1 Agentes Biológicos 1

2 TEMA: Coccidioides immitisUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA LICENCIATURA: MÉDICO CIRUJANO UNIDAD DE APRENDIZAJE: AGENTES BIOLÓGICOS MATERIAL DIDÁCTICO TEMA: Coccidioides immitis TIPO: SOLO VISIÓN PROYECTABLES: DIAPOSITIVAS ELABORADO POR: Dr. Jonnathan Guadalupe Santillán Benítez

3 Coccidioidomicosis La coccidioidomicosis es una micosis inicialmente pulmonar causada por Coccidioides immitis; puede diseminarse principalmente a sistema nervioso central, huesos y piel

4 Agentes etiológicos Coccidioides posadasii y C. immitis, son hongos dimórficos. La fase micelial con producción de artroconidios es la forma encontrada en la naturaleza, usualmente en los cultivos de laboratorio e infrecuentemente en tejidos del huésped. Los artroconidios inhalados, se convierten en esférula/endospora (fase parásita) en el huésped mamífero infectado.

5 Agentes etiológicos Coccidioides spp, se distribuye desigualmente en los suelos alcalinos de áreas semiáridas calurosas de baja altitud, con altas temperaturas en el verano. Este tipo de hábitat es compartido principalmente, con vegetación de tipo espinoso y roedores de tipo silvestre.

6 Sinónimos Fiebre del Valle de San JoaquinEnfermedad de Posadas y Wernicke Enfermedad de California Granuloma coccidioidal

7 Epidemiología En Estados Unidos de América (EUA) la mayor parte de los casos provienen de Arizona, California, Nevada, Nuevo México, Utah y Texas. En México: Baja California, Sonora, Chihuahua, Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, así como parte de Durango, Zacatecas y San Luis Potosí; La Secretaría de Salud (SSA), los estados con mayor número de casos son: Nuevo León, Chiapas y Oaxaca.

8 Epidemiología El desierto de Sonora presenta condiciones ambientales que favorecen el establecimiento de Coccidioides spp

9 Epidemiología Se calculan de 45,000 a 80,000 casos por año en Estados Unidos de Norteamérica (EUA), de los cuales sólo el 50% se diagnostican. Cerca de un 60% de las infecciones agudas no producen síntomas y la enfermedad sólo es reconocida por una prueba cutánea positiva a la coccidioidina.

10 Epidemiología En el otro 40% (generalmente pacientes inmunocomprometidos), los síntomas varían de leves a severos. Se estima que la coccidioidomicosis es grave y fatal, en aproximadamente el 1% de las personas infectadas.

11 ¿Cómo se ve una Radiografía?Radiografía de tórax revela una opacidad anormal en el pulmón derecho y linfoadenopatía mediastinal. Foto tomada de: University of Viginia, Health System (www.healthsystem.virginia.edu)

12 Ciclo Biológico

13 Ciclo Biológico

14 Cultivo Cultivo de Coccidioides spp en agar dextrosa Sabouraud. Colonias de aspecto algodonoso y de color blanco-grisáceo.

15 Examen directo Examen directo en fresco realizado en esputo y donde se observan las esférulas con endosporas, formas parasitarias de Coccidioides spp.

16 Tinción Gomori GrocottImagen histológica, tinción con Gomori-Grocott (tinción con plata) mostrando esférulas en diferentes estados de maduración.

17 Según Kendrick, 2000 y Fisher, 2002 la clasificación taxonómica del hongo es la siguiente:Reino: Eumycota Phylum: Dikaryomycota Sub-phylum: Ascomycotina Orden: Onygenales Familia: Onygenaceae Género: Coccidioides Especies: immitis posadasii

18 Formas clínicas y sintomatologíaSe estima que cerca del 80% de las personas infectadas por Coccidioides no exhibe síntomas pulmonares, o si éstos llegan a presentarse son muy leves y similares a los de la gripe, debido a lo cual las personas no solicitan atención médica; sin embargo, en los pacientes susceptibles a través de la diseminación hematógena, el hongo puede afectar virtualmente cualquier órgano o tejido, ocurriendo preferentemente a meninges, huesos y piel.

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20 Coccidiodomicosis sistémicaCoccidioidomicosis sistémica diseminada a tejido celular subcutáneo. Múltiples lesiones en la piel resultado de la propagación del hongo en los tejidos humanos.

21 Resumen de características clínicas de la coccidioidomicosis.SINTOMAS PRINCIPALES SINTOMAS ASOCIADOS SINTOMAS CUTÁNEOS Tos Fiebre Escalofríos Dolor de cabeza Rigidez muscular Dolores musculares Rigidez en el cuello o rigidez en los hombros Cambios en el estado mental Sensibilidad a la luz Inflamación de las articulaciones Dolor en las articulaciones Artritis Inflamación de tobillos, pies y piernas Reacción cutánea (eritema nodoso) Erupción papular Eritema nodoso Eritema multiforme (lesiones en diana) Lesión cutánea de enfermedad diseminada: pápula, pústula, nódulo o placa que puede ulcerarse Las lesiones se encuentran con más frecuencia en la cara y se pueden desarrollar abscesos Complicaciones en lesiones cutáneas: Infección bacteriana secundaria de la piel Absceso cutáneo Complicaciones relacionadas con los medicamentos

22 Diagnóstico de laboratorioExamen directo en fresco. Se utiliza lugol o hidróxido de potasio al 15%. La demostración microscópica de esférulas (de 10 a 80 µm con pared gruesa y refráctil) y endosporas de 2 a 5 µm de Coccidioides spp., debe ser intentada en esputo, líquidos producto de lavados bronquiales o lavado gástrico, líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, pericardial o peritoneal, o inclusive a partir de un machacado del tejido afectado y obtenido por biopsia.

