1 ACTUALIZACION EN OBSTETRICIA HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTEDR FELIX CAMPOS ALCALA DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA OCTUBRE 2008

2 HEMORRAGIA EN GESTANTESSIGNO DE PELIGRO ALERTA ROJA

3 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNAHemorragia (47%) Otras (19%) Infección (15%) HIE (12%) Aborto ( 5%) TBC ( 1%) Parto obstruido ( 1%) MINSA 2001

4 CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICASA. DURANTE EL EMBARAZO PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO (PRIMERAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO) SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ( DESPUES DE LAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO Y DURANTE EL TRABAJO DE PARTO PERO ANTES DE QUE SE PRODUZCA EL PARTO) B. DURANTE EL POST PARTO

5 TODA HEMORRAGIA QUE OCURRE EN EL EMBARZO ES ANORMAL Y REQUIERE UN DIAGNOSTICO OPORTUNO Y PRECISO

6 PRIMERA MITAD DEL EMBARAZOABORTO EMBARAZO ECTOPICO ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO- MOLA HIDATIFORME

7 HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZOABORTO Interrupción del embarazo (espontaneo o inducido) antes de las 22 semanas y cuando el producto pesa menos de 500 gramos

8 ABORTO PRECOZ Antes de las 12 semanas ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas OMS: Muerte fetal precoz < 21 sem Muerte fetal intermedia 21 y 27 sem Muerte fetal tardía 28 sem Según su edad gestacional – Aborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la gestación después de nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional (cuatro-cinco semanas de gestación). – Aborto clínico: ocurre posterior a la gestación del saco gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la veintidós semanas gestacionales).

9 FRECUENCIA Se estima que existe una pérdida espontánea del 10 al 15% de todos los embarazos pronosticados. Esta frecuencia aumentaría hasta el 50% si incluyéramos los casos no diagnosticados clinicamente (abortos infra o preclínicos). En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

10 EPIDEMIOLOGÍA Por cada muerte materna, hay 15 mujeres con secuelas40% de abortos se practican en condiciones de riesgo 80% en mujeres con embarazos no deseados, por falta de métodos anticonceptivos, 20% por fallas del método Cuarta causa de muerte materna en Perú

11 INCIDENCIA EN PERÚ Dificultades en el registroNo se registran como tales, los del primer trimestre Hemorragias de diferentes etiologías, se registran como abortos Los abortos provocados no quedan registrados En franco incremento

12 Epidemiología- Perú Actualmente cuarta causa de muerte materna (¿?)Probabilidad que una peruana entre los 15 y 49 años tenga un aborto es de 6% 50 – 57% de las gestaciones son no deseada Aborto terapéutico aceptado

13 HISTORIA NATURAL

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20 CLASIFICACION AMENAZA DE ABORTO ABORTO EN CURSO: A. INMINENTE OB. INEVITABLE ABORTO COMPLETO ABORTO INCOMPLETO ABORTO FRUSTRO ABORTO SEPTICO ABORTO RECURRENTE O HABITUAL

21 DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO ECOGRAFIAEXAMENES DE LABORATORIO: HCG, HTO, HEMOGRAMA OTROS

22 CUADRO CLINICO Sangrado vaginal Dolor abdominalMembranas intactas o rotas Cambios cervicales o no

23 Amenaza de aborto CUADRO CLÍNICOLa paciente con amenorrea y síntomas subjetivos de embarazo refiere tener pérdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida o intermitente, y la sangre es roja y otras veces negruzca. El sangramiento puede asociarse con sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y, en ocasiones, sensación de pesadez en la raíz de los muslos e ingles, así como sacrolumbalgias. Al examen vaginal se palpa el útero aumentado, de tamaño correspondiente al tiempo de amenorrea , reblandecido. El cuello uterino, también reblandecido, mantiene su longitud. En la nulípara los orificios interno y externo están cerrados. En la multípara el orificio externo puede estar abierto.

