1 ALERGIA AL LÁTEX 2016 Carlos Chinchilla MejíaPediatra Alergólogo Clínico Universidad de Antioquia Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín ALERGIA AL LÁTEX 2016

2 INTRODUCCIÓN El árbol del caucho o Hevea Brasiliensis fuente de px. del “caucho natural Látex”. Producto natural procesado (cis 1,4 poli-isopropeno) Px. > 12 millones de toneladas/año Utilizado en diferentes industrias, por sus características de flexibilidad, maleabilidad y resistencia. “Nueva alergia”. Diferentes estrategias prevención. El caucho natural es un producto vegetal procesado, cuya fórmula es cis-1,4-poli-isopreno. Si bien se puede obtener del látex o savia lechosa de numerosas especies vegetales, la casi totalidad se deriva de la savia de la Hevea brasiliensis, una Eu- phorbiacea originaria del Brasil, por lo que en adelante nos refe- riremos únicamente al caucho natural o látex de la Hevea. Ya era utilizado por las civilizaciones precolombinas, siendo descrito por los primeros exploradores españoles que visitaron América Central en el siglo XVI. El descubrimiento accidental de la vul- canización en el siglo XIX, por la cual el látex es calentado en presencia de sulfuro, lo que mejora su elasticidad y termoesta- bilidad, aseguró su éxito industrial. Actualmente, la producción se centra en el sureste asiático, pero el gran desarrollo de la industria de los neumáticos obliga a cubrir gran parte de la demanda con sustitutivos sintéticos, es decir, con caucho arti- ficial(1). Raulf M. History of Allergy. Chem Immunol Allergy. The Latex Story. 2014, vol 100, 248–255

3 HISTORIA 1986 1r caso publicado Centro Ramón y Cajal, Madrid España. Civilización precolombina (siglo XVI) Uso del Látex área de la salud 1980´s - Uso global de guantes de látex. - Simplificación procesos de px. - Sustitución del talco por almidón. Descubren la vulcanización (Siglo XIX) 1927 – 1979 (Alemania) Uso del Látex en el área de la salud. Ej: guantes 1927 – 197 primeros reportes de hipersensibilidad tipo I (Alemania). Ir caso publicado (España). 1980´s Aumento en el número de reportes debido a: - Uso global de guantes de látex. - Simplificación procesos de manufactura. - Sustitución del talco con almidón para prevenir formación de granulomas. Type IV hypersensitivity to latex additives is well documented and does not differ from other types of contact dermatitis [7]. The rst cases of latex allergy through type I hypersensitivity were described in 1927 in Germany [8] and then in 1979 [9]. In Spain, the rst case was published in 1986 [10]. In the 1980s, the number of cases reported increased considerably, mainly as a result of the consecuence of 3 factors [5,6,11]: –  Widespread use of latex gloves –  Simpli cation of the manufacturing process –  Substitution of talcum powder with starch to prevent the formation of granulomas. (Starch is an extremely eficient vehicle for the diffusion of allergens). Latex allergy has become a major health problem. The alarming increase in latex-induced anaphylactic reactions during operations or radiological procedures prompted the United States Food and Drug Administration to publish a series of recommendations on the issue in 1990 [12]. In addition, the protein content in gloves was lowered to reduce allergenicity [13]. These measures, together with the prevention strategies implemented in countries such as Germany [14,15], partly halted the epidemic. However, in developing countries, the incidence of cases is increasing as latex products are more widely used [5]. TRATADO SEIAC 2007 Ya era utilizado por las civilizaciones precolombinas, siendo descrito por los primeros exploradores españoles que visitaron América Central en el siglo XVI. El descubrimiento accidental de la vul- canización en el siglo XIX, por la cual el látex es calentado en presencia de sulfuro, lo que mejora su elasticidad y termoesta- bilidad, aseguró su éxito industrial. Actualmente, la producción se centra en el sureste asiático, pero el gran desarrollo de la industria de los neumáticos obliga a cubrir gran parte de la demanda con sustitutivos sintéticos, es decir, con caucho artificial(1). Fue a finales del siglo XIX cuando se fabricaron los primeros guantes de látex, mediante inmersión de moldes en látex líquido. Ya en el siglo XX, más concretamente en la década de los años 1960, se extendió la utilización de guantes de látex desechables, con el fin de prevenir las infecciones. La producción de los guan- tes aumentó bruscamente a finales de los años 1980, junto con la de preservativos, en respuesta a las recomendaciones emiti- das para prevenir el contagio de determinados virus. Los deta- lles sobre la composición del látex y el procesamiento del cau- cho han sido revisados recientemente(2). La hipersensibilidad del tipo IV a los aditivos químicos que se le añaden al látex es conocida desde hace muchos años, y no difiere de otras formas de dermatitis de contacto. Sin embargo, el primer caso constatado de hipersensibilidad del tipo I a las proteínas del látex no fue descrito hasta 1979; en España se remonta a 1986, mientras que los primeros casos en EE.UU. datan de 1989(3-6). En los 4 años siguientes, la FDA americana recibió más de notificaciones de reacciones alérgicas al látex, incluyendo 15 fallecimientos. Hoy en día, la alergia al látex se considera un problema médico muy importante para un número creciente de pacientes, por los siguientes motivos: el aumento observado en su prevalencia, su presentación como enfermedad profesional entre trabajadores que usan guantes, la potencial gravedad de las reacciones que induce, y la frecuente asociación con alergia a determinados alimentos, debido a fenómenos de reactividad cruzada (véase el capítulo correspondiente a los síndromes de reactividad cruzada en la alergia a los alimentos)(7). N Cabañes, et al. Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5): Raulf M, Bergmann K-C, Ring J. Chem Immunol Allergy. The Latex Story. 2014, vol 100, 248–255