23 Frotis e HistopatologíaLos productos biológicos del paciente, podrán ser fijados y teñidos con alguna de las siguientes técnicas de coloración: azul de metileno, safranina, hematoxilina-eosina, ácido periódico de Shiff (PAS), Gomori-Grocott o Papanicolaou. La presencia de quitina en la pared celular, permite tinciones fluorescentes de Coccidioides spp., usando la reacción fluorescente con blanco de calcoflúor.

24 Cultivo Cultivo. Las secreciones o tejidos pueden ser cultivados en agar sangre, infusión cerebro-corazón, infusión de res glucosa, agar dextrosa Sabouraud o agar extracto de levadura glucosa, pueden rendir un crecimiento satisfactorio cuando son incubados a 30°C. Un tenue crecimiento de una ‘telaraña algodonosa’ de blanco a gris, que se hace visible en hrs.

25 Cultivo Coccidioides spp, crece en un promedio de 10 días mostrando generalmente al inicio colonias húmedas, glabras (sin pelo), membranosas, grises, para posteriormente producir micelio aéreo de tipo algodonoso y blanco. Con el tiempo, las colonias se tornan de color marrón pálido. In vitro, la conversión de hifa a esférula/endospora es favorecida por la incubación a 40°C en medios especiales como el Caldo de Converse.

26 Serología. Las pruebas inmunológicas son sensibles y específicas y pueden asistir en el diagnóstico cuando no hay un fácil acceso al esputo o tejido y para obviar procedimientos invasivos.

27 La prueba cutánea Puede ser llevada a cabo con el filtrado de cultivos lisados de la forma hifal (coccidioidina) o de la forma esférula/endospora (esferulina). Aunque algunos individuos presentan una reacción de tipo inmediato, la respuesta de tipo tardío (24-48 hrs) representa la evidencia de infección pasada o actual.

28 Tratamiento: Anfotericina B Ketoconazol Itraconazol Fluconazol

29 Epidemiología de la Coccidioidomicosis en MéxicoTomando en cuenta que Coccidioides spp actúa como oportunista a la par que las enfermedades emergentes y resurgentes, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida) SIDA, la diabetes y la tuberculosis, es probable que actualmente los casos humanos de coccidioidomicosis sean más frecuentemente reportados que lo que sucedía en décadas anteriores.

30 Distribución de personas infectadas según González-OchoaDistribución de personas infectadas según González-Ochoa. Reactores positivos a coccidioidina publicados en 1966.

31 Arriba del percentil 90: Nuevo León, Chiapas y OaxacaDistribución de casos nuevos según la Secretaría de Salud (Anuarios de ) Arriba del percentil 90: Nuevo León, Chiapas y Oaxaca Región interpercentilar de 90 y 70: Coahuila, Chihuahua, México, Sinaloa, Tamaulipas y Veracruz Abajo del percentil 70: Aguascalientes, Baja California, Baja California Sur, Campeche, Colima, Distrito Federal, Durango, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Michoacán, Morelos, Nayarit, Puebla, Querétaro, Quintana Roo, San Luis Potosí, Sonora, Tabasco, Tlaxcala, Yucatán y Zacatecas.

32                                                                                   

33 Artrosporas        

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35 Coccidioidomicosis Extension of pulmonary coccidioidomycosis showing a large superficial, ulcerated plaque.  (Courtesy of Dr J.W. Rippon, USA).

36 Coccidioidomicosis Chronic cutaneous coccidioidomycosis showing granulomatous lesions on face, neck and chin. (Courtesy of Dr J.W. Rippon, USA).

37 Coccidioides immitis Direct microscopy of skin scrapings from a cutaneous lesion mounted in 10% KOH and Parker ink solution showing characteristic endosporulating spherules (sporangia) of Coccidioides immitis.  The presence of spherules with endospores is diagnostic.

38 Coccidioidomicosis Coccidioidomycosis showing chronic lesions of the face.  Active lesions are seen on the cheek.  An atrophic, depigmented scar representing a healed lesion is on the forehead.  (Courtesy of Dr J.W. Rippon, USA).

39 Periodic Acid-Schiff Periodic Acid-Schiff (PAS)Young spherules have a clear centre with peripheral cytoplasm and a prominent thick wall.  Endospores (sporangiospores) are later formed within the spherule by repeated cytoplasmic cleavage.  Rupture of the spherule releases endospores into the surrounding tissue where they re-initiate the cycle of spherule development.

40 Examen en fresco Microscopic morphology of Coccidioides immitis showing typical single-celled, hyaline, rectangular to barrel-shaped, alternate arthroconidia, separated from each other by a disjunction cell. 

41 Microscopia contraste de fasesAlternating arthroconidia. Note annular frill at both ends of the separated arthroconidia. Phase contrast microscopy, tease mount from colony, 25C.

42 Otras tinciones Sherules and endospores in lung tissue. GMS, 1000X.

43 Otras tinciones Alternating arthroconidia and hyphae. Lactophenol blue mount, tease preparation of mould colony, 25oC.

44 Respuesta inmunológicaThe rash is a immunologic response to the fungus. It is most commonly seen in caucasion women.

45 Lesiones The lesion on the nose resulted from dissemination from the lungs.

46 Lesiones Lesion on knee resulting from dissemination from the lungs.

47 Lesiones Skin lesion resulting from dissemination of the fungus from the lungs.

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49 Esférula Sphaerula von Coccidioides immitis, Calcofluor stain.

50 Bibliografía Castrejón G., y Tay Zavala. Introducción a la micología médica. México: Méndez Editores Jawetz E. Y col. Manual de microbiología médica. 19ª ed. México: Manual Moderno, 2007. 2. Brown H. Parasitología clínica. 5ª ed. México: Editorial Interamericana