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25 ABORTO EN CURSO CUADRO CLÍNICOEn este estadio las hemorragias se hacen más abundantes y las contracciones uterinas son más intensas y dolorosas, a veces rítmicas, similares a los cólicos. En este caso y mediante el tacto vaginal se encuentran modificaciones evidentes del cuello del útero. El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno se dilata, de manera que el fruto puede percibirse con el dedo; esta situación es diferente a la que se presenta con la amenaza de aborto. ABORTO INMINENTE: MEMBRANAS INTACTAS ABORTO INEVITABLE: MEMBRANAS ROTAS TRATAMIENTO En estos casos debe realizarse la evacuación uterina por raspado o aspiración.

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27 ABORTO CONSUMADO CUADRO CLÍNICOEl cuadro clínico del aborto completo es distinto al del aborto incompleto. En el primer caso se produce la expulsión de un saco ovular íntegro, la hemorragia disminuye rápidamente y cesa a los 2 ó 3 días. Los dolores desaparecen, el útero disminuye de tamaño y se endurece; el cuello uterino se cierra rápidamente. Es mayor la frecuencia del aborto incompleto. La paciente refiere que después de la pérdida de sangre y los dolores ha expulsado algo, pero que las hemorragias continúan y los dolores han cesado o persisten. El útero tiene un tamaño aumentado, pero no se corresponden con el tiempo de amenorrea. El cuello del útero no se ha cerrado y sigue permeable. TRATAMIENTO El aborto consumado completo sin hemorragia ni infección puede ser tratado en forma conservadora. ABORTO incompleto LU o AMEU

28 ABORTO FRUSTRO El diagnóstico puede establecerse clínicamente por la detención del crecimiento del útero, la disminución del tamaño uterino, la desaparición de los síntomas de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, así como por la ecografía Todo estado de retención debe vigilarse y realizar determinaciones periódicas de fibrinógeno. En el tratamiento del estado de retención se aconseja actualmente la evacuación del útero, para evitar los problemas relacionados con las coagulopatías. Una situación a tener en cuenta dentro de este, es la gestación anembrionada, que consiste en la ausencia de embrión dentro del saco gestacional. Su causa mas importante es la alteración cromosómica

29 ABORTO HABITUAL 0 RECURRENTESe denomina así al aborto que se presenta en 3 o más ocasiones consecutivas de forma espontánea; o 5 o mas consecutivos Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosómicas en el mayor número de casos Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez). Con la valoración clínica de pacientes con aborto habitual y algunos exámenes como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopia y laparoscopia, muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual,y entonces tenemos que detectar las anomalías cromosómicas estudiando a los fetos de los abortos.

30 ABORTO SÉPTICO El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anejos que se presenta tras un aborto. La infección tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retención de restos abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado, por una perforación del útero y/o otras estructuras, o por mala técnica aséptica… Es una infección polimicrobiana en relación con la flora vaginal endógena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos como estafilococos y anaerobios. Es un cuadro clínico definido por la aparición de fiebre, escalofrío y dolor abdominal después de un aborto. En la exploración destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilización cervical, pudiendo palparse una masa anexial dolorosa

31 Tratamiento del abortoManejo como emergencia obstétrica Depende del estado general de la paciente Depende de la clasificación clínica

32 TRATAMIENTO CONSERVADORDurante años se ha considerado el valor terapéutico del reposo y la abstención sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad. El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestágenos naturales o sintéticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quizá la administración de HCG en caso de abortos de repetición de posible causa hormonal. Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control ecográfico, debe extraerse.

33 EVACUACIÓN QUIRÚRGICAEl tratamiento quirúrgico del aborto se basa en las técnicas de legrado con cureta o por aspiración. El legrado simple El legrado por aspiración Evacuación médica

34 ¿CUÁL MÉTODO ESCOGER? La elección del método depende de:Destreza del prestador Equipo y Medicamentos disponibles Condición Clínica de la Mujer 4. Preferencia del Profesional

35 Mifepristone + Estudios en procesoMETODOS PARA ABORTO: PRIMER TRIMESTRE From Safe Abortion: Technical and Policy guidance for Health Systems, WHO, Semanas desde la ultima menstruación Mifepristone Estudios en proceso Misoprostol Aspiración manual (AMEU) Aspiración Electrica (EVA)

36 METODOA PARA ABORTO: SEGUNDO TEIMESTRE Safe Abortion: Technical and Policy guidance for Health Systems, WHO, Semanas completas desde L Ultima menstruación Aspiración Electrica Dilatación y curetage (D&C) Mifepristona y dosis Repetidas De misoprostol Dosis Repetidas de Prostaglandinas