5 EPIDEMIOLOGÍA Siglo XXI: Reportes de hasta el 17% de alergia al látex en los trabajadores de la salud. Creación de guantes libres de talco bajo en proteínas y de materiales sintéticos. IMPACTO + La prevalencia mundial sensibilización es del 12.4% y de alergia del 9.7% Actualmente segunda causa a nivel mundial de anafilaxia perioperatoria. Natural rubber latex is one of the most important indus- trial raw materials. Currently over 12 million tons of natu- ral rubber is produced annually1), which is used in many industries to manufacture millions of consumer and com- mercial products such as gloves, tires, condoms, balloons, rubber boots, mattresses, swim caps, catheters, and vial stoppers2, Data published in the early 21st century have shown that ap- proximately 10%-17% healthcare workers8-11) and as much as 73% patients with spina bifida 8,11,12 ) have been diag- nosed with latex allergy. As latex allergy is a hypersensitive allergic reaction oc- curring when people come in contact with latex allergic proteins, we also strive to identify latex-containing prod- ucts and understand the possible sources of latex allergen exposure. Because latex allergy affects not only workers in occupations such as healthcare and those where latex gloves are frequently used but also the general population without occupational exposure to latex products, we also investigated the possible exposure routes to latex aller- gens. I)Healthcare workers It has been well known that healthcare workers (such as physicians, dentists, nurses, clinical laboratory work- ers, sonographer, and practicing midwife) are the most af- fected occupational group for latex allergy due to their frequent use of latex gloves to prevent transmittable in- fections since 1980s5-7). With the introduction of powder- free low-protein (PFLP) latex gloves and synthetic gloves ( latex-free ) , occupational hazards due to latex among healthcare workers seem to have been effectively halted. However, the risk remains, particularly in those countries that are short of appropriate resources or with risk of pos- sibly further exposure to other latex-containing products. Table 1 summarizes recent studies on the prevalence of latex sensitization and allergy among healthcare workers. Although both latex sensitization and latex allergy are IgE-mediated hypersensitivities in response to natural rubber latex allergen exposure, latex sensitization is as- ymptomatic. If latex exposure continues, latex sensitiza- tion can deteriorate and become latex allergy, which pre- sents with clinical manifestations such as itchy skin, itchy nose, urticarial, angioedema, swellings, cough, asthma, and anaphylactic reactions5,13,14). Based on these data, the current prevalence of latex allergy and sensitization among healthcare workers worldwide are 9.7% and 12.4%, respectively Mertes PM, et al. Presse Med pii: S (16) Miaozong Wu et al. Current prevalence rate of latex allergy: Why it remains a problem? J Occup Health 2016; 58:

6 POBLACIONES DE RIESGO Y OTRAS PROFESIONESEPIDEMIOLOGÍA POBLACIONES DE RIESGO Y OTRAS PROFESIONES >´r riesgo de sensibilizarse y desarrollar alergia al látex. Síntomas min luego de la exposición durante el acto anestésico. Prevalencia mundial sensibilización 30.4% y de alergia 7.2% II)Susceptible patients Epidemiologic studies have also revealed that patients, particularly those undergoing surgical procedures (such as spina bifida, cesarean delivery, and bladder exstrophy ) , under anesthesia, or with catheterization (such as urologi- cal abnormalities, cloacal anomalies, and diabetes with insulin injections)15-17), have higher chance to be exposed to latex allergens and therefore have higher risk to de- velop latex allergy. For example, reviewing 8 studies published between 1966 and 2011 suggested that the av- erage time for presenting allergic reaction was 59.8 min- utes after anesthetic induction17). Table 2 summarizes re- cent studies on the prevalence of latex sensitization and allergy among patients who have high chance of exposure to latex during medical care. Based on these studies, the current prevalence of latex allergy and sensitization among patients are 7.2% and 30.4%, respectively. III)Other occupations In addition to healthcare workers and their patients, other occupational workers including rubber industry workers, researchers who work in biology or chemistry laboratories, housekeeping personnel, gardeners, hair- dressers, and food handlers, are also at high risk for latex allergy 18,19 ) . Sensitization or allergy to latex and latex- containing products may pose life-threatening risks for astronauts because of limited access to medical resources during their space travel. However, few studies have been performed among these occupational groups. Attention is needed to monitor their occupational exposure to latex IV)The general public It is worth noting that latex allergy does not exist exclusively among the aforementioned occupational groups. Reports have suggested that general populations who have not had occupational contact with latex products can also develop latex sensitization and latex allergy (Table 3 ) . Data analysis from limited studies suggests that the average latex allergy prevalence among the general popu- lation worldwide is 4.3%. Miaozong Wu et al. Current prevalence rate of latex allergy: Why it remains a problem? J Occup Health 2016; 58:

7 EPIDEMIOLOGÍA POBLACIÓN GENERAL Varios estudiosEl contacto constante no es requisito para sensibilizarse. 27% de las rxns perioperatorias en niños. Prevalencia mundial de sensibilización 2.1% y de alergia es del 4.3% IV)The general public It is worth noting that latex allergy does not exist exclusively among the aforementioned occupational groups. Reports have suggested that general populations who have not had occupational contact with latex products can also develop latex sensitization and latex allergy (Table 3 ) . Data analysis from limited studies suggests that the average latex allergy prevalence among the general popu- lation worldwide is 4.3%. Miaozong Wu et al. Current prevalence rate of latex allergy: Why it remains a problem? J Occup Health 2016; 58:

8 ALÉRGENOS Hev b 1 - 15 15 alérgenos identificados Panalérgenos.Alérgenos constitutivos. Se generan durante la manufactura (vulcanización) del látex. ≠´s rutas de sensibilización. Presentación clínica variable. Hev b vulcanización en el siglo XIX, por la cual el látex es calentado en presencia de sulfuro, lo que mejora su elasticidad y termoesta- bilida Latex Allergens Fourteen allergens have been identifed (www.allergen.org). Given its plant origins, latex has panallergens and constitutive allergens. In addition, allergens are generated during the manufacturing process (vulcanization). The different allergens sensitize patients in several risk groups through various routes of exposure. Clinical pictures vary, although there is frequently some degree of overlap [16-19]. The allergens characterized to date are as follows: Hev b 1, or latex elongation factor [18], is a 14-kDa protein involved in the synthesis of polyisoprene. It is a major allergen in patients with spina bi da (54%-100%) and a secondary allergen in health care workers. As it is not soluble in water, its availability by inhalation is low. Hev b 2 is a secondary 34-kDa allergen belonging to the plant defense proteins group. Depending on the geographical region, 5% to 15% of allergic patients are sensitized. No differences in sensitization have been