias, que dieron cuenta de mas de la mitad de todas las muertes, disminuyeron entre los hombres un 9%. Las tendencias fueron similares entre las mujeres, pero los cambios fueron menos dramáticos. Las muertes por cáncer no siguieron la tendencia general; de hecho aumentaron ligeramente

9 * En Chile mueren 10.450 personas cada año producto del alcoholEstudios Carga enfermedad y carga atribuible a factores de riesgo, AVISA: El objetivo de los estudios de este tipo es Estimar la carga de enfermedad usando como indicador los Años de Vida perdidos (AVISA)por muerte prematura (AVPM) y los años vividos con discapacidad (AVD). La unidad de medición es el tiempo, graficado en años de vida perdido o vividos con discapacidad, en concreto años de salud perdidos. Los AVPM se calculan como el número de muertes por una causa específica multiplicada por una función que establece los años perdidos, con relación a la edad en que ocurre la muerte. Los AVD para una causa específica, en un período de tiempo determinado, se calculan a partir del número de casos incidentes en ese período, multiplicado por el promedio de duración de la enfermedad y un factor, o peso, que refleja la severidad de la enfermedad que va de 0 (salud total) a 1 (muerte). Para el cálculo de los AVISA se incorporan además otros parámetros: El valor social del tiempo vivido a diferentes edades. La preferencia de tiempo. Las enfermedades se agrupan en : GRUPO I. Enfermedades transmisibles, causas maternas, del período perinatal y enfermedades o condiciones nutricionales. GRUPO II. Enfermedades no transmisibles GRUPO III. Lesiones Carga atribuible: La metodología consiste en definir un listado de factores de riesgo a estudiar, para cada uno se define un listado de los daños asociados. Se realiza la evaluación de la carga de AVISA y de muertes atribuibles a un factor de riesgo, dado el nivel de exposición que existe en Chile a ese factor, en este caso el alcohol. Se analiza también la carga evitable en algunos escenarios de disminución de la exposición a factores de riesgo en Chile. Con estos indicadores se formula el gráfico de esta lámina, donde se pondera AVISA Y CARGA ENFERMEDAD y el alcohol es la primera causa de años de vida perdidos, principalmente en hombres con años aprox y en mujeres. El consumo de alcohol es uno de los principales factores de riesgos reconocidos a nivel mundial. Es responsable de un 3,8% del total de muertes en el mundo y 4,5% de los años de vidas saludables perdidos (AVISA) (World Health Organization, 2011). En Chile, según el Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible, el 9,7% de las muertes del año 2004 y un 14,5% de los AVISA fueron atribuibles al consumo de alcohol (Ministerio de Salud de Chile, 2008). En Chile sufrimos de muertes anuales producto del alcohol, 11% del total. * En Chile mueren personas cada año producto del alcohol

10 Porcentaje de muertes atribuibles al consumo de alcohol, según tramo de edad y sexo. Chile, 2009.*Según Estudios de Carga de Enfermedad y Carga atribuible. MINSAL/PUC **Según estudio de Castillo-Carniglia et al. Alcohol and Alcohol. 2013;48(6):729–73 Esta lámina lo importante a resaltar es: Grafico izquierda El 50% de las muertes en hombres y 20% en mujeres en población entre son atribuibles al consumo de alcohol, las que se explican, casi en su totalidad, por los accidentes de tráfico y otras lesiones intencionales y accidentales. Gráfico derecha Es un extracto de la Tesis de castillo, donde se indica que en Chile se pierden años de vida entre hombres y mujeres , lo que implica un 21,5% del total de muertes distribuidas por enfermedades de distinto tipo. AVPP = (IC95%: a ) %AVPP = 21,5% (IC95%: 18,1 a 25,0) **

11 De acuerdo a la estimación de costos de este estudio realizado el año 2006 por CONACE el alcohol tiene un costo de 541 mil millones de pesos, valor actual serian 764 mil millones es decir 12 años de presupuesto de SENDA. Adicionalmente el costo del alcohol en relación a las drogas es de mas del doble. Es necesario contemplar que la mayor carga de costos se encuentra en el Ítem perdida de productividad (AVISA), el cual es una estimación del dinero que deja de percibir el país por los años de vida perdidos de las personas.

12 MINSAL. Impacto Económico del Uso de Alcohol en Chile: MINSAL (CHILE); 1998.800 millones equivalentes a millones de dólares Esta estimación fue realizada por el MINSAL el año 1998 y en ese momento se llego a una estimación de 2,969 millones de US. Lo que equivale a 30 veces el presupuesto de senda por año.