37 DOS TIPOS DE ASPIRACIÓN AL VACIOCapacidad de Succión---26 Pulgadas De Mercurio Electrico Manual Bomba Electrica jeringa Manual Succión Constante Succión Intermitente cc De Capacidad 60cc De Capacidad Cànula Cànula Rigida o flexible Flexible Diametro de 4 a 16mm Diametro de 4 a 12mm

38 TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETOEFICACIA DEL AMEU TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO ESTUDIOS 19 PROCEDIMIENTOS >5.000 TIEMPO DE ASPIRACIÓN 3 a 5 minutos % DE EFICACIA >99% Adapted from Greenslade et al. 1993

39 VENTAJAS DEL AMEU EN TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETORequiere solo ligera dilatación cervical Bajo Riesgo de complicaciones Bajo costo Requiere escasos recursos Procedimiento Ambulatorio Anestesia local Rapido reintegro a sus labores

40 USOS DEL AMEU Aborto Voluntario de menos de 12 semanasAborto Incompleto Aborto Retenido Mola Hidatidiforme Falla del Aborto Farmacológico Biopsia de Endometrio

41 METODOS FARMACOLÓGICOSMIFEPRISTONA: Francia 80s RU486 Bloquea receptor de progesterona Altera el endometrio Induce actividad uterina Francia 1988:Licencia Mifepristona/PG EEUU:2000 FDA

42 EFICACIA MÉTODOS FARMACOLÓGICOSMifepristona/Misoprostol: 95% si EG 49 días Aborto completo: 67% 4h luego de misoprostol 95% 24h luego AMEU: Aborto incompleto- hemorragia excesiva Fracaso: AMEU- D&C

43 CONTRAINDICACIONES Embarazo ectópico AlergiaUso crónico de corticosteroides Falla renal crónica Coagulopatía-Porfiria-HTAC- Anemia -Hepatopatía

44 SIEMPRE DEBEMOS SOSPECHAREMBARAZO ECTOPICO DEFINICION IMPLANTACION ANORMAL DEL EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA SIEMPRE DEBEMOS SOSPECHAR

45 ETIOLOGIA PRESENCIA DE OBSTACULOS PARA LA MIGRACION DEL HUEVO FECUNDADO DENTRO DE LA CAVIDAD UTERINA, O ALTERACIONES DEL ENDOMETRIO PARA SU IMPLANTACION

46 INCIDENCIA ES VARIABLE SEGÚN ESTATUS ECONÓMICO.H. SAN BARTOLOME 1 CADA 767 H. REBAGLIATI 1 CADA 553 H. MARÍA AUXILIADORA 1 CADA 156 H. CAYETANO HEREDIA 1 CADA 129 Perú …………… / 667 Emb. Hospital Departamental de Huancavelica 1 /729 Embarazos.

47 FACTORES ASOCIADOS ALTO RIESGO ECTOPICO PREVIO CON TRATAMIENTO DE FERTILIZACIÓN ARTIFICIAL, INCLUYENDO LA INDUCCIÓN DE OVULACIÓN USUARIAS DE LA PILDORA DE LA MAÑANA SIGUIENTE Y LA MINIPILDORA

48 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSALTO RIESGO R. R. CIRUGÍA TUBARIA Esterilización Antec. de embarazo ectopico 8.3 Uso de DIU Alteración patológica tubarica demostrada RIESGO MODERADO Infecundidad Antecedente de infecciones genitales Múltiples compañeros sexuales RIESGO LEVE Cirugía pélvica o abdominal previa Tabaquismo – 2.5 Duchas vaginales – 3.1 Edad primer coito < de 18 años

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51 ETIOLOGIA EN MUJERES CON TROMPAS ANORMALES:DAÑO INFECCIOSO: PID 6-10 VECES DEFECTOS DEL DESARROLLO CIRUGIA TUBARIA: REPARACIÓN/ ESTERILIZACIÓN

52 ETIOLOGIA EN MUJERES CON TROMPAS NORMALESDIU LIBERADOR DE PROGESTERONA TRANSMIGRACIÓN TARDÍA REGURGITACIÓN DEL HUEVO BLASTOCISTOS CON ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS

53 SITIOS DE IMPLANTACIONCONCEPCION NATURAL TUBARIA(98.3%) Ampular (79.6%) Ístmica (12.9%) Fimbrica (6.2%) Intersticial(1.9%) ABDOMINAL(1.4% OVARICA(0.15%) CERVICAL(0.15%) DESPUES DE TRA TUBARIA(82.2%) Ampular (92.7%) Intersticial (7.3%) OVARICA/ABDOMINAL (4.6%) CERVICAL(1.5%) HETEROTOPICA (0.1%)

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56 CUADRO CLINICO SINTOMAS DOLOR ABDOMINAL 90-100% AMENORREA 75-95%HEMORRAGIA VAGINAL % MAREO, SINCOPE % URGENCIA PARA DEFECAR 5-15% SINTOMAS GESTACIONALES 10-25% EXPULSION DE TEJIDO 5-10%

57 DIAGNÓSTICO: SIGNOS Y SÍNTOMASEMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA INCLUSO SHOCK HIPOVOLÉMICO, ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO, MASA PÉLVICA, CULDOCENTESIS POSITIVA.

58 DIAGNÓSTICO: SIGNOS Y SÍNTOMASEMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO: Dolor abdominal y/o pélvico retraso menstrual sangrado vía vaginal masa y/o dolor anexial cambios uterinos de tipo gestacional Hasta en un 40-60% de los casos es totalmente asintomático.

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61 CUADRO CLINICO SINTOMAS HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90%HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL % TUMOR ANEXIAL % CRECIMIENTO UTERINO % CAMBIOS ORTOSTATICOS %

62 DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO ECOGRAFIA DOSAJE DE HCGCULDOCENTESIS

63 AYUDAS DIAGNÓSTICAS BETA HCG CUANTITATIVA EN SANGREPROGESTERONA SERICA ECOGRAFIA ABDOMINAL Y TRANSVAGINAL LA ZONA DISCRIMINATORIA LEGRADO UTERINO LAPAROSCOPIA - LAPAROTOMIA

64 Diagnóstico La ecografía en combinación con los análisis de B-hCGpermite el diagnóstico definitivo del embarazo ectópico

65 DIAGNOSTICO (I) TEST DE EMBARAZONivel discriminatorio: 2000 mUI/ml Subunidad  de GCH: Aumento > 66% en control a las 48 Hs

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67 DETERMINACION DE b-HCGLa HCG es una hormona glucoproteica secretada por el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel máximo de UI/l a las 8-10 semanas de gestación. Las técnicas modernas determinan los niveles séricos de la subunidad b de la HCG, ya que es específica de esta hormona. Con un límite de detección inferior a 5 UI/l en el análisis de la b-HCG sérica, no debería haber resultados falso negativos; sin embargo, excepcionalmente ,se puede dar esta situación justificando el uso de la laparoscopia cuando el cuadro clínico es confuso.

68 Nivel pico de HCG % de ectópicos< % % % , % > 10, %

69 La utilidad clínica de las determinaciones cuantitativas de b-HCG es triple:1. Evaluación de la viabilidad del embarazo En este sentido, un aspecto importante es la curva de ascenso de la b-HCG sérica. En las primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrón exponencial. La curva se aplana en caso de aborto y sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de la b-HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser valorado con mucha cautela y nunca aisladamente, a fin de evitar los falsos positivos y negativos o las conductas terapeúticas precipitadas. 2. Correlación con la ultrasonografía Cuando los títulos superan las UI/l, se debería detectar gestación intrauterina mediante ecografía transvaginal. 3. Evaluación de los resultados del tratamiento Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento médico o quirúrgico efectivo.

70 B - hCG positivo con hCG> 50 mUI/ml 8 -10 días tras la concepciónpositivo en 99% de ee sintomático B - hCG 4 sem100 IU/l 5 sem1 000 IU/l 6 sem IU/l 5a semana saco gestacional 5 -6 sem saco vitelino1cm 6a semana embrión 1.5mm

71 B - hCG Todos los embarazos intrauterinos viables deben ser visibles ecograficamente con una hCG serica de 2000 mUI/ml o mas.