recorded between patients undergoing multiple operations and health care workers [20]. Hev b 3 belongs to the rubber particles group and has a molecular weight of kDa. It shares its biological function with Hev b 1 and, like Hev b 1, it is insoluble and the major allergen in patients with spina bi da (77%- 100%) [21,22]. These allergens cross-react. Hev b 4 is a protein with a microhelix of kDa. Its clinical relevance is as yet undetermined, although it sensitizes 39% of health care workers [23]. Hev b 5 is an acid 16-kDa structural protein whose biological function is unknown. It is the main allergen in different risk groups and is recognized by 92% of health care workers and 56% of patients with spina bi da [24]. For reasons that remain unclear, its prevalence varies from region to region. Hev b 5 presents multiple isoforms and exists in very small amounts in non–amino acid extracts such as those used in diagnosis. Its addition to ImmunoCAP (Phadia) increased the sensitivity of the technique [25]. Hev b 5 shows homology with the kiwi acid protein [26]. Hev b 6, or prohevein (hevein precursor, Hev b 6.01) is a 20-kDa allergen that belongs to the class I chitinases. It has a defensive function, as it degrades chitin, a component in the cell walls of fungi and the exoskeleton of insects. Processing leads to 2 allergenic fragments, the N-terminal or hevein (Hev b 6.02) and the C-terminal (Hev b 6.03), which act independently. Hevein is the more important of the two and is a major allergen whose prevalence is greater in health care professionals than in patients with spina bi da [19]. Its sequence shows >50% identity with chitinases from fruits such as banana, avocado, and chestnut, thus giving rise to the latex- fruit syndrome, which is included in cross-reactivity syndromes [27]. Hev b 7 is a 43-kDa protein that is more than 50% homologous with patanin, a storage protein in Solanaceae, thus explaining the cross-reactivity with these plants. Hev b 7 is recognized by 23% to 45% of patients [19,23] and is therefore a relevant– but not major– allergen. Hevb8 is latex profilin.This secondary14-kDa allergen belongs to the profilins, a group of panallergens that are widespread in plants and that could be responsible for cross-reactivity with exotic fruits such as kiwi and avocado. Although its role as a sensitizing airborne allergen has been questioned in health care workers, it should be taken into account for the correct interpretation of speci c immunoglobulin (Ig) E to latex in pollen- sensitive patients. Cross-reactivity may exist between Hev b 8 and pollen pro lins; therefore, speci c antibodies against latex may have no clinical relevance [28]. Hev b 9 is a 52-kDa enolase that cross-reacts in vitro with enolase from fungi of the genera Cladosporium and Alternaria. Its clinical importance is debatable [29]. Hev b 10 is a secondary 26-kDa allergen with a superoxide-dismutase function and homology with enzymes of the same function in Aspergillus. It seems to have no clinical relevance [30]. Hev b 11 is a secondary 30-kDa allergen belonging to the class I chitinase group [27]. Cross-reactivity with hevein (Hev b 6.02) is low, and its involvement in cross- reactivity with fruits is unknown. Hev b 12 is a secondary 43-kDa lipid transfer protein and Mediterranean plant panallergen that is included in the defense proteins group. No conclusive data exist regarding its possible cross-reactivity with foods [31]. Hev b 13 is a 42-46–kDa secondary allergen, although its prevalence has been reported to be 18%-27% [17]. It mainly affects health care workers and, as such, is a relevant allergen. Hev b 14, also known as hevamine, is a 30-kDa allergen belonging to the chitinase group. Its clinical relevance remains to be determined [32], although it has been identi ed as a major allergen in the Taiwanese population [33]. The main characteristics of the allergens in terms of clinical relevance are summarized in Table 1. The commercially available ImmunoCAP test can be used to determine speci c IgE against the recombinant antigens Hev b 1, 3, 5, 6.01, 6.02, 8, 9, and 11. Speci c IgE to rHev b 1, rHev b 3, rHev b 5, rHev b 6.01, and rHev b 8 is determined using the The hypersensitivity pro le of each patient also has therapeutic implications, as the only commercially available vaccine against latex contains the allergens Hev b 5 and 6. Peixinho CM, et al. Allergol Immunopathol (Madr). 2013 N Cabañes, et al. J. Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5):

