1 Alergia a las Proteínas de la LecheDr. Sergio Díaz Madero Hospital Ángeles Lomas

2 Definición Hipersensibilidad a las proteínas de la leche diferente a la humana Mediado por mecanismos inmunológicos Causa inflamación en diferentes aparatos y sistemas Sintomatología diversa

3 Intolerancia alimentariaReacciones adversas por el consumo de alimentos que no están mediadas por mecanismos inmunológicos Generalmente por deficiencias enzimáticas Generalmente por azúcares (lactosa, fructosa, sacarosa, etc.) López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92

4 Epidemiología 5 a 15% de los niños presentan síntomas que se atribuyen a reacciones adversas con la proteína de la leche Prevalencia APLV.- 2 a 7.5% Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

5

6 Fisiopatología Reacciones mediadas por IgE (tipo 1)10 al 25% de los casos Reacciones no mediadas por IgE (tipo II, III o IV) 75 a 90% Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

7

8

9 Permeabilidad intestinalDigestión y Absorción de Macromoléculas Permeabilidad intestinal Barrera NO específica Barrera Inmunológica Barrera Epitelial

10 Sistema Inmune Intestinal (GALT)Contacto con millones de proteínas extrañas Antígenos alimentarios, microorganismos Alimentos deben ser utilizados para el metabolismo (tolerancia) Respuesta enérgica contra microorganismos

11 López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92

12 BarreraIntestinal NeonatalMenor secreción ácida Actividad proteolítica inmadura Microvellosidades inmaduras Inmadurez de las uniones estrechas Niveles bajos de IgM e IgA secretora López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92

13 Factores de Riesgo Genéticos 1 padre alérgico.- 25 a 40% riesgo2 padres alérgicos.- 50 a 70% Prenatales Ambiente Th2 (producción placentaria deIL-4 e IL-10) Posnatales Disminución respuesta Th1 por niveles bajos de IL-12 e IFN gama Alimentación precoz con leche diferente a la humana (“EL BIBERÓN FATAL”) Microbiota Intestinal Sabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):

14 Proteínas de la Leche La leche de vaca contiene mas de 40 proteínasDistribución % Alergenos Alergenicidad Caseína 82% ++ Suero 10% b- Lactoglobulina +++ 4% a- Lactoalbúmina 1% Seroalbúmina + Lab- Lactoglobulina no existe en la especie humana. Se le encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a la ingesta materna de productos lácteos.

15 Factores clínicos asociadosPrematuréz Enterocolitis Diarrea por rotavirus Inflamación / Hipoxia / Isquemia Desnutrición Deficiencia de IgA

16 Mecanismos de HipersensibilidadTipo 1 (mediada por IgE) Inmediata (síntomas respiratorios, alergia oral, algunos casos de DA) Tipo II (Citotoxicidad mediada por anticuerpos) Mediata (trombocitopenia) Tipo III (Por complejos inmunes) Enteropatía, sangrados, ATR, Sx. de Heiner Tipo IV (mediada por células) Tardía (Sangrado, cólico, DA)

17 Sabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):178-183

18 Según el tiempo en que aparecen…Inmediatas: 30 a 60 minutos (IgE) (aprox. 15%) Reacción dérmica (urticaria, alergia oral, angioedema) Reacción respiratoria (edema laríngeo y/o bronquial) Reacción generalizada (anafilaxia) Mediatas: Horas después de la ingesta (No IgE) Síntomas Gastrointestinales Tardías: 1 a 5 días post ingesta (No IgE) Gastrointestinales Cutáneos (Dermatitis atópica) Respiratorios (Rinitis, asma, etc.) Cadena-León JF, et al. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2009;18(3):

19 50 a 90% 10 a 15% 20 a 40%

20 Claves para el diagnóstico clínicoAlto grado de sospecha La APLV es una enfermedad SISTÉMICA La afección de mas de un aparato o sistema debe aumentar la sospecha diagnóstica. El tiempo y progresión de los síntomas ayuda al diagnóstico Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8 Sabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):

