1 Actualización en el manejo multidisciplinar del Cáncer de páncreas.Depto.de Cirugía Gral y Ap. Digestivo Jefe de Dpto.: Prof. Dr. P. Parrilla Paricio. Unidad Hepato-bilio-pancreática. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. MURCIA. Actualización en el manejo multidisciplinar del Cáncer de páncreas. Prof. Dr. F. Sánchez Bueno XXV Curso de Cirugía General. Valencia

2 CÁNCER DE PÁNCREAS EXOCRINO: GENERALIDADES.En España se registran unos casos anuales, lo que representa el 2,2% de los tumores masculinos (2.129 casos) y el 2,7% de los femeninos (1.750). La incidencia en nuestro país se puede considerar media (tasa ajustada mundial en 2002: 6,6 nuevos casos/ habitantes/año en hombres y 3,9 en mujeres), pero con un ascenso muy importante que se inicia en los años 50 y continua en la actualidad.

3 ESTADIAJE DEL CÁNCER DE PÁNCREASResecable Localmente avanzado Metastásico

4 ESTADIAJE LINFATICO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS

5 ¿CÓMO EVALUAMOS LA RESECABILIDAD DEL CÁNCER DE PÁNCREAS?1.- Localización del tumor 2.- Valoración de la afectación vascular a.- Vena porta y vena mesentérica superior. b.- Arteria mesentérica superior y tronco celiaco. 3.- Afectación ganglionar peripancreática 4.- Metástasis a distancia

6 ¿QUÉ PRUEBAS PREOPERATORIAS PODEMOS UTILIZAR?1.- Marcadores tumorales p.ej. Ca 19.9 2.- Ecografia abdominal. 3.- TAC helicoidal multicorte 4.- Ecoendoscopia 5.- RNM. ColangioRM. AngioRM 6.- PET-TAC 7.- OTRAS.

7 Cáncer de páncreas respetando arteria y vena mesentérica superior.

8 Carcinoma pancreático infiltrando arteria mesentérica superior

9 Cáncer de páncreas con metástasis hepáticas

10 Cáncer de páncreas infiltrando arteria gastroduodenal , respetando la a. mesentérica y en contacto con el eje venoso portal

11 Cáncer de páncreas infiltrando confluencia venosa portal-mesentérica superior. Filtro de vena cava por TEP de repetición

12 PET- TAC

13 CON LAS PRUEBAS DE IMAGEN PODEMOS PREOPERATORIAMENTE DISTINGUIR:1.- CANCER RESECABLE: Cirugía con intención curativa. 2.- CANCER IRRESECABLE: Tratamientos paliativos, incluida cirugía derivativa. 3.- DUDAS (10%): Operar para valorar RESECABILIDAD en el campo operatorio.

14 CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD EN EL ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS1.- Metástasis hepáticas. 2.- Invasión arterial: la presencia de contigüidad directa entre tumor y el vaso arterial, independientemente del grado de contacto, es signo irrefutable de invasión arterial. 3.- Adenopatías regionales (N-2). 4.- Carcinomatosis peritoneal. La invasión venosa (más de 50% de contacto entre la vena y el tumor) no es aceptada por algunos autores.

15 CANCER RESECABLE: Cirugía con intención curativa.DUODENOPANCREATECTOMIA CEFÁLICA CLÁSICA (INTERVENCIÓN DE WHIPPLE) CON PRESERVACIÓN PILÓRICA PANCREATECTOMIA CORPORO-CAUDAL con / sin esplenectomía asociada PANCREATECTOMIA TOTAL

16 CANCER RESECABLE: Cirugía con intención curativa.TÉCNICA QUIRÚRGICA DUODENOPANCREATECTOMIA CEFÁLICA: 1.- EXÉRESIS TUMORAL. 2.- RECONSTRUCCIÓN DEL REMANENTE PANCREATICO. Pancreatoyeyunostomia vs pancreatogastrostomia 3.- RECONSTRUCCIÓN VIA BILIAR. Hepatico-yeyunostomia 4.- RECONSTRUCCIÓN DEL TUBO DIGESTIVO. Gastroyeyunostomia vs duodenoyeyunostomia.