13 ¿Cuando se recomienda el consumo de alcohol?- Nunca en menores de 18, incluso hasta Nunca en mujeres embarazadas - Nunca sobre 20 gramos Fig1: el cerebro termina su maduración hacia los 21 años (Color azul); la corteza pre-frontal es la última en desarrollarse. Esta área se encarga de tareas como el control de impulsos, el raciocinio, el juicio, entre otras. Por ello la asimilación del alcohol en menores de edad no es la misma que en los adultos. Fig2: Los s adolescentes que toman alcohol de forma abusiva  tienen un hipocampo (órgano del cerebro encargado de la memoria) 10% más pequeño en comparación con jóvenes que no toman nunca, lo cual se evidencia en dificultades para aprender y almacenar nueva información. Bellis MD, Clark DB, Beers SR. Hippocampal volume in adolescent-onset alcohol use disorders. Am J Psychiatry. 2000; (157) FIG3: tividad cerebral durante un ejercicio de memoria en un joven de 15 años que no consume alcohol, comparada con la actividad cerebral de otro que sí lo hace. Puede verse como el cerebro del joven que no toma (el de la izquierda) tiene muchas más partes del cerebro activadas mientras recuerda cosas. Tapert, S. Brain Briefings. (2002)L

14 Estrategias de prevención ambiental«Tomemos Conciencia» En SENDA el programa de Prevención del consumo abusivo de alcohol se ha diseñado para modificar las condiciones ambientales culturales, sociales, físicas y económicas que median las decisiones que toman las personas sobre el uso de sustancias. Esto implica que en la triada Sujeto – Sustancia - Ambiente, las intervenciones que realiza este programa se basan en la alteración del ambiente, y desde ahí busca generar cambios en el resto de las variables de esta triada. A diferencia de la intervención breve, o de los programas universales de prevención, este programa busca implementar estrategias que modifiquen los escenarios donde se desenvuelven las personas, cambiando así su vinculación con la sustancia. Así, al modificar entornos, los componentes del programa influyen en mayor o menor medida a lo menos los siguientes ámbitos; Manejo de marketing, publicidad, información social disponible Intervención: Enfocada en los contextos, siempre con la finalidad de intervenir en los entornos de consumo y promover el control social. Medidas o restricciones, vinculación con los entornos desde la definición de normas que promuevan el consumo sano.

15 OMS 10 medidas (Costo-efectivas) recomendadas en la estrategia mundial para reducir el uso nocivo de alcohol Políticas de Abordaje integral Liderazgo, concienciación y compromiso Respuesta de los servicios de salud Acción comunitaria Políticas y medidas contra la conducción bajo los efectos del alcohol Disponibilidad de alcohol Marketing de las bebidas alcohólicas Políticas de precios Reducción de Daño Reducción del impacto del consumo de alcohol Ilícito Seguimiento y vigilancia La OMS recomienda a los países que adhieren a enfocarse en 10 medidas que han demostrado, en base a la experiencia comparada y la evidencia recopilada, son costo efectivas para el control y/o disminución de las prevalencia de consumo de alcohol. De ellas en Chile hay varias donde se puede apreciar una avance y hay algunas que por el funcionamiento de la estructura del estado o del mercado no son tan pertinentes. Desde el programa hemos tomado estas opciones de política y hemos definido las brechas entre la propuesta de la OMS y la realidad del País. En ello y con la finalidad de priorizar ciertas medidas el Programa de Alcohol se ha enfocado a promover aquellas que demuestran mayor efectividad en otros países, así como también aquellos puntos en los que existe una brecha mayor A saber, los puntos de inicio para el desarrollo de esta política nacional, fueron 4; d) políticas y medidas contra la conducción bajo los efectos del alcohol e) disponibilidad de alcohol f) marketing de las bebidas alcohólicas g) políticas de precios Se desarrollan las mas relevantes e) disponibilidad de alcohol: Refiere a estrategias que consideran la implementación de medidas para evitar el acceso fácil al alcohol por parte de grupos vulnerables o de alto riesgo. La disponibilidad comercial y pública de alcohol puede influir a su vez en la disponibilidad social de alcohol y contribuir así a modificar las normas sociales y culturales que favorecen el uso nocivo del alcohol. Este apartado refiere (Cita Textual) A.- Implantación, puesta en funcionamiento y exigencia del respeto de un sistema adecuado para regular la producción, la venta al por mayor y el servicio de bebidas alcohólicas y que imponga límites razonables a la distribución de alcohol y el funcionamiento de los puntos de venta de alcohol, de conformidad con las normas culturales, mediante la aplicación de las siguientes medidas posibles: i) introducir cuando proceda un sistema de autorización de la comercialización al por menor o monopolios estatales orientados a la salud pública; ii) regular el número y la ubicación de los puntos de venta de alcohol, situados o no en locales; iii) regular los días y el horario de apertura de los puntos de venta minorista; iv) regular las modalidades de venta de alcohol al por menor; v) regular la venta al por menor en determinados lugares o durante acontecimientos especiales B.- Establecimiento de una edad mínima apropiada para comprar o consumir bebidas alcohólicas y adopción de otras políticas para dificultar la venta de bebidas alcohólicas a los adolescentes y su consumo por éstos; C.- Adopción de políticas para impedir la venta a personas ebrias y a las que no han cumplido la edad mínima legal, y consideración de la posibilidad de implantar mecanismos para exigir responsabilidad a vendedores y camareros de acuerdo con la legislación nacional; D.- Formulación de políticas relativas al consumo de alcohol en lugares públicos y en actividades y funciones oficiales de organismos públicos; E.- adopción de políticas orientadas a reducir y eliminar la disponibilidad de bebidas alcohólicas producidas, vendidas y distribuidas de manera informal o ilícita, así como para regular o controlar el alcohol de producción informal.      f) marketing de las bebidas alcohólicas: La reducción del impacto del marketing, sobre todo entre los jóvenes y adolescentes. Tanto el contenido de marketing del alcohol como la magnitud de la exposición de los jóvenes a él son problemas fundamentales. Se debería estudiar la posibilidad de aplicar un criterio de precaución para proteger a los jóvenes contra esas técnicas. es un objetivo importante si se quiere reducir el uso nocivo del alcohol. Ejemplos de regulación en este ámbito puede ser sobre los contenidos, los horarios, los mecanismos de entrega de información, prohibiciones de rangos etareos, así como también los organismos encargados de la vigilancia y los consecutivos sistemas de infracciones. g) políticas de precios: Esta es la medida que ha demostrado mayor eficacia por sobre las otras medidas, ya que en general los consumidores, y en particular los grandes bebedores y los jóvenes, son sensibles a las variaciones del precio de las bebidas. Se pueden emplear políticas de fijación de precios para reducir el consumo de bebidas alcohólicas para menores de edad, detener la progresión hacia la ingestión de grandes cantidades de alcohol y/o episodios de “Binge” , y ejercer influencia en las preferencias de los consumidores, como por ejemplo que se consuma mayor cerveza por sobre destilados. a) establecimiento de un régimen de impuestos nacionales específicos sobre el alcohol, acompañado de medidas eficaces para exigir su cumplimiento, que puede tener en cuenta, si procede, el contenido alcohólico de la bebida; b) revisión periódica de los precios en función de la inflación y de los ingresos; c) prohibición o restricción de toda forma directa o indirecta de precios promocionales, ventas con rebaja, precios inferiores al costo y precios únicos que dan derecho a beber ilimitadamente, u otras ofertas de venta en grandes cantidades; d) fijación de precios mínimos para el alcohol, cuando proceda; e) facilitación de incentivos de precios en relación con las bebidas no alcohólicas; f) disminución o interrupción de las subvenciones destinadas a los operadores económicos en el ramo del alcohol.