72 Existe una zona “discriminatoria” de hCG para diferenciar entre gestación intrauterina y extrauterina por medio de la ecografía. Esta zona se sitúa entre mUI/ml con sonda abdominal. En mUI/ml con sonda vaginal (nivel de evidencia III, grado de recomendación C). En ausencia de gestación intrauterina un valor de β-hCG por encima del nivel discriminatorio significa, generalmente, la presencia de un EE. Cuando encontramos valores de β-hCG por debajo de la zona discriminatroria, las determinaciones seriadas resultan muy útiles para diferenciar una gestación intrauterina incipiente de un EE o un aborto reciente. En la gestación intrauterina normal el tiempo requerido para que la hCG duplique su valor es de aproximadamente 3 días, mientras que en los casos de aborto reciente hay una considerable disminución de los valores en el mismo tiempo.

73 Laparoscopía: 3-4% Falso NegativoDIAGNOSTICO (II) Laparoscopía: 3-4% Falso Negativo 5% Falso Positivo Ecografía: -Visualización emb. intraútero temprano reduce probabilidad de Embarazo ectópico. - Heterotópico: 1/ / (en emb. con inducción de ovulación: 2.9%)

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75 ECOGRAFIA El diagnóstico del EE se ha beneficiado de los avances producidos en el campo de la ecografía, principalmente a través del desarrollo de la vía transvaginal. Varios son los hallazgos ecográficos sugestivos o diagnósticos de EE: - Ausencia de saco intrauterino: un título de b-HCG superior a UI/l sin saco intrauterino es compatible con EE. Con gestaciones múltiples, el saco gestacional no es visible hasta que los títulos son ligeramente mayores. Por otra parte, la comprobación de un embarazo intrauterino viable no permite descartar por completo la existencia de un EE, debiendo descartar un embarazo heterotópico especialmente cuando se han empleado técnicas de reproducción asistida.

76 - Masa anexial anormal que puede presentarse ecográficamente de diferentes formas:§ Saco gestacional típico: corona ecogénica que delimita centralmente una laguna anecoica. § Actividad cardiaca anexial factible cuando los niveles de b-HCG son de aproximadamente U/l. § Hematosalpinx, aisladamente o asociado al saco gestacional. § Hemoperitoneo, infrecuente cuando el diagnóstico se establece de forma precoz.

77 ¿Que tipo de ecografía? La ecografía transvaginal antecede en una semana a la ecografía abdominal en la detección de una gestación intrauterina. La ecografía transvaginal detecta las masas anexiales mejor que la ecografía abdominal.

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80 CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTÓPICO

81 Saco seudogestacional de embarazo ectópico y embarazo temprano intrauterino normal (EIU)

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84 MANEJO DE EMBARAZO ECTOPICO

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87 COMPLICACIONES SHOCK HIPOVOLEMICO PELVIPERITONITIS MUERTE MATERNA

88 DIAGNOSTICO DIFERENCIALCUERPO LUTEO HEMORRÁGICO. QUISTE ANEXIAL COMPLICADO HUD. AMENAZA DE ABORTO O ABORTO ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO APENDICITIS

89 TRATAMIENTO Básicamente hay tres posibilidades: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico (radical o conservador) y tratamiento expectante.

90 HOSPITALIZACION: TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO O NO COMPLICADOREPOSO ABSOLOUTO. VÍA PERIFÉRICA AG.Nº 18 CONTROL ESTRICTO F.V. EXÁMENES AUXILIARES

91 TRATAMIENTO MEDICO CRITERIOS Deseo de fertilidad futura.Tumoración Paciente hemodinamicamente estable. Actividad cardiaca fetal ausente. Persistencia de tejido trofoblástico luego de cirugía conservadora.

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93 Pautas de administración:Metotrexato intramuscular, dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal. Es el régimen más utilizado. Si no hay un descenso de la β-HCG de al menos el 15% entre los valores del día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva dosis. La tasa de éxito si sólo se utiliza una dosis, es del 87,2%, con permeabilidad tubárica en el 81% de casos tratados, tasa de embarazos del 61% de mujeres con deseo gestacional y tasa de ectópicos posterior del 7,8%.