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18 ANOMALIA VASCULAR

19 ANOMALIA VASCULAR

20 Pieza quirúrgica tras intervención de Whipple

21 Cáncer de páncreas

22 Pieza quirúrgica tras DPC CON PRESERVACIÓN PILÓRICA

23 DPC CON PRESERVACIÓN PILÓRICA23

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27 Depto.de Cirugía Gral y Ap. DigestivoJefe de Dpto.: Prof. Dr. P. Parrilla Paricio. Unidad Hepato-bilio-pancreática. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. MURCIA. ESPAÑA. NUESTRA EXPERIENCIA Para valorar los cambios en la actitud terapéutica, se han revisado en el SERVICIO DE CIRUGIA del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (H.U.V.A) las historias clínicas correspondientes a tres periodos de tiempo: -100 casos consecutivos en el periodo “ “ “ “ “ “ “ “ “ “

28 Manejo terapéutico en el cáncer de páncreasDepto.de Cirugía Gral y Ap. Digestivo Jefe de Dpto.: Prof. Dr. P. Parrilla Paricio. Unidad Hepato-bilio-pancreática. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. MURCIA. ESPAÑA. Manejo terapéutico en el cáncer de páncreas años

29 Neoplasias de páncreas exocrino resecadas (2000-2009) (n=128)Depto.de Cirugía Gral y Ap. Digestivo Jefe de Dpto.: Prof. Dr. P. Parrilla Paricio. Unidad Hepato-bilio-pancreática. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. MURCIA. ESPAÑA. Neoplasias de páncreas exocrino resecadas ( ) (n=128) Edad : 66.7 años (DS 13.7)

30 TÉCNICA QUIRÚRGICA N= 128 (n=24) (n=14) (n=90)Depto.de Cirugía Gral y Ap. Digestivo Jefe de Dpto.: Prof. Dr. P. Parrilla Paricio. Unidad Hepato-bilio-pancreática. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. MURCIA. ESPAÑA. TÉCNICA QUIRÚRGICA N= 128 (n=24) (n=14) (n=90)

31 PRESERVACION PILORICA (n=20/90 DPC)Depto.de Cirugía Gral y Ap. Digestivo Jefe de Dpto.: Prof. Dr. P. Parrilla Paricio. Unidad Hepato-bilio-pancreática. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. MURCIA. ESPAÑA. PRESERVACION PILORICA (n=20/90 DPC)

32 MORTALIDAD OPERATORIA 0.0 %Depto.de Cirugía Gral y Ap. Digestivo Jefe de Dpto.: Prof. Dr. P. Parrilla Paricio. Unidad Hepato-bilio-pancreática. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. MURCIA. ESPAÑA. Tratamiento quirúrgico (n=128) MORTALIDAD OPERATORIA % MORTALIDAD POSTOPERATORIA (3 MESES) 9 CASOS (7 %) MORBILIDAD POSTOPERATORIA 35 PACIENTES (27.3 %)

33 CAUSAS REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 25 CASOS /128 (19.5 %)Depto.de Cirugía Gral y Ap. Digestivo Jefe de Dpto.: Prof. Dr. P. Parrilla Paricio. Unidad Hepato-bilio-pancreática. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. MURCIA. ESPAÑA. CAUSAS REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 25 CASOS /128 (19.5 %) (n=5) (n=5) (n=8) (n=7)

34 DATOS PATOLÓGICOS n=128 casos1.- Adenocarcinoma ductal de pancreas………………… casos. 2.- Encrucijada duodenobiliopancreatica ……………… casos. 3.- Adenocarcinoma mucinoso ………………………… casos. 4.- Colangiocarcinoma distal …………………………… casos. 5.- Ampuloma …………………………………………… casos. 6.- Neoplasia intraductal papilar mucinosa ……………… casos. 7.- Otros ………………………………………………… casos.

35 DATOS PATOLOGICOS n=128 casosInfiltración linfática ……. 54 casos (42,2%) Infiltración perineural …. 94 casos (73,4%) Infiltración vascular ……. 30 casos (23,4%) Margenes de resección R0 ……………………. 80/128 (62,5 %) R1 …………………… 48/128 (37,5 %)

36 CURVAS DE SUPERVIVENCIA% Años

37 QUIMIO-RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE en el cáncer de páncreas localmente avanzadoFigura 1B Figura 1A Figura 1. Imágenes de TAC correspondientes al paciente #1. En figura 1A, pre-neoadyuvancia, se aprecia gran masa tumoral en cuerpo de páncreas, con dilatación ductal retrógrada , que infiltra tronco celíaco al rodearlo por completo. En la situación post-neoadyuvancia (figura 1B), se aprecia una reducción del tamaño tumoral muy notable, quedando el tumor adyacente a tronco celíaco y arteria esplénica sin rodearlos en su totalidad .

38 Cáncer de páncreas exocrino1.- Necesitamos un diagnóstico lo más precoz posible. 2.- Debemos centralizar a los pacientes en unidades especializadas. 3.- Para mejorar la supervivencia es preciso un manejo multidisciplinario de la enfermedad.

39 Cáncer de páncreas exocrinoRadiólogo intervencionista Oncólogo Cirujanos expertos Digestólogo Medicina Nuclear Oncología Radioterápica Patólogo Endoscopista