9 Raulf M. Latex Allergy. Pediatric Allergy and Immunology 2016:27:(suppl23):1-250.

10 TIPOS DE REACCIONES Irritant contact dermatitis: erythematous, scaly plaques and fissures on the dorsal hands and interphalangeal digits. Acute allergic contact dermatitis: pruritic, erythematous, scaly plaques with possible vesicles and crusting on the dorsal hands and wrists 24–48 h after contact. Chronic allergic contact dermatitis: lichenified, erythematous, scaly plaques on the dorsal hands and wrists. Contact urticaria: erythematous, pruritic patches and hives within minutes after exposure; generalized urticaria; rhinitis; conjunctivitis; asthma; anaphylaxis. S.L. Kahn et al. Natural rubber latex allergy. Disease-a-Month 62 (2016) 5–17

11 POBLACIONES Y FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO GENERALES Atopia. ±35 años. Mujeres. Factores genéticos: Halotipos HLA II. TRABAJADORES DE LA SALUD. Intensidad de la exposición. Polimorfismos IL – 13 y 18. Políticas nacionales de prevención. TRABAJADORES DE OTRAS AREAS Alimentos Empleadas domesticas Peluqueros Seguridad Construcción Jardineros Pintores 123*….  The main risk factors for latex allergy are occupational exposure and an atopic tendency. Rates of latex allergy are higher in patients sensitized to other allergens and those with eczema or fruit and vegetable allergy. Occupations in which latex gloves are commonly used include: ● Healthcare workers Food handlers/restaurant workers Domestic workers Hairdressers Security personnel Construction workers Greenhouse workers/gardeners Painters Funeral home workers First responders, such as police officers, firefighters, and ambulance attendants Factores de riesgo individuales La atopia Muchos de los casos de alergia al látex tienen lugar en per- sonas atópicas, definiendo como tal a individuos con clínica com- patible con alergia respiratoria y pruebas cutáneas positivas a aeroalérgenos habituales. En una serie de trabajadores de qui- rófanos, aquellos con historia de rinitis y/o asma bronquial alér- gicas presentaban un riesgo 4,4 veces mayor de ser alérgicos al látex(41). En un estudio llevado a cabo en invernaderos, el riesgo relativo de padecer alergia al látex en los trabajadores atópicos se estimó en 3,2 con respecto a los no atópicos(52). Son muchos otros los trabajos que confirman que los atópicos están en mayor riesgo de sensibilizarse al látex(37). El sexo femenino Si bien tradicionalmente los estudios sobre alérgicos al látex muestran un claro predominio de pacientes del sexo femenino, parece ser debido simplemente al hecho de que hay más muje- res trabajando en las poblaciones de riesgo descritas(56). La dermatitis de contacto preexistente en las manos Basados en la observación de una prevalencia alta de derma- titis de contacto por guantes en trabajadores sanitarios alérgicos al látex, algunos autores han considerado que una dermatitis de contacto preexistente, causada por los aditivos químicos de los guantes, pudiera favorecer la sensibilización mediada por IgE a las proteínas del látex(57). Sin embargo, otros estudios no encuen- tran asociación entre las pruebas cutáneas positivas al látex y la historia de dermatitis de contacto en las manos(41). Además, los estudios que encuentran asociación con una dermatitis previa no contemplan la posibilidad de que se trate de una dermatitis pro- teica cronificada, mediada por IgE al látex, en lugar de una der- matitis de contacto. Por lo tanto, la dermatitis previa no se puede asegurar que constituya un factor de riesgo independiente. La edad La alergia al látex parece agruparse en gente joven, bien en trabajadores que precisan utilizar guantes, con una edad media de unos 35 años, o bien en niños multioperados. Este hecho parece relacionarse con una mayor exposición al látex a estas edades y con la dependencia general que muestra la res- puesta IgE con respecto a la edad(56). Sin embargo, debe quedar claro que también se dan casos de alergia al látex entre pacien- tes de cualquier edad y sin que pertenezcan a grupos de riesgo conocidos. Factores genéticos Se ha descrito la asociación de sensibilización a la heveína en los trabajadores sanitarios con cierto haplotipo HLA de clase II(58). Del mismo modo, el síndrome de alergia al látex-frutas se asocia con ciertos marcadores genéticos, mientras que otros parecen conferir protección frente a la alergia a los alimentos, en los pacientes alérgicos al látex(59). S.L. Kahn et al. Natural rubber latex allergy. Disease-a-Month 62 (2016) 5–17 Robert G Hamilton. Latex allergy: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. uptodate. Jul 2016

12 POBLACIONES Y FACTORES DE RIESGOALT. URO-GENITALES O MULTIPLES CX Exposición frecuente (EB Sens 72%) Cx. abdominales y G.O Sensibilización por contacto directo con mucosas de forma repetida. ALERGIA ALIMENTARIA >`r riesgo de alergia al látex. OJO!!: primera manifestación de alergia al látex puede ser rxn adversa a ingestión de plátano, aguacate, castaña, kiwi, etc. Prevalence in patients receiving multiple surgeries — A second high-risk group involved individuals who were frequently exposed to latex as a result of multiple surgeries, especially abdominal or genitourinary surgery. The most high-profile group was children with spina bifida who were sensitized through direct mucosal exposure to Hevea rubber products as a result of multiple surgeries early in life and frequent bladder catheterization and manual rectal disimpaction. It has been estimated that between one-third and two-thirds of children who underwent their surgeries in the 1990s became sensitized to Hevea allergens (developed IgE antibodies to latex allergens). A significant proportion manifested latex-induced allergic reactions upon subsequent exposure to latex gloves or urinary catheters. The rate of latex sensitization and allergy has decreased significantly in children with spina bifida since the implementation of latex avoidance compared with historical controls (55 versus 5 percent for sensitization and 37 versus 0.8 percent for allergy, respectively S.L. Kahn et al. Natural rubber latex allergy. Disease-a-Month 62 (2016) 5–17 Robert G Hamilton. Latex allergy: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. uptodate. Jul 2016

13 ESPINA BIFIDA Y LÁTEX 1980´s: Epidemia de anafilaxias perioperatorias en Milwaukee Children`s hospital (7% de todos los procedimientos). Hev b 1 alérgeno mayor - 80% . Cirugías frecuentes desde 1`r año de vida. Cateterismos vesicales intermitentes. Prevalencia > 60%. Contacto directo mucosa - látex Sandra M. Gawchik, DO. Latex Allergy. MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 78:759–772, 2011