16 Prevención Ambiental La prevención ambiental tiene por objetivo la modificación de las condiciones ambientales culturales, sociales, físicas y económicas inmediatas que median las decisiones que toman las personas sobre el uso de drogas. Esta perspectiva toma en cuenta que las personas no se vinculan con el consumo de sustancias sobre la base únicamente de características personales (EMCDDA). Políticas, leyes y reglamentos que regulan el consumo de alcohol y drogas Normas Sociales El clima o actitud de la comunidad Más bien, las personas y comunidades están influidas por un conjunto complejo de factores presentes en su medio ambiente, tales como las normas sociales respecto a lo que se considera normal, esperado o aceptado en los contextos en los que viven, las reglas o reglamentos establecidos que regulan las drogas y alcohol, el clima y la actitud de la comunidad frente al bienestar de sus miembros y el ambiente de aprendizaje de sus escuelas, los mensajes publicitarios a los que están expuestos, y la disponibilidad de alcohol, tabaco y drogas ilícitas. El desafío para la Prevención en este plano, junto con continuar fortaleciendo la prevención universal, es desarrollar la prevención ambiental, dada su relevancia para el objetivo de prevenir, retrasar y suspender el consumo de drogas y alcohol. Las normas sociales constituyen un aspecto de fundamental relevancia para desarrollar estrategias preventivas sostenibles en los espacios de desarrollo de las personas; el entorno es un factor de influencia principal, y con ello la actitud de las comunidades frente al consumo puede ser una eficaz herramienta para prevenirlo. El ambiente de aprendizaje en las escuelas Exposición a mensajes publicitarios Disponibilidad física del alcohol y drogas

17 Prevención Ambiental Las estrategias preventivas ambientales suelen ser más efectivas que las clásicas medidas preventivas que intentan disuadir individualmente a las personas para que cambien sus comportamientos respecto de las drogas legales, tales como el alcohol y el tabaco (Buckhart, 2009) Esto no quiere decir que no deban integrarse con otro tipo de estrategias, individuales, familiares y escolares.

18 Frecuencia y efectos probables de las intervenciones preventivasInformar sobre las drogas Frecuencia de intervenciones Gráfica del Observatorio europeo de drogas: En términos poblacionales las intervenciones ambientales se encuentran poco desarrolladas, a pesar de demostrar una gran efectividad, por otro lado muestra el amplio desarrollo en estrategias universales sin que estas hayan demostrado una alta efectividad. Y en prevención selectiva hay un desarrollo medio y resultados que mejoran el desempeño de universal, e indicada que esta muy poco desarrollada y con alta efectividad. UNDCP, 2000.CSAP, 1993.NIDA, 1997.UPS, 2014.ODT, 2011. Efectividad Environmental Universal Selective Indicated UNDCP, 2000.CSAP, 1993.NIDA, 1997.UPS, 2014.ODT, 2011.