94 Metotrexato intramuscular, dosis múltiplesMetotrexato intramuscular, dosis múltiples. Se administra 1mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folínico intramuscular (0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. El control se efectúa con β-HCG desde eldía 4. El tratamiento se interrumpe cuando se observa una disminución de los valores de β-HCG en dos días consecutivos o después de las 4 dosis de metotrexato (4). Esta pauta presenta una tasa de éxito del 94%, con persistencia de la trompa permeable en el 78% de mujeres tratadas. La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como complicación, señalar que aparece una nueva gestación ectópica en el 7% de las mujeres que buscan la gestación.

95 TRATAMIENTO QUIRURGICOLas principales razones para optar por cirugía de entrada serían: Paciente que no cumple los criterios de tratamiento médico. Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico. Rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectópico

96 TRATAMIENTO QUIRURGICONO COMPLICADO: Laparotomía o Laparoscopía Tubárico: Salpinguectomía total (evaluar cuidadosamente tratamiento conservador) - Salpingostomía lineal ó salpinguectomía parcial. Cornual: resección cornual ó HAT.

97 Manejo Expectante Sintomatología mínima.Masa anexial pequeña (< de 4cm.) con hCG cayendo o estable. 25% de pacientes con E. Ectópico reúne requisitos a 100% EXITO Mayor costo, ansiedad de paciente.

98 PRONÓSTICO LA CIRUGIA CONSERVADORA EN UN EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO RESTAURA LA LUZ EN UN 80% DE CASOS NO HAY DIFERENCIA CON EL TRATAMIENTO MÉDICO LA PROPORCIÓN DE RECURRENCIA ES DE 1: 6 PERO SE ELEVA A 1:10 SI LA OTRA TROMPA ESTABA NORMAL

99 PRONÓSTICO DESPUÉS DE UN ECTÓPICO CON CIRUGÍA CONSERVADORA:a) LA TASA DE PARTO SUBSECUENTE ES 55-60% b) LA TASA DE RECURRENCIA ES 15-20% c) LA TASA DE INFERTILIDAD ES 25-30% Y SI LA OTRA TROMPA ESTA BLOQUEADA O AUSENTE: a) 45-50% b) 20-30% c) 30-35%

100 NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL/ ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

101 ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTODefinición: Anormal proliferación de tejido trofoblástico asociado a gestación. Posibilidad de curación con quimioterapia. Producción de gonadotropina coriónica humana. Origen en tejidos fetales (antígenos paternos de histocompatibilidad: rechazo inmunológico).

102 INCIDENCIA Mola hidatiforme 1/1000 a 1/2000Coriocarcinoma 1/2000 a embarazos 50% embarazo término 25% embarazo molar 25% otras gestaciones

103 ETG EPIDEMIOLOGIA - Nueva Zelanda : 0.67x 1000 embarazos.- Australia : 0.57x 1000 embarazos. -Paraguay : 0.26 x 1000 embarazos. - PERU : HCH Piura 1/488 HML /476 HAMA /241 HAL /213 HSB /165

104 PATOLOGIA OMS MOLA HIDATIFORME MOLA INVASIVA CORIOCARCINOMATUMOR TROFOBLASTICO DE ORIGEN PLACENTARIO

105 Enfermedad Trofoblástica Gestacional: EpidemiologíaPaíses pobres Edades extremas Abortos espontáneos Nulíparas Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma

106 Historia Natural Enfermedad Trofoblástica Gestacional80% Mola hidatiforme Corioadenoma destruens 15% Embarazo molar (1/ ) 5% Coriocarcinoma 6-19% Transformación maligna

107 Mola Hidatidiforme Placenta anormal no invasiva caracterizada por vellosidades coriónicas agrandadas, edematosas y vesiculares acompañada de cantidad variable de trofoblasto proliferativo. Se divide en mola completa (75%) y parcial (25%).