14 OBJETIVO: Efecto de profilaxis primaria (libre de látex) en la prevalencia de enf alérgicas y atopia como un marcador de propagación de la sensibilización en pacientes con espina bífida (EB). Sensibilización/ alergia a látex, Aeroalérgenos y trofoalérgenos. IgE específica (inmunoCAP), Prick test, Prueba de provocación del guante. ACTUAL 120 Ptes Nacimiento post- profilaxis primaria. cx. Libres de látex. HISTÓRICO 87 Ptes Nacimiento pre- profilaxis primaria. cx. con látex. CONTROL Ptes Población general. Encuesta KIGGS. Alemania (2003 – 6). German Health Interview and Examination Survey for Chil- dren and Adolescents (KiGGS) objetivo: estudiar el efecto de la profilaxis primaria libre de latex en la prevalencia de enfermedades alérgicas y de atopia como un marcador de propagación de la sensibilización en pacientes con espina bifida (EB) metodos 120 paciente con EB, nacidos después de la implementación de la profilaxis libre de látex y operados en condiciones libres de látex, se evaluaron para sensibilización y alergia a látex, aeroalergenos y trofoalergenos. IgE especifica para látex (inmunoCAP), ppales aeroalergenos y trofoalergenos prick test Látex, aeroalergeos y trofoalergenos. prueba de provocación del guante comparación con: 1. grupo “histórico” de 87 niños con BD operados en zonas NO libres de látex. 2.grupo control de niños de la población general. Blumchen K, et al. Allergy 2010; 65: 1585–1593

15 RESULTADOS CONCLUSIÓNSensibilización a látex: A 5% vs. H 55%, P< 0.001 Alergia a látex: A 0.8% vs. H 37%, P< 0.001 Sensibilización a Aeroalérgenos: A 20.8% vs. H 40.4%, P= 0.001 Enfermedad alérgica: A 15% vs. H 35%, P= 0.001 Valores del grupo Control fueron similares..  CONCLUSIÓN La evitación del látex en niños con EB, previene la sensibilización y alergia a este. Además, parece que pudiera prevenir la sensibilización a otros alérgenos y el desarrollo de enfermedades alérgicas en esta población, lo que pudiera explicarse por la prevención de la propagación de la sensibilización. RESULTADOS sensibilización a látex grupo actual vs. grupo histórico (5% vs. 55%, P< 0.001) alergia a latex grupo actual vs. grupo histórico (0.8% vs. 37%, P< 0.001) sensibilización a aeroalergenos grupo actual vs. histórico (20.8% vs. 40.4%, P = 0.001)  enfermedad alergica general grupo actual vs. histórico (15% vs. 35%, P= 0.001) los resultados del grupo actual vs. grupo de población general fueron similares.  conclusion la evitación del látex en niños con EB, previene la sensibilización y alergia al latex, ademas, parece que pudiera prevenir la sensibilización a otros alegremos y enfermedades alérgicas, lo que se pudiera explicar por la prevención de la propagación de la sensibilización. Blumchen K, et al. Allergy 2010; 65: 1585–1593

20 DIAGNÓSTICO POR COMPONENTES rHeb 5: S 90 % y E: 98 .3%rHeb-mix: S 83.6%- E: 98,3% Determinación de alérgenos recombinantes: Confirmar dx otras pruebas han sido negativas. Establecer perfiles de sensibilización. DISPONIBLES EN COLOMBIA: Látex, Hevea braziliensis, Hev b 1, 2, 3, 5, 6.01, 8, 9, 11. N Cabañes, et al. Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5): S.L. Kahn et al. Natural rubber latex allergy. Disease-a-Month 62 (2016) 5–17

21 DIAGNÓSTICO CITOMETRÍA DE FLUJO Eficiente S: > 93%, E: 91.7%Alto costo PRUEBA DE PROVOCACIÓN PRUEBA DE ORO HC sugestiva/ pruebas – Pte sensibilizado asintomático ¿alergia? TEST DEL GUANTE Variabilidad entre protocolos. 15min – 2h Contacto con punta de dedo, si negativo se procede a poner todo el guante. Mano control – guante nitrilo. N Cabañes, et al. Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5): S.L. Kahn et al. Natural rubber latex allergy. Disease-a-Month 62 (2016) 5–17

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23 TRATAMIENTO ADRENALINA!! MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y EVITACIÓN!SINTOMAS RESPIRATORIOS – Controladores – Rescate ANAFILAXIA ADRENALINA!! MANIFESTACIONES CUTANEAS. Humectación Esteroide tópico Inh de calcineurina. Antihistamínicos INMUNOMODULACIÓN INMUNOTERAPIA N Cabañes, et al. Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5): S.L. Kahn et al. Natural rubber latex allergy. Disease-a-Month 62 (2016) 5–17