19 Investigaciones en Ambientes EnriquecidosLos efectos de refuerzo de las sustancias disminuyen cuando se comparan a las ratas aisladas con aquellas que se encuentran en ambientes enriquecidos. EL AMBIENTE ES CRUCIAL Modelos animales para la investigación en adicciones Ratas aisladas Ambientes estándar Colonias “Rat Park” De los factores protectores y de riesgo, los que mejor explican el consumo precoz de drogas son los denominados ambientales, es decir, todos aquellos relacionados con la existencia de leyes o normas sociales tolerantes hacia el uso de alcohol u otras drogas o hacia comportamientos desviados (Becoña, 2003) Ideas fuerza: En el ámbito del consumo de drogas, los estudios muestran que los efectos de refuerzo de las anfetaminas o la nicotina disminuyen cuando el consumo se da en ambientes que proveen una serie de condiciones que contribuyen al desarrollo. Estas evidencias muestran que los ambientes son cruciales para entender y abordar efectivamente la resistencia al abuso de drogas, incluso ante drogas altamente adictivas como es la cocaína o la heroína. Evidencia: 2000: Neural Consequences Of Environmental Enrichment. Nature Review Neuroscience 2008: Environmental enrichment decreases the rewarding but not the activating effects of heroin. Psychopharmacology 2009: Environmental Enrichment During Early Stages of Life Reduces the Behavioral, Neurochemical, and Molecular Effects of Cocaine. Neuropsychopharmacology 2012: Loss of Environmental Enrichment Increases Vulnerability to Cocaine Addiction. 2013: The effects of rearing environment and chronic methylphenidate administration on behavior and dopamine receptors in adolescent rats. Brain research

20 Investigaciones en Prevención AmbientalEsta perspectiva ecológica considera que los individuos no se relacionan exclusivamente por características personales o sociales con las sustancias, sino que los individuos son influenciados por un complejo conjunto de factores provenientes del ambiente en el que residen, como por ejemplo: (Buckhart, 2009) las conductas que se consideran normales, esperadas o aceptadas en sus comunidades las normas, leyes y la economía del Estado donde viven los mensajes publicitarios a los que están expuestos la disponibilidad de alcohol, tabaco y drogas ilícitas, las posibilidades de desarrollarse, crecer y realizarse Los expertos señalan que los sistemas de control para las drogas legales, tales como:(Hawkins et al., 1992) el incremento de precios la restricción de acceso a personas menores de edad el control de la accesibilidad a la sustancia la publicidad la penalización ante su consumo abusivo Son medidas eficaces cuando se implementan correctamente en una comunidad Comparado con las estrategias que se dirigen sólo a la persuasión de los individuos, hay muchas más pruebas de que las políticas que regulan el mercado (por ejemplo para el alcohol) son más efectivas, por lo que los programas internacionales han tendido a adoptar medidas que alteren los contextos del consumo (Anderson & Baumberg 2006).

21 Conducta de las personasPrevención ambiental La relación entre consumo de drogas y el contexto requiere, en el caso de los seres humanos, de una serie de consideraciones socioculturales, relativas al sentido, las convivencias y las nociones de bienestar que median la relación de las personas con las sustancias. Contexto Significado Bienestar Giro en los «Broken Windows Studies» ROBERT J. SAMPSON Espacio público Eficacia colectiva Nivel de apropiación del espacio y disposición al control social informal Entornos saludables Ideas fuerza: En el ámbito del consumo de drogas, los estudios muestran que los efectos de refuerzo de las anfetaminas o la nicotina disminuyen cuando el consumo se da en ambientes que proveen una serie de condiciones que contribuyen al desarrollo. Estas evidencias muestran que los ambientes son cruciales para entender y abordar efectivamente la resistencia al abuso de drogas, incluso ante drogas altamente adictivas como es la cocaína o la heroína. Evidencia: 2000: Neural Consequences Of Environmental Enrichment. Nature Review Neuroscience 2008: Environmental enrichment decreases the rewarding but not the activating effects of heroin. Psychopharmacology 2009: Environmental Enrichment During Early Stages of Life Reduces the Behavioral, Neurochemical, and Molecular Effects of Cocaine. Neuropsychopharmacology 2012: Loss of Environmental Enrichment Increases Vulnerability to Cocaine Addiction. 2013: The effects of rearing environment and chronic methylphenidate administration on behavior and dopamine receptors in adolescent rats. Brain research Conducta de las personas Confianza Los recursos comunitarios consistentes orientan las normas de convivencia y las prácticas de sus miembros

22 Estrategias AmbientalesVentajas: Impacto más amplio que los enfoques individuales: sobre todo cuando se orientan a personas que están en alto riesgo, como por ejemplo el consumo de alcohol en jóvenes y otros grupos con prácticas riesgosas de consumo. Variabilidad: la cual se expresa en la cantidad de estrategias que pueden aplicarse simultáneamente: Formación Regulación marketing Fortalecimiento de líderes Reducción de los factores de riesgos ambientales Medidas de control La mayoría de los enfoques dirigidos a ambientes de alto riesgo son, generalmente, percibidos como aceptables por casi todas culturas, siendo más sencillo implementarlos

23 Estrategias AmbientalesPueden focalizarse en: Pubs Restaurantes Establecimientos de consumo Plazas Playas Lugares públicos Fondas Fiestas de la cerveza Festivales y recitales Eventos masivos Las estrategias ambientales contemplan el diseño de componentes para reducir riesgos en el ambiente social y físico.

