1 Alfonso del Cuvillo [email protected]Quinto Simposio Anual de Confraternización de la Comunidad del Hospital Naval de Rota Fifth Annual Host Nation Symposium of the Naval Hospital Rota Community Complicaciones nasosinusales de las rinitis alérgicas Sinonasal complications in allergic rhinitis Alfonso del Cuvillo

2 Objetivos Actualizar los conocimientos en cuanto a la relación infecciones y alergia. Puesta al día del manejo diagnóstico y terapéutico de las rinosinusitis aguda. Puesta al día del manejo diagnóstico y terapéutico de la rinosinusitis crónica. Conocer las complicaciones de las rinosinusitis a través de sus signos de alarma.

3 Hipótesis de la higiene mejoradaFeleszko, W y cols. European Journal of Pharmacology. 2006

4 Respiratory Research 2006, 7:81

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7 El paradigma Th1/Th2 Las infecciones pueden cambiar el patrón de inflamación: Fujimura, T., et al., Conversion of the CD4+ T cell profile from T(H2)-dominant type to T(H1)-dominant type after varicella-zoster virus infection in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, (2): p Tulic, M.K., et al., Modification of the inflammatory response to allergen challenge after exposure to bacterial lipopolysaccharide. Am J Respir Cell Mol Biol, (5): p Las enfermedades Th1 también están aumentando. Stene, L.C. and P. Nafstad, Relation between occurrence of type 1 diabetes and asthma. Lancet, (9256): p La infección Th2 también puede disminuir la reacción alérgica. Hagel, I., et al., Modulation of the allergic reactivity of slum children by helminthic infection. Parasite Immunol, (6): p

8 Infecciones y rinitis alérgicaCiprandi, G., M.