24 INMUNOMODULACIÓN – OMALIZUMABANTICUERPO MONOCLINAL ANTI IgE Gran % de las reacciones al látex, son mediadas por IgE. Basados en su eficacia en otras patologías mediadas por este mecanismo, se comenzó a estudiar como una alternativa terapéutica en este grupo de pacientes. Latex allergy is clearly an IgE-mediated condition and may be associated with a variety of clinical manifestations, including asthma, rhinitis, urticaria, dermatitis, and anaphylaxis.79 In a placebo- controlled trial, 12 latex-allergic health care workers showed a reduction in conjunctival and cutaneous responses to latex after treatment with omalizumab The treatment with the monoclonal anti-IgE anti- body, omalizumab, had been shown to have clin- ically relevant ocular and skin antiallergic activity in HCW with occupational latex allergy [9], and to improve asthma control and quality of life, enabling patients to continue work, in single-case reports of bakers with asthma when exposed to flour dust at the workplace [10,11]. A recent study [12&&] demonstrated that the treatment with omalizumab is effective in improv- ing asthma control in patients with occupational asthma who remained exposed to the causal agent, regardless of the nature of the causal agent, whether high molecular-weight (HMW) or low-molecular- weight (LMW). A cohort of 10 patients with severe uncontrolled occupational asthma were treated with omalizumab and followed up for a period of 6 months to 4 years. The causal agents were HMW- compounds in six cases and LMW-chemicals in four cases. Before starting the treatment, environmental interventions aimed at reducing exposure to the causal agent were carried out, but complete elimin- ation was not possible. During treatment with oma- lizumab, the number of severe exacerbations per year decreased in nine out of 10 patients (mean before omalizumab: 5.2; mean after evaluation of omalizumab therapy: 0.5, range: 0 – 2), and five experienced no exacerbation at all. An improve- ment in FEV1 was reported in five patients. The mean dose of oral corticosteroids decreased by 84% (from 19 to 3 mg/day at the end of the study), and three patients discontinued oral corticosteroids. Four patients reduced inhaled corticosteroids from a mean beclometasone-equivalent dose of 3200 to 2550 mg/day, a decrease of 20%. Quite importantly, seven patients were able to continue their job without any further environmental intervention. Concomitant treatment with omalizumab had also been demonstrated to be successful in preventing severe anaphylaxis in beekeepers receiving immuno- therapy [61,62]. G. Moscato et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014, 14:576 – 581. Incorvaia et al. Drug Design, Development and Therapy 2014 :8, Leynadier F, Doudou O, Gaouar H, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:360–361.

25 OMALIZUMAB Varios estudios han demostrado efectividad para el control de sx oculares, bronquiales y en piel en trabajadores de la salud. Mejoría de la calidad de vida CONTINUACIÓN ACTIVIDAD LABORAL Control de síntomas bronquiales en pacientes que continúan expuestos al agente causal. The treatment with the monoclonal anti-IgE anti- body, omalizumab, had been shown to have clin- ically relevant ocular and skin antiallergic activity in HCW with occupational latex allergy [9], and to improve asthma control and quality of life, enabling patients to continue work, in single-case reports of bakers with asthma when exposed to flour dust at the workplace [10,11]. A recent study [12&&] demonstrated that the treatment with omalizumab is effective in improv- ing asthma control in patients with occupational asthma who remained exposed to the causal agent, regardless of the nature of the causal agent, whether high molecular-weight (HMW) or low-molecular- weight (LMW). A cohort of 10 patients with severe uncontrolled occupational asthma were treated with omalizumab and followed up for a period of 6 months to 4 years. The causal agents were HMW- compounds in six cases and LMW-chemicals in four cases. Before starting the treatment, environmental interventions aimed at reducing exposure to the causal agent were carried out, but complete elimin- ation was not possible. During treatment with oma- lizumab, the number of severe exacerbations per year decreased in nine out of 10 patients (mean before omalizumab: 5.2; mean after evaluation of omalizumab therapy: 0.5, range: 0 – 2), and five experienced no exacerbation at all. An improve- ment in FEV1 was reported in five patients. The mean dose of oral corticosteroids decreased by 84% (from 19 to 3 mg/day at the end of the study), and three patients discontinued oral corticosteroids. Four patients reduced inhaled corticosteroids from a mean beclometasone-equivalent dose of 3200 to 2550 mg/day, a decrease of 20%. Quite importantly, seven patients were able to continue their job without any further environmental intervention. Concomitant treatment with omalizumab had also been demonstrated to be successful in preventing severe anaphylaxis in beekeepers receiving immuno- therapy [61,62]. G. Moscato et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014, 14:576 – 581. Incorvaia et al. Drug Design, Development and Therapy 2014 :8, Leynadier F, Doudou O, Gaouar H, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:360–361.