24 Ejemplo de estrategias de Prevención AmbientalImpuestos sobre el alcohol y otros controles de precios Regular la disponibilidad física a través de restricciones de horarios, lugar y densidad de los puntos de venta Alteración de los ambientes de consumo Proporcionar información a grupos de riesgo a través de medios masivos Regular la publicidad del alcohol y otras estrategias de mercadeo Análisis de detección e intervención breve en entornos de atención médica

25 OMS 10 medidas (Costo-efectivas) recomendadas en la estrategia mundial para reducir el uso nocivo de alcohol Políticas de Abordaje integral Liderazgo, concienciación y compromiso Respuesta de los servicios de salud Acción comunitaria Políticas y medidas contra la conducción bajo los efectos del alcohol Disponibilidad de alcohol Marketing de las bebidas alcohólicas Políticas de precios Reducción de Daño Reducción del impacto del consumo de alcohol Ilícito Seguimiento y vigilancia La OMS recomienda a los países que adhieren a enfocarse en 10 medidas que han demostrado, en base a la experiencia comparada y la evidencia recopilada, son costo efectivas para el control y/o disminución de las prevalencia de consumo de alcohol. De ellas en Chile hay varias donde se puede apreciar una avance y hay algunas que por el funcionamiento de la estructura del estado o del mercado no son tan pertinentes. Desde el programa hemos tomado estas opciones de política y hemos definido las brechas entre la propuesta de la OMS y la realidad del País. En ello y con la finalidad de priorizar ciertas medidas el Programa de Alcohol se ha enfocado a promover aquellas que demuestran mayor efectividad en otros países, así como también aquellos puntos en los que existe una brecha mayor A saber, los puntos de inicio para el desarrollo de esta política nacional, fueron 4; d) políticas y medidas contra la conducción bajo los efectos del alcohol e) disponibilidad de alcohol f) marketing de las bebidas alcohólicas g) políticas de precios Se desarrollan las mas relevantes e) disponibilidad de alcohol: Refiere a estrategias que consideran la implementación de medidas para evitar el acceso fácil al alcohol por parte de grupos vulnerables o de alto riesgo. La disponibilidad comercial y pública de alcohol puede influir a su vez en la disponibilidad social de alcohol y contribuir así a modificar las normas sociales y culturales que favorecen el uso nocivo del alcohol. Este apartado refiere (Cita Textual) A.- Implantación, puesta en funcionamiento y exigencia del respeto de un sistema adecuado para regular la producción, la venta al por mayor y el servicio de bebidas alcohólicas y que imponga límites razonables a la distribución de alcohol y el funcionamiento de los puntos de venta de alcohol, de conformidad con las normas culturales, mediante la aplicación de las siguientes medidas posibles: i) introducir cuando proceda un sistema de autorización de la comercialización al por menor o monopolios estatales orientados a la salud pública; ii) regular el número y la ubicación de los puntos de venta de alcohol, situados o no en locales; iii) regular los días y el horario de apertura de los puntos de venta minorista; iv) regular las modalidades de venta de alcohol al por menor; v) regular la venta al por menor en determinados lugares o durante acontecimientos especiales B.- Establecimiento de una edad mínima apropiada para comprar o consumir bebidas alcohólicas y adopción de otras políticas para dificultar la venta de bebidas alcohólicas a los adolescentes y su consumo por éstos; C.- Adopción de políticas para impedir la venta a personas ebrias y a las que no han cumplido la edad mínima legal, y consideración de la posibilidad de implantar mecanismos para exigir responsabilidad a vendedores y camareros de acuerdo con la legislación nacional; D.- Formulación de políticas relativas al consumo de alcohol en lugares públicos y en actividades y funciones oficiales de organismos públicos; E.- adopción de políticas orientadas a reducir y eliminar la disponibilidad de bebidas alcohólicas producidas, vendidas y distribuidas de manera informal o ilícita, así como para regular o controlar el alcohol de producción informal.      f) marketing de las bebidas alcohólicas: La reducción del impacto del marketing, sobre todo entre los jóvenes y adolescentes. Tanto el contenido de marketing del alcohol como la magnitud de la exposición de los jóvenes a él son problemas fundamentales. Se debería estudiar la posibilidad de aplicar un criterio de precaución para proteger a los jóvenes contra esas técnicas. es un objetivo importante si se quiere reducir el uso nocivo del alcohol. Ejemplos de regulación en este ámbito puede ser sobre los contenidos, los horarios, los mecanismos de entrega de información, prohibiciones de rangos etareos, así como también los organismos encargados de la vigilancia y los consecutivos sistemas de infracciones. g) políticas de precios: Esta es la medida que ha demostrado mayor eficacia por sobre las otras medidas, ya que en general los consumidores, y en particular los grandes bebedores y los jóvenes, son sensibles a las variaciones del precio de las bebidas. Se pueden emplear políticas de fijación de precios para reducir el consumo de bebidas alcohólicas para menores de edad, detener la progresión hacia la ingestión de grandes cantidades de alcohol y/o episodios de “Binge” , y ejercer influencia en las preferencias de los consumidores, como por ejemplo que se consuma mayor cerveza por sobre destilados. a) establecimiento de un régimen de impuestos nacionales específicos sobre el alcohol, acompañado de medidas eficaces para exigir su cumplimiento, que puede tener en cuenta, si procede, el contenido alcohólico de la bebida; b) revisión periódica de los precios en función de la inflación y de los ingresos; c) prohibición o restricción de toda forma directa o indirecta de precios promocionales, ventas con rebaja, precios inferiores al costo y precios únicos que dan derecho a beber ilimitadamente, u otras ofertas de venta en grandes cantidades; d) fijación de precios mínimos para el alcohol, cuando proceda; e) facilitación de incentivos de precios en relación con las bebidas no alcohólicas; f) disminución o interrupción de las subvenciones destinadas a los operadores económicos en el ramo del alcohol.

