1 ACTUALIZACION EN ASMA OCUPACIONAL Julio Delgado Romero Servicio Alergología HU Virgen Macarena Sevilla El Puerto de Santa María 2010

2 Alergia respiratoria ocupacionalTrastornos respiratorios causados por la exposición a sustancias presentes en el medio laboral y en cuya patogenia intervienen de forma decisiva mecanismos inmunológicos Agentes etiológicos: más de 400 descritos Formas Clínicas: Múltiples Occupational allergy refers to those disorders or conditions that are caused by exposure to substances in the work environment and in whose pathogenesis allergic factors are determinant. The allergic diseases that may be contracted as a consequence of exposure to sensitizing agents in the workplace are rhinitis, conjunctivitis, asthma, hypersensitivity pneumonitis and skin diseases such as immunologic contact urticaria and allergic contact dermatitis.

3 RINITIS BRONQUITIS ASMA NEUMONITIS Enfermedades respiratorias ocupacionales. William S. Beckett, M.D. N Eng J Med 2000;342:

4 Enf. respiratorias SWORD% SURVEILLANCE OF WORD-RELATED RESPIRATORY DISEASE. Meyer et al

5 Occupational allergy refers to those disorders or conditions that are caused by exposure to substances in the work environment and in whose pathogenesis allergic factors are determinant. The allergic diseases that may be contracted as a consequence of exposure to sensitizing agents in the workplace are rhinitis, conjunctivitis, asthma, hypersensitivity pneumonitis and skin diseases such as immunologic contact urticaria and allergic contact dermatitis.

6 Asma relacionada con el trabajoDefinición amplia que incluye todos los casos de el asma de origen laboral: Asma preexistente que empeora en el trabajo Asma inducido en el trabajo: Asma Ocupacional 15-20 % de casos de asma de comienzo en edad adulta Alergológica 92: 4%. Alergologica 05: 1,2%

7 Asma que empeora en el trabajoEmpeoramiento de un asma preexistente o coincidente tras la exposición al ambiente laboral. El agente laboral actuaría como desencadenante de asma preexistente: Aumento en la medicación requerida para el control de los síntomas Incremento en la frecuencia o en la severidad de los síntomas Bernstein et al. Asthma in the workplace

8 Asma que empeora en el trabajoPrevalencia: Adultos con asma: 18% (13-34%) Adultos con asma relacionado con el trabajo: 25% (hasta 58%) Diferencias clínicas: Mayor edad, asma más grave, menos % de atópicos que en AO, no exige retirada de medio laboral para su control. Necesidad de interrogatorio específico y DD con AO Henneberger P et al. Work-exacerbated asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007.

9 Asma ocupacional Limitación variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial, y/o inflamación bronquial debida a causas y condiciones atribuibles a un determinado ambiente laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del lugar de trabajo. Bernstein et al. Asthma in the workplace

10 Occupational allergy refers to those disorders or conditions that are caused by exposure to substances in the work environment and in whose pathogenesis allergic factors are determinant. The allergic diseases that may be contracted as a consequence of exposure to sensitizing agents in the workplace are rhinitis, conjunctivitis, asthma, hypersensitivity pneumonitis and skin diseases such as immunologic contact urticaria and allergic contact dermatitis.

11 Asma ocupacional El agente ocupacional actúa como inductor del asma. Dos formas clínicas: Con periodo de latencia Sensibilización a sustancias de alto o bajo PM. Sin periodo de latencia Asma por irritantes (RADS)

12 Asma relacionada con el trabajoInductores Desencadenantes Irritantes (concentraciones moderadas/altas) Irritantes (conc. tóxicas) Sin latencia Alergenos/ sensibilizantes Latencia Asma agravada en el trabajo Asma ocupacional no inmunológica Asma ocupacional inmunológica

13 Asma por irritantes (RADS)RADS (Reactive Airways Dysfunction Sindrome) No antecedentes de AB. Una única exposición masiva a irritantes (humos, gases o vapores). Los síntomas comienzan en las siguientes 24 horas. Persisten al menos 3 meses. THB positivo. Bernstein et al. Asthma in the workplace