21 Progresión de los Síntomas

22

23 Regurgitación

24 Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of age Martin AJ. Pediatrics 2002;109:1061

25 DISQUEZIA Falta de coordinación entre el aumento en la presión intraabdominal (pujo) y la relajación de la musculatura del piso pélvico. Alvarez-Alonso MA. Bol Pediatr 2006;46:

26 Dificultad para evacuarDisqueziadel lactante Menores de 6 meses Llanto y pujo durante al menos 10 minutos antes de lograr evacuar Heces blandas o incluso líquidas Ausencia de otros síntomas Alvarez-Alonso MA. Bol Pediatr 2006;46:

27 Diagnóstico DiferencialAnatómicos Metabólicos Enteropatías Insuficiencia pancreática Alergias a otros alimentos (Huevo, soya, trigo, pescado, mariscos o nueces) Infecciones Cáncer ERGE Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

28 ERGE y APLV Del 15 al 21% de los niños con ERGE documentado tienen ambas condiciones Del 16 al 42% de los niños con ERGE tienen signos o síntomas de APLV Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

29 Vómito/RegurgitaciónAPLV ERGE Diarrea Hematoquezia/Rectorragia Rinitis Anafilaxia Constipación Disquezia Angioedema Urticaria Prurito Disfagia Hematemesis Melena Vómito/Regurgitación Hipo Sandifer Aspiración Irritabilidad Cólico Ansiedad parental Vómito Regurgitación Anemia Apnea Sueño Salvatore S. Pediatrics 2002;110:972-84

30 Pruebas diagnósticas Prueba Sensibilidad Especificidad VPP VPNDEPENDIENTES DE IgE RAST>5KU/L PRICK /CUTÁNEAS 49-88% 43-72% 58-90% 62-91% 62-82% 79-91% 45-81% 52-85% NOIgE PARCHE 44.8% 93.8% 40-93% 60-69% **Sólo el 15 al 33% de los pacientes presentan reacciones inmediatas (mediadas por IgE) Cadena-León JF, et al. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2009;18(3):

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32 Síntomas de Alarma APARATO / SISTEMA INVOLUCRADO SÍNTOMAS Tracto GIDetención de crecimiento por diarrea crónica y/o rechazo al alimento y/o vómito. Anemia por deficiencia de Fe por sangrado Enteropatía o colitis severa confirmada por endoscopia Piel DA severa exudativa con hipoalbuminemia o falla de crecimiento o anemia por deficiencia de Fe Respiratorio Edema laríngeo o bronquial agudos con dificultad para respirar General Anafilaxia *APLV grave Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

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34 Tratamiento Eliminación completa de la proteína de lecheDieta materna con exclusión de proteína de leche Hidrolizados extensos Fórmula de Aminoácidos

35 Alergenicidad de las proteínas

36 Fórmula de Soya Igual o mayor alergenicidadSe presenta alergia a soya en un 60 a 70% de los pacientes con APLV Indicaciones Mayores de 6 meses Síntomas leves a moderados Sin compromiso Gastrointestinal Mediado por IgE (comprobado) Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

37 HIDROLIZADOS DE SUERO % DE MOLÉCULAS < 1500 1500-3500 3500-6000PESO MOLECULAR (Da) % DE MOLÉCULAS < 1500 > 6000 85-94% 11.5% 1.5% 2%

38 Hidrolizados de CaseínaPeso Molecular (Da) % de moléculas < 500 >2000 66% 29% 4% < 1%

39 CASEINA SUERO

40 Fórmulas Elementales Aminoácidos libres 98%Dipéptidos y tripéptidos 2% Glutamina Libres de lactosa Polímeros de glucosa TCM 5 a 25% Osmolaridad elevada

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42 Pronóstico 40 a 50% remisión en el primer año80 a 90% en el segundo año >95% a los 5 años Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

43 Conclusiones Problema frecuente Aumento en la incidenciaMultifactorial Presentación diversa Escasas pruebas diagnósticas Tratamiento efectivo con la eliminación completa del alergeno Pronóstico bueno

44 GRACIAS