26 Impuestos

27 ¿Por qué gravar el alcohol¿Por qué gravar el alcohol? ¿Estas medidas son eficientes ¿Como fijar un impuesto óptimo? ¿Que gana un país con estas medidas? 1.- Impuesto sobre bebidas alcohólicas pueden corregir los costes externos asociados con el consumo de alcohol, como como ya se vio afectan en distintos ámbitos de una sociedad, incluyendo accidentes, violencia y otros delitos , la morbilidad y mortalidad relacionada con el alcohol , uso de drogas ilícitas , y mucho más (Si bien depende de la elasticidad precio, este punto no se va a desarrollar en este apartado) 2.- En este Paper se revisan 340 documentos que tratan la relación de los impuestos sobre el alcohol o los precios a la mortalidad, la salud u otros impactos adversos. En todos los estudios, concluyen que existe una relación estadísticamente significativa pero inversa, de tal manera que el aumento de impuestos se asocia con mejoras en la salud, la mortalidad y otros efectos adversos. Cuando se proyectan los resultados a través de modelos econométricos, Wagenaar estima que duplicando el precio del alcohol se produciría una  reducción del 35 % en la mortalidad, reducción del 11 % en las muertes por accidentes de tráfico  reducción del 6 % en las enfermedades de transmisión sexual,  2% de reducción de la violencia y reducción del 1 % en el crimen. Sin embargo, es importante tomar en cuenta que existen distintos tipos de bebedores, quienes responden de forma distinta a las diferentes medidas que se aborden wagenaar et al. (2010) ‘Effects of alcohol tax and price policies on morbidity and mortality: A systematic review’, American Journal of Public Health, 100(11), pp En este paper s concluye lo siguiente: -Como resultado de un meta analisis realizado en 112 estudios diferentes, se concluyen relaciones altamente significativas (P < 0,001 ) entre las medidas fiscales de alcohol o precios y los índices de ventas o el consumo de alcohol ( a nivel agregado r = para la cerveza, para el vino , espirituosas y para el total alcohol). -Precio / impuestos también afecta significativamente consumo excesivo de alcohol (media = reportado elasticidad , a nivel individual r = -0,01 , P < 0,01 ), pero la magnitud del efecto es más pequeño que los efectos sobre el consumo general. Conclusiones La literatura establece que los precios y los impuestos de bebidas alcohólicas que están relacionados inversamente con la bebida . Los efectos con mayores comparados con otras políticas y programas de prevención. Las políticas públicas que elevan los precios del alcohol son un medio eficaz para reducir bebida “Effects of beverage alcohol price and tax levels on drinking: a meta-analysis of 1003 estimates from 112 studies” Alexander C. Wagenaar, Matthew J. Salois & Kelli A. Komro (2008) 3.- El impuesto óptimo depende de la magnitud de los costos sociales del uso y abuso del alcohol números relativos de bebedores abusivos y no abusivos la capacidad de respuesta de los precios relativos de los bebedores abusivos y no abusivos ( Pogue y Sgontz , 1989) 3.- Los aumentos en los impuestos de bebidas alcohólicas y reducir los precios de muchas consecuencias del uso y abuso del alcohol. Las estimaciones de los impuestos sobre bebidas alcohólicas óptimas muy por encima de los niveles actuales de estos impuestos 4.- Por un lado la recaudación , pero por otro lado regular los eectos negativos del fenomeno