27 DX: asma, rinoconjuntivitis y urticaria secundarias a látex.DESENSIBILIZACIÓN ESTUDIOS Prick test + : látex con 4 extractos ≠ (7.5, 6.5, 7, 6.5mm) Castaña y piña IgE específica: Látex 10.5 kU/L Hev b kU/L Hev b kU/L Broncoprovocación con metacolina + Enfermera, 42 años, Lisboa, Portugal Sx cutáneos, naso-oculares y respiratorios contacto látex, desde los 28 años. Evitación – mejoría  DX: asma, rinoconjuntivitis y urticaria secundarias a látex. femenina, 42 años, enfermera  Lisboa, Portugal Sx cutáneos, caso-oculares y respiratorios luego del contacto con látex, desde los 28 años. Evitación - mejoría  prick test + para latex con 4 extractos diferentes (7.5, 6.5, 7, 6.5mm) y para castaña (5.5mm) y piña (4.5mm) IgE especifica para latex 10.5 kU/L, Hev b kU/l, Hev b kU/L prueba de broncoprovocación con metacolina + DX asma, rinoconjuntivitis y urticaria secundarias a látex. … EXTRACTOS USADOS ALK Abelló® = 7.5 mm; Stallergènes® = 6.5mm, Leti® 7mm y Bial-Aristegui® = 6.5 Adriano B Sá. Revista Alergia México 2014;61:

28 DESENSIBILIZACIÓN TRATAMIENTOMedidas de evitación y alerta e identificación. Formoterol/budesonida 9/320 mcg/día. Fexofenadina 120 mg/día Epinefrina autoinyectable IT sublingual Látex (ALK Abelló LÁTEX ITSL®100%): Fase inducción 4 días - Sx. todos los días. Fase de mantenimiento ambulatoria (5 gotas 3 veces/semana) durante 5 años. no presento efectos adversos. RESULTADOS Contacto accidental con látex en el trabajo en 5 ocasiones: NO presentó ningún síntoma. 2.Luego de terminados los 5 años, realizaron prueba de provocación con guante de látex y controles de prick test e IgE especificas: Resultado NEGATIVO en todas las pruebas. TTO medidas de evitación y alerta bormoterol/budesonida 9/320 mcg/dia fexofenadina 120 mg/dia epinefrina autoinyectable IT sublingual Látex 100%:  fase inducción 4 días - Reacciones todos los días fase de mantenimiento ambulatoria (5 gotas 3 veces/semana) durante 5 años. no presento efectos adversos.  contacto accidental en el trabajo 5 ocasiones sin sintomas. control prick test e IgE especificas después de terminado el esquema fueron negativos Adriano B Sá. Revista Alergia México 2014;61:

29 PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN AL PACIENTEEs fundamental la concientización del paciente en cuanto a su alergia. EVITACIÓN!! De ser posible absoluta. Pacientes con sospecha y estudios pendientes. Evitar uso de objetos que contengan látex (conocido). Manilla de identificación. Adrenalina prellenada siempre a la mano. The measurement of natural rubber latex allergen is based on a standard preparation that was assigned a content of 100,000 allergen units (AU). Latex allergen levels are considered low if their allergen content is o10 AU/mL, moderate at 10–100 AU/mL, and high at 4100 AU/mL. The amount of latex allergen content in latex gloves is highly variable, ranging from 22 to 12,000 AU/ mL, and variation may be noted between gloves in the same batch.24 The risk of sensitization depends on the latex allergen content of gloves, the amount of aeroallergen, and the use of cornstarch powder, which adheres latex proteins to become airborne.25 patient education series. Nursing 2015 l Volume 45, Number 9 N Cabañes, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5):

30 PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN AL PACIENTEPrevención primaria: Protocolos de para ambientes libres de látex en los hospitales, odontólogo, casa, colegio… Sustitución completa de guantes por otros materiales y sin talco Uso racional de los de látex. Prevención secundaria Uso de guantes sin talco y bajo contenido de proteínas del látex. Guantes con talco hipoalergenicos. patient education series. Nursing 2015 l Volume 45, Number 9 N Cabañes, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5):

31 CONCLUSIONES La alergia al látex es una patología grave que desde la década de los 80´s ha sido un problema de salud publica a nivel mundial, afectando al > del 12% de la población general. Aunque muchos gobiernos han implementado normatividades para contrarrestar la difusión de la sensibilización a este alérgeno, aún hay muchos países que no lo tienen y continúan teniendo una alta prevalencia. Debido a que tiene implicaciones importantes en la salud, calidad de vida y el desempeño laboral de quienes la padecen, es fundamental realizar un diagnóstico oportuno y adecuado para poder lograr intervenirla satisfactoriamente.

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33 Muchas gracias

34 SlidesCarnival icons are editable shapes.This means that you can: Resize them without losing quality. Change line color, width and style. Isn’t that nice? :) Examples:

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