1 ACTUALIZACION EN EL MANEJO MULTIDISCIPLINAR DEL CANCER DE PANCREASUNIDAD DE CIRUGIA Y TRASPLANTE HEPATICO Hospital “ LA FE “ VALENCIA ESPAÑA ACTUALIZACION EN EL MANEJO MULTIDISCIPLINAR DEL CANCER DE PANCREAS Dr. Angel Moya Herraiz

2 Sigue siendo la “única” ¡posibilidad de cura!Cancer de páncreas Cirugía Sigue siendo la “única” ¡posibilidad de cura! Susceptibles de extirpación: “20%” 1- Farnell MB et al. Surg Clin North Am 2001;3:

3 Mortalidad - 5% Morbilidad entre 30-40%DPC Mortalidad - 5% Morbilidad entre 30-40% Diener MK et al. Ann Surg 2007; 245:

4 Retroperitoneal o margen AMSCancer Páncreas RECAIDA ES LA NORMA 1.- R1o R2 (20-70%) Retroperitoneal o margen AMS 2.- Afectación linfática (70%) Supervivencia 5 a: 11-21% 1- Oettle H and Neuhaus P. Drugs2007;67: 2- Satoi S et al. Pancreas 2009; 38: 3- Kato K et al. Pancreas 2009; 38:

5 Cirugía Ha llegado a su techo Centros de referencia (>25 DPC/año)

6 Modo de actuar DPC Operación de Whipple Ducto-Mucosa1- Whipple AO. Ann Surg 1935; 102: 2-Lee SE et al . World J Gastroenterol 2007.

7 Linfadenectomías Grupo 3: Interaortocava (marcador pronostico de enfermedad)

8 Drenaje externo Tutor externo grado evidencia II-14- Poon RTP et al. Ann Surg 2007; 246: a favor del stent externo. 5- Winter JM et al. J Gastrointest Surg 2006; 10: (no útil stent interno)

9 Reconstrucción antecólica50% Figueras J et al. Cir Esp 2008; 83:

10 Panorámica tras resecciónPáncreas Vena porta Arteria hepática Vena cava inferior

11 Introducción cateter en Wirsung

12 Anastomosis pancreatoyeyunalAnastomosis pancreátoyeyunal

13 DPC: nº / años 78 PACIENTES Media= 11,28 ppa

14 DPC

15 Variables operatorias33 (41,7%) Ductomucosas(DM) 37(46,8%) G-Y antecólicas Consumo de sangre Mediana: 0,56(0-4)U No- 20p (66,6%) Fistula pancreática: 5 (6,3%) 2DM y 3Clásicas (NS)

16 Mortalidad operatoria: 3/78 (3,8%)DPC Morbilidad:35/78 (44,8%) Mortalidad operatoria: 3/78 (3,8%)

17 29 pac Clínica Edad: 61+10 Cancer cabeza de páncreas(CCP)Ictericia – 22 (73,3%) Dolor – 4 (13,3%) Síndrome constitucional – 2 (6,7%) Depresión – 1 (3,3%)

18 Tecnica quirúrgica en CCPPancreatoyeyunostomía Ductomucosa – 14 (46,6%) Invaginación – 4 (13,7%) Clásica – 11 (36,6%) Gastroyeyunostomía Antecólica – 14 (48%) Transmesocólica – 15 (52%)

19 Resultados en CCP Si No Exitus Total 19(65,5%) 10 Operatorio 3(10,3%)26 Tardío 16(55,1%) 13 Complicaciones 11(38%) 18 Quirúrgica 10(34,4%) 19 Médica 1(3,4%) 28

20 Complicaciones 1 Neumonía 11 pac (38%) 3 Gastroparesias2 Isquemia intestinal 2 Abscesos abdominales 1 Fístula pancreática 1 HAD 1 Hemorragia abdominal 1 Neumonía

21 Causas de mortalidad Operatoria: 3 pac Total: 20 pac 13 RecurrenciasIsquemia intestinal Fístula pancreática Desconocida Total: 20 pac 13 Recurrencias 1Hipoglucemia 1Sepsis-Panhipopituitarismo 1Sepsis 1 Insuficiencia respiratoria