28 Impuestos en Chile: Regulación o Recaudación? 26 Septiembre 2014CAMBIOS EN LAS BEBIDAS En el caso de las bebidas alcohólicas, la reforma establece una tasa común de impuesto a vinos y cervezas de un 20,5%. Los destilados (pisco, ron, whisky y vodka), por su parte, tendrán un gravamen de 31,5%. De acuerdo a un informe de la OMS8, el 29% de consumo de alcohol en el país proviene del consumo de destilados, específicamente de ron, whisky y pisco; el 30% corresponde a consumo de cerveza, y el 41% a consumo de vino* Bebida Grado Alcohólico Tasa Anterior Tasa Propuesta Tasa efectiva Diferencia c Propuesta Diferencia real Diferencia Final Cerveza 5º 15% 20,50% 5,50% 0,00% Vino 12º 24% 9,00% -3,50% Espumante Pisco 35º 27% 35,50% 31,50% 8,50% 4,50% -4,00% Ron 40º 38% 11,00% -6,50% Whisky Vodka Tequila Absenta 80º 58% 31,00% -26,50% 20,5 En el programa de reforma tributaria se proponía un impuesto que se aplicaría en un 18% de forma ad valorem y de 0,5% por cada gramo de alcohol de forma unitaria o específica. La idea de tener una parte del impuesto que sea unitaria es que grava el consumo de alcohol y no su precio, lo que genera a los individuos los incentivos de disminuir su consumo, y así reducir las consecuencias negativas que éste genera. Este nuevo impuesto significaría un alza en las tasas impositivas para todas las bebidas alcohólicas, pero el aumento sería proporcionalmente mayor para aquellas bebidas con grado alcohólico más alto, lo cual es totalmente deseable ya que ellas generan las externalidades con un nivel de consumo menor. Finalmente la discusión entrego un aumento de impuesto mucho menor y quedando con únicamente ad valorem, lo que no generaría los incentivos suficientes para reducir su consumo con la misma vehemencia que el unitario o específico Los impuestos indirectos se aplican sobre una manifestación indirecta de la capacidad económica y gravan la producción, el tráfico o el consumo.  La principal características de los impuestos indirectos es que, al contrario que los directos, no dependen de las características personales del contribuyente, sino del producto en sí.  Es decir, no repercuten directamente sobre la renta del contribuyente, sino sobre sobre el consumo que realice Es por esto que a continuación se hace un pequeño análisis del posible impacto de estas nuevas tasas, considerando distintas elasticidades para la oferta, manteniendo fija la elasticidad de la demanda encontrada de -0,5, y usando un alza promedio en el impuesto del alcohol, ya que la finalidad es ver el impacto en el mercado del alcohol más que en cada uno de los mercados de cada bebida alcohólica. 31,5 *OMS, 2011

29 Esta lámina muestra que una variación de precio en un 23,7% (Promedio de aumento impositivo de programa de gobierno advalorem 20,5 vinos y cervezas mas 31,5 destilados) en impuestos con una elasticidad de 0,5% podría implicar una disminución de consumo, para graficar en algo concreto se usa la medida numero de personas (ESTA ESTIMACIÖN ES SOLO UN EJERCICIO METAFORICO) , ya que el consumo disminuiría en total (Litros de alcohol puro per cápita y no en personas) Si efectivamente se observará un cambio en el comportamiento de los individuos y el consumo de las bebidas alcohólicas caerá debido al alza en sus precios. Esto dependerá necesariamente de la elasticidad precio que tenga la demanda por bebidas alcohólicas, puesto que la elasticidad de la demanda nos explica qué tan sensible es la cantidad demandada ante cambios marginales en el precio de dicho bien, por lo que a una mayor elasticidad, un cambio en el precio genera un cambio mayor en la cantidad demandada. Los datos encontrados se entienden como que, ante un alza de un 1% en el precio, la cantidad consumida caerá en tan sólo 0,5%, aproximadamente. En el trabajo de Gallet [2007], se obtiene una elasticidad promedio de -0,49 a partir de la revisión de muchos otros estudios para distintos países y años. Por su parte, Wagenaar et al. [2009] encuentran una elasticidad de -0,51, utilizando el mismo método. Finalmente, Young & Bielinska-Kwapisz [2002], obtienen una elasticidad de -0,53, utilizando datos de Estados Unidos. Algunos países han gravado de menor manera las bebidas de menor contenido alcohólico, ya que el daño que producen es menor en la población (Suecia, Austrlia, Noruega) Los aumentos de precios poco razonables pueden llevar al mercado negro, y al aumento de consumo de bebidas de baja calidad. La recolección de impuestos debiera ir directamente asociada a financiar las políticas publicas orientadas a su fiscalización.

30 Efecto de imposición sobre el alcohol y mortalidad en conducciónAlaska, (Wagenaar 2009), reducción entre 11% y 29% Otro ejemplo de los efectos en una política de precios se puede ver en este estudio, donde se hace un modelado de la mortalidad en conducción asociada a dos aumentos impositivos en años distintos , en ellos se muestra como la mortalidad presenta dos caídas de acuerdo a la proyección de la tendencia lineal.

31 Publicidad

32 202,000 años de vida perdidos 5% menos daños en salud, equivalente a de euros ahorrados 76% opinión pública aprueba estas medidas * 2010, Advertising and alcohol: situation in Spain as a member of the European Union. 

33 Legislación Española Europa se orienta a una legislación más restrictiva, liderados por la experiencia española, mientras que en Oceanía se ha preferido optar por la auto-regulación y códigos de ética desarrollados por las propias empresas productoras de alcohol (Vásquez 2012) Conclusión: Son necesarias medidas restrictivas, en especial en la publicidad orientada a menores de edad. Resulta factible la prohibición total de la publicidad orientada a este grupo. Europa se orienta a una legislación más restrictiva, liderados por la experiencia española, mientras que en Oceanía se ha preferido optar por la auto-regulación y códigos de ética desarrollados por las propias empresas productoras de alcohol (Vásquez 2012) total de 170 países al menos 112 poseen algún tipo de regulación en esta materia y sólo 58 no poseen regulación alguna 34 cuentan con prohibición total de avisos publicitarios tanto en radio como en televisión, para los tres tipos de bebidas alcohólicas. De los cuales 17 pertenecen a Asia, 12 de ellos a África y solamente 5 al continente Europeo (mayormente países nórdicos). Cabe destacar que no existe ningún país latinoamericano en dicha lista, y además la evidencia sugiere la hipótesis que la prohibición en países asiáticos y africanos responde principalmente a razones de carácter religioso, más que a una política pública diseñada en el marco de la prevención del consumo problemático de alcohol Hipótesis que se puede acompañar de estadísticas de la misma OMS, en que el conjunto de países de dichos continentes promedian un porcentaje de Abstemios de por Vida (Abstainers, lifetime) que bordea el 90% de la población. Es decir, el porcentaje de la población que nunca ha ingerido alcohol. La Organización Mundial de la Salud ha calculado el impacto que tendría una prohibición de la publicidad; aplicada a la Unión, se estima que se evitarían años de discapacidad y muerte prematura, con un coste estimado de implementación de 95 millones de euros al año. Son necesarias medidas restrictivas, en especial en la publicidad orientada a menores de edad. Resulta factible la prohibición total de la publicidad orientada a este grupo.