14 Asma por irritantes Concepto más amplio: incluye RADS y exposición a concentraciones bajas de irritantes de forma repetida Puede ser producida por irritantes o alergenos que actúen como irritantes. Prevalencia: 7 % de los casos de AO

15 Asma ocupacional con periodo de latenciaOrigen inmunológico. Más del 90% de casos descritos. Alto PM (> 1000 D) Proteinas de origen animal o vegetal. Mecanismo mediado por IgE. Tardan más en producir sensibilización y/o síntomas (18% antes del año de exposición) Bajo PM (< 1000 D) Haptenos unidos a proteínas: Mecanismo IgE Mecanismo inmunológico no IgE: hipersensibilidad celular

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17 Mapp et al. AJRCCM 2005

18 Rinitis ocupacional Al igual que el Asma, aparece secundariamente a la exposición a sustancias de alto y bajo PM y sustancias irritantes. Pueden estar implicados mecanismos inmunológicos o no inmunológicos. Entidad infradiagnosticada

19 Rinitis ocupacional Prevalencia: depende del alergeno y del método diagnóstico empleado. Baja especificidad de la HªCª: Empeoramiento de rinitis en trabajo: 42% Síntomas de rinitis y Prick +: 15% Confirmación por test de provocación específica: 6%. Ruoppi et al. Allergy 2004

20 Rinitis alergica ocupacionalAgentes de alto PM Precede al Asma. El VPP de RC para la presencia de asma no es más del 30%. Características de rinitis alérgica típica (AP y clínica)

21 Rinitis alérgica por irritantesSin periodo de latencia Simultánea a Asma. Síntomas: quemazón nasal, estornudos, congestión, secreción, anosmia o hiposmia. RUDS: Reactive Upper airways Dysfunction Syndrome

22 Neumonitis por HipersensibilidadClásicamente asociada al lugar de trabajo. Actualmente más frecuente fuera del ambiente laboral. Periodo de sensibilización : meses o años Episodios recurrentes de febrícula con afectación intersticial del pulmón. Prevalencia: 5-10% de sujetos expuestos a polvos orgánicos.

23 Neumonitis por HipersensibilidadCausas: Microorganismos Bacterias, hongos, amebas Proteínas animales Compuestos químicos de bajo PM Isocianatos, sulfato de cobre, pesticidas

24 Neumonitis por HipersensibilidadFormas clínicas: Aguda: 4-6 horas después de exposición. Tos, fiebre, escalofríos, mialgias. Subaguda: Curso más insidioso. Síntomas agudos esporádicos Crónica: Disnea, tos, malestar general, anorexia, pérdida de peso.

25 Bronquitis Eosinofílica PulmonarCaracterizada por tos crónica y eosinofilia en esputo No presenta obstrucción bronquial, ni hiperreactividad bronquial. Necesario el análisis del esputo para su diagnóstico. Valorar en pacientes con síntomas que empeoran en el trabajo con función pulmonar normal.

26 Bronquitis Eosinofílica Pulmonar OcupacionalTos crónica aislada (más de tres semanas que empeora en el trabajo Eosinofilia en esputo (> 2,5%) que aumenta tras exposición laboral Espirometría normal sin alteraciones tras exposición laboral Ausencia de THB + a metacolina en el trabajo y fuera del trabajo. Se descartan otras cusas de tos. Quirce. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004.

27 Bronquitis Eosinofílica Pulmonar OcupacionalPrevalencia: 3-7 % de pacientes evaluados de síntomas respiratorios relacionados con el trabajo. Alergenos implicados: Acrilatos Látex Esporas de hongos Lisozima Isocianatos (soldadores) y harina (panaderos) (Di stefano et al. Thorax abril 2007)