22 Tecnica & ComplicacionesNS Gastroparesia 1 2

23 Histopatológia Si No R1 10(33,3%) 20 I Vasc 9(30%) 21 I Neural16(53,3%) 14 I Grasa 18(60%) 12 I Ganglio 22(73,4%) 8 Recurrencia 11(36,7%) 19

24 Supervivencia total Cancer páncreas 90% 54% 26% 9% 65%

25 Pancreatectomia distal (PD)

26 Pancreatectomia distal (PD)Media de edad: años Mediana CA 19.9: 7,5 (2-107) U SÍNTOMAS Frecuencia Porcentaje Válidos asintomatico 1 7,7 dolor ,2 tumor abdominal 1 7,7 s.constitucional 1 7,7 HIPOGLUCEMIA 1 7,7 Total ,0

27 PD

28 Resultados en CD Si No Exitus Total 1(7,7%) 12 Operatorio TardíoTardío 1 (7,7%) Complicaciones 4(30,8%) 13 Quirúrgica Recidiva 2(16,7%) 10 Supervivencia = 92%; Media= 59,86 (43,27; 76,45) IC 95%

29 Causas de complicacionesCausas complicaciones Nº % fistula pancreatica 1 7,7 hemorragia abdominal 2 15,4 Absceso abdominal Total 4 30,8

30 Histopatológia Si No R1 3(23,1%) 10 I Vasc 6(46,2%) 7 I Neural5(38,5%) 8 I Grasa 7(53,8%) 6 I Ganglio 4(30,8%) 9

31 ASPECTOS TERAPEUTICOS INTERESANTESNeoadyuvancia MEJORAR SOBREVIDA A 5 AÑOS OCTUBRE 2008 5 PACIENTES CP CABEZA

32 PROGRESION ENFERMEDAD- 2 RECURRENCIA- 1(8 meses) 2 BIEN RESULTADOS PROGRESION ENFERMEDAD- 2 RECURRENCIA- 1(8 meses) 2 BIEN ¿BIOPSIA? ¿Necesaria? ¡ensañamiento!

33 ESQUEMA DE TRATAMIENTOADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS POTENCIALMENTE RESECABLE: ALTO RIESGO DE RESECCIÓN R1 CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA DRENAJE BILIAR NORMOFUCIONANTE 2 CICLOS DE QT NEOADYUVANTE GEMCITABINA-OXALIPLATINO, días 1 y 15 RT RADICAL PANCREÁTICA Y GANGLIOS REGIONALES HASTA 45 Gy Y BOOST DE 5,4 GY SOBRE TUMOR GEMCITABINA SEMANAL 300 mg/m2 cada 7 días (5 semanas de tratamiento) 12 SEMANAS TRATAMIENTO NEOADYUVANTE TAC DE EVALUACIÓN CIRUGÍA

34 CRITERIOS DE INCLUSIÓNConfirmación histológica de adenocarcinoma de páncreas Bilirrubina sérica menor de 3 mg/dl Edad menor de 70 años Performance status de 0-1 (vida normal, con escasa limitación en las actividades de la vida diaria) No infiltración de órganos extrapancreáticos, excepto duodeno No presencia de metástasis a distancia No afectación peritoneal Tumores con un diámetro máximo mayor de 3 cm No estenosis o oclusión de los grandes vasos peripancreáticos (vena portal y mesentérica superior, tronco celiaco, arteria esplénica, hepática y mesentérica superior) Se permite una afectación vascular de menos de 180º de los grandes vasos venosos peripancreáticos o una oclusión de < 2 cm de la vena mesentérica superior

35 ASPECTOS TECNICOS INTERESANTESDuodenopancreatectomia cefalica (DPC) ASPECTOS TECNICOS INTERESANTES Linfadenectomía (1º lugar interaortocava) Priorización de disección de AMS Margen de AMS (R1) Ductomucosa Reconstrucción antecólica Drenaje externo Pessaux P et al. J Gastrointestinal Surg 2006; 10: Hartel M et al. Arch Surg 2005; 140: Figueras J et al. Cir Esp 2008; 83: – Raut CP et al. Ann Surg 2007;246:52-60