34 País Año Beer Ads Wine Ads Spirit Ads Argentina 2008 restricció n legal par c ial Bolivia sin restricciones Bra s il voluntar io / auto - regula ción Chile sin restricciones Colombia Costa Rica Repú blic a Dominica Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mé xico Nicaragua 2002 SIN INFORMA C I Ó N Panam á Paraguay Per ú Uruguay Venezuela 2005 prohibido Fuente: O rganizaci ón Mundial de la Salud (OMS). En Chile el artículo cuarto explicita: “ La transmisión televisiva de publicidad de tabacos y bebidas alcohólicas sólo podrá realizarse después de las 22:00 y hasta las 06:00 horas. ley N° CNTV

35 Control de Marketing en las Américas

36 Proyecto de ley Marketing y publicidad: Aprobado en general abril 2014Obliga etiquetar las bebidas alcohólicas de graduación igual o mayor a un grado con una advertencia Igual advertencia se deberá incluir en la publicidad, avisos radiales Prohíbe la publicidad de bebidas alcohólicas en calles y carreteras. Limita la publicidad de bebidas alcohólicas en radio y televisión, (entre las 16 y 18 horas y entre las 23 y las 6 horas respectivamente). Prohíbe cualquier forma de publicidad de bebidas alcohólicas en actividades deportivas, Tampoco podrán contener publicidad de bebidas alcohólicas los artículos deportivos Prohíbe la venta de bebidas alcohólicas en estaciones de servicio o bombas bencineras Todos los establecimientos educacionales deberán incluir en el currículo de enseñanza la formación de hábitos de vida saludable y el desarrollo de factores protectores contra el abuso del alcohol. Prohíbe a los menores de 18 años comprar bebidas alcohólicas y obliga, a quienes atiendan los establecimientos en que éstas se expendan, a exigir la cédula de identidad u otro documento de identificación expedido por la autoridad pública.

37 Cantidad: 1/600 Habitantes Ley de alcoholes Costo: UTM ( aprox) Cantidad: 1/600 Habitantes Fiscalizadores: Municipio, Carabineros de Chile y Fiscales Prohibiciones: Lugares (E.E, Ctos de Salud, Militares, Policías, Terminal de Buses, Estadios, vía publica), Horarios( Locales con terraza y botillerías 9-1, 9-3, Discotecas o bares 9-4,9-5, excepción fiestas patrias y año nuevo, Pueden regular adicionalmente los municipios) La legislación vigente en Chile, obliga a ser administrada a través de los municipios locales. Esto nos lleva a pros y contras. Uno de los pro, es que dada la diversidad en nuestro país, cada municipio puede dictar ordenanzas que se implementen de acuerdo a las características de consumo en los territorios. Las cuales son sumamente variados. Ejemplo De acuerdo al programa de alcohol y la implementación de estos años hemos visto como el consumo en Valparaiso se da principalmente en bares y en zonas de carrete, en Talcahuano el consumo de los jóvenes se da en plazas o en sitios eriazos, en Punta arenas, el problema esta en el consumo en domicilios comprado de forma ilegal a través de la locomoción colectiva (Taxis, junto con precios de alcohol sin impuestos). Por ello cada municipio, orientado a prevención ambiental, debería tomar medidas distintas. EL trabajo en Valparaiso no puede excluir a los expendedores, la intervención en Punta arenas no puede excluir una estricta fiscalización del expendio. Actualmente existe una ley, pero la brecha existente en su implementación es amplia, ya que las atribuciones de los municipios están sumamente limitadas al accionar de los fiscalizadores. Patentes se venden en el mercado a precios muy disimiles a los de venta municipal. La cantidad de patentes generalmente excede entre 150 a 500% Los fiscalizadores, generalmente son uno o dos encargados de todo tipo de temas, por lo que no se ejecuta una fiscalización especifica a los expendedores, por su parte la policía en casos de venta a menores tiene tantos problemas administrativos, (observar la venta in situ, detener al menor y dejarlo en custodia, aplicar el parte, ubicar a los padres etc) que no siempre realizan estas gestiones. Las prohibiciones en términos de lugares, no se cumple. Las prohibiciones en términos de horario, se cumplen, pero también es atribución del municipio modificarla en base a las características de su municipio.

38 GRACIAS