108 CARIOTIPO MOLA COMPLETAOVULO X X ENDORREDUPLIC XX VACIO 23X homocigoto OVULO XY VACIO X heterocigoto OVULO X VACIO XY 23Y 46YY Gameto no viable

109 MOLA HIDATIDIFORME - HISTOLOGIAhiperplasia del estroma y la gran dilatación de las vellosidades coriales.

110 MOLA HIDATIFORME. CLASIFICACION

111 MOLA HIDATIFORME. CLASIFICACION

112 FACTORES DE RIESGO DE MOLA HIDATIFORME A TRANSFORMACION MALIGNA

113 Manifestaciones ClínicasI. Mola Completa Sangrado vaginal : 97% Útero grande mayor que la EG Ausencia de LCF Quistes tecoluteinicos Anemia: 50% Toxemia antes semana 26: 20-30% Hiperemesis gravidaruma: 10%

114 MOLA HIDATIDIFORME

115 SEMIOLOGIA DE LA ETG -Hemorragia genital -Hiperémesis gravidica.-Enfermedad hipertensiva del embarazo. -Síndrome hipertiroideo. -Palidez. -Compromiso del estado general. -Tamaño uterino mayor. -Tumor ovárico bilateral. -Expulsión de vesiculas por vía vaginal.

116 SEMIOLOGIA DE LA ETG -No se auscultan LCF.-Hemorragia persistente del puerperio. -Tumores que sugieren metástasis. -Embolismo pulmonar trofoblastico

117 Mola hidatidiforme

118 MOLA HIDATIDIFORME

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120 Manifestaciones ClínicasI. Mola Parcial Sangrado vaginal Anemia Útero grande mayor que la EG: 10% Feto vivo : 1/100,000

121 CARIOTIPO MOLA PARCIAL23X X XXX 23X 23X Y XYY 23Y 23X X XXY

122 MOLA PARCIAL

123 Mola Hidatidiforme Parcial

124 MOLA PARCIAL

125 Mola Invasiva Invasión del miometrio o de sus vasos sanguineos por células del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto. Hay persistencia de las vellosidades placentarias

126 CORIOCARCINOMA Forma maligna Cualquier tipo de embarazoSincito y cito trofoblástico. No hay vellosidad corial. Hemorragia necrosis e invasión. Metástasis rápida hematógena.

127 Historia Natural del la Enfermedad Trofoblástica GestacionalCoriocacinoma (1/ embarazos) 50% 25% 20% 5% Gestación molar Gestación A término Embarazo ectópico Aborto Kudelka A.Freedman R and Kaavanagh J. Gestational trophoblastic tumors. USA,2002

128 Coriocarcinoma

129 TUMOR TROFOBLASTO DE ORIGEN PLACENTARIORara. Asociado a cualquier gestación. Célula trofoblástica intermedia. Infiltra endometrio, miometrio y arterias. Curso impredecible 90% benigno 10% maligno GC puede ser negativa. Dosaje de lactógeno placentario. Tratamiento histerectomía. Resistente QT.

130 Tumor trofoblástico del lecho placentarioArato G et al. Pathology Oncology Research 2000;6;4:292

131 MANEJO EMBARAZO MOLAR Exámen clínico meticuloso.Laboratorio: hematológicos Bioquímicos Gonadotropina Coriónica Test de función tiroidea. Radiografía de pulmones.

132 Examenes Auxiliares RADIODIAGNOSTICO. -Ecografia abdomino pélvica.-Radiografia de torax- TAC de torax. -TAC de cerebro. ANATOMIA PATOLOGICA. -Muestras de vesicula o tumor ( no biopsia) No es necesario AP para DIAGNOSTICO.

133 EMBARAZO MOLAR TRATAMIENTO-Legrado por aspiración (desea fertilidad) .Oxitocina en goteo. .Dilatación cervical. .Legrado por aspiración. .Legrado con cucharilla. -Histerectomia con conservación de ovarios (paridad completa, no previene la metastasis) -QT profilactica (Actinomicina D 1 ciclo ) (reduce la enfermedad persistente de 20% a 4%)

134 EMBARAZO MOLAR VIGILANCIA-Dosaje de B HCG c/ 2 sem, hasta obtener 2 negativos sucesivos. -Luego cada 2 meses por un año. -Exploración pelvica c/ 2 sem hasta remisión luego c/ 3meses por un año. -Rx torax condicional. -ACO por 6 a 12 meses.

135 Regresión de HCG - B En una evolución benigna, la disminución del marcador hCG se produce en sobre una línea recta en una escala logarítmica.

136 ETG MALIGNA Si HCG B aumenta, se mantiene en meseta o maneja valores de > 20,000 Ui/lt serica durante las primeras cuatro semanas de seguimiento se clasifica como ETG maligna, persistente o residual.

137 ETG PERSISTENTE ETG PERSISTENTE

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139 GRACIAS