28 AGENTES ETIOLOGICOS

29 List of occupational asthma cases: for each case, you will find the jobs which may be concerned, the agents/products/substances which may be involved, the disease symptomes, a diagnostic methodology, and a list of key referenced papers with direct links with the"Medline" abstract if any. The french version is enriched by links towards Social Security invalidity indication tables. Fiche 001 Asthma caused by mites encountered in agriculture and moulds         Asthme dû aux acariens des cultures et aux moisissures         Fiche 002 Asthma caused by garlic dust, spices and aromatic herbs         Asthme dû aux poussière d’ail, aux épices et aromates         Fiche 003 Asthma in the food processing industry         Asthme dans l'industrie alimentaire         Fiche 004 Asthma in the aluminium industry         Asthme dans l'industrie de l'aluminium         Fiche 005 Asthma caused by aliphatic amines and polycyclic compounds         Asthme dû aux amines aliphatiques et polycycliques         Fiche 006 Asthma caused by aromatic amines and their derivatives         Asthme dû aux amines aromatiques et à leurs dérivés de substitution         Fiche 007 Asthma and alveolitis caused by acid anhydrides         Asthme et alvéolite dus aux anhydrides d'acides         Fiche 008 Asthma and alveolitis caused by skin and/or animal proteins         Asthme et alvéolite dus aux phanères et/ou aux protéines animales         Fiche 009 Asthma and alveolitis caused by insect proteins, arthropods and shellfish         Asthme et alvéolite dus aux protéines d'insectes, d'arthropodes et de crustacés         Fiche 010 Asthma caused by diazonium salts         Asthme dû aux sels de diazonium        

30 WEEPING FIG (Ficus Benjamina) Asthma caused by pollens, house plants and dried flowers (050) WEEVIL Asthma and alveolitis caused by insect proteins, arthropods and shellfish (009) Asthma and alveolitis in workers handling cereal seeds (028) WESTERNRED CEDAR Asthme et alvéolite dus aux bois (012) WHEAT Asthme des boulangers (013) Asthma and alveolitis in workers handling cereal seeds (028) WHITE CEDAR Asthme et alvéolite dus aux bois (012) WOOL Asthma and fibrosis caused by textiles made from natural fibres (059) XYLANASE baker's Asthma (013) YEAST : see  BREWERS' YEAST YOLK (Vitellus) see Eggs ZINC Asthma caused by chromium salts (042) Asthma in arc welders (stainless steel) (055) ZINC CHROMATE Asthma caused by chromium salts (042)

31 Exposición en el trabajoirritantes (niveles altos) alergenos sensibilizantes Periodo de latencia Sensibilización Mediada por IgE No mediada por IgE ASMA OCUPACIONAL

32 AGENTES ETIOLOGICOS Dependientes de IgEALERGENOS DE ALTO PESO MOLECULAR Animales de laboratorio: roedores, gatos, caballos Proteínas o polisacáridos de plantas Harina y polvo de creales, serrín de madera (samba) Psyllium, gomas (guar, tragacanto, acacia, karaya) Goma natural (látex) Enzimas: alcalasa, papaína, amilasa, celulasa Marisco: ostras, gambas, cangrejo, centollo Insectos: ácaros dep., Tetranychus Urticae, cochinilla.

33 AGENTES ETIOLOGICOS Dependientes de IgESUSTANCIAS DE BAJO PESO MOLECULAR Anhídridos ácidos: a. ptálico, trimelítico, TCPA Metales: sales de níquel, cromo, platino Tintes reactivos: negro GR, naranja 3R Antibióticos: betalactámicos, espiramicina Otros: cloramina T, persulfatos

34 AGENTES ETIOLOGICOS No-dependientes de IgESUSTANCIAS DE BAJO PESO MOLECULAR Diisocianatos: TDI, HDI, MDI Cedro rojo: ácido plicático Aminas: etilendiamina, etanolaminas, (piperazina) Colofonia y humos de soldadura Aldehídos: glutaraldehído, formaldehído Otros: azobisformamida, sales de diazonio, acrilatos

35 AGENTES ETIOLOGICOS No inmunológicoRADS o ASMA INDUCIDA POR IRRITANTES Acidos calientes, ácido acético glacial Sellante para suelos Sustancias fumigantes Inhalación de humo Cloro, vapores de amoníaco Dióxido de azufre TDI, pegamentos

36 Riesgo de asma según ocupaciónKogevinas M et al. Lancet 1999;353:1750-4

37 Incidencia anual de AO en ciertas industrias en R. UIncidencia anual de AO en ciertas industrias en R.U. por millón de empleados (SWORD ) In the UK, there is an annual rate of 958 new cases of asthma per million bakers, according to SWORD In Germany, about 1800 bakers claim for compensation because of this disease every year.

38 ASMA DE LOS PANADEROS Prevalencia: 10-20% panaderos Alergenos:Harina de trigo, centeno y soja Acaros de almacenamiento Enzimas: -amilasa, celulasa Hongos e insectos Sensibilización y síntomas de asma se correlacionan con el nivel de exposición a la harina

39 ALERGENOS HARINA TRIGOThis table, modified from Baur and Posch, shows characterized wheat flour allergens. To improve diagnosis it is relevant to identify the allergens in flour which will enable the testing of people with pure allergenic proteins. Armentia et al have demonstrated SPT responses to subunits of amylase inhibitors. In vitro IgE reactivity to several purified wheat allergens has been demonstrated. Baur & Posch. Allergy 1998

40 AO POR ENZIMAS Glucolíticas:α- amilasa: 23% de panaderos sintomáticos Celulasa (11%), Xilanasa (8%), Glucoamilasa (8%) Lisozima: se obtiene de clara de huevo. Alergeno en panadería y pastelería. Subtilisinas: alta capacidad sensibilizante: 20-60% dependiendo del grado de exposición. Granulación disminuye exposición.

41 ANIMALES DE LABORATORIOPrevalencia: alergia 30% y asma 10% Alergenos: Excreta y secreta de ratones y ratas alfa2 globulina prealbumina Atópicos más proclives a presentar asma

42 AO EN SOLDADORES Y TRABAJADORES ELECTRONICAPrevalencia: 22% Agentes sensibilizantes: Colofonia (resina de pino) Cloruro de Zinc Cloruro amónico Polipropilen glicol Grado de exposición se correlaciona con los síntomas

43 AO POR DISOCIANATOS Prevalencia: 5-10% de los trabajadores expuestosCausa más frecuente de AO en muchos países Mecanismo no se conoce por completo: IgE específica a TDI-proteína en 10-20% pacientes IgE/IgG específica frente a neoantígenos? hipersensibilidad de tipo celular? Bloqueo beta-adrenérgico, liberación de neuropéptidos, inhibición de endopeptidasa neutra

44 DIISOCIANATOS Diisocianato de tolueno poliuretanomaterial recubrimiento barnices DI de difenilmetano material de fijación aislamiento DI de hexametileno pintura a pístola

45 ANHIDRIDOS ACIDOS Endurecedores y catalizadores en resinas epoxySe combinan con proteínas Inducen IgE, IgG e Ig M Enfermedades respiratorias: - Asma y rinitis - S. respiratorio tardío - S. pulmonar-anemia Prevalencia: 6%

46 Glutaraldehído Irritante o sensibilizante: - Dermatitis- Rinitis, Asma Desinfectante en frío Revelado de radiografías Biocida para el agua Fijador en microspía electrónica Tinte del cuero

47 AO EN AGRICULTORES Expuestos a múltiples alergenos potencialesSíntoma más frecuente: rinitis Incidencia anual de asma: 179 casos/millón/año. Prevalencia de asma ocupacional: 3-10% Alergenos: Hongos Polen: Girasol, Sinapis alba en olivareros (Anguita JL et al al Allergy 2007 Apr ) Ácaros: Panonychus citri (frutales)

48 AO EN INVERNADERO Prevalencia: 20 % de los trabajadores. AlergenosHongos: Sensibilización frecuente Acaros: T. Urticae: 25% de trabajadores sensibilizados. 19% alergia respiratoria. (Navarro et al. Clin Exp Allergy. 2000) Látex: 5% sensibilizados (Carrillo et al JACI 1995) Pólenes: de plantas cultivadas (clavel)

49 CONCLUSIONES Importancia de patología respiratoria ocupacional en nuestros pacientes: interrogatorio específico laboral como parte esencial de Hª Cª. Valorar si enfermedad es prexistente y agravada o inducida en medio laboral Reflejar presencia o no de periodo de latencia No todo es asma. Considerar patologías asociadas Los alergólogos debemos conocer los alergenos ocupacionales comunes de las profesiones habituales en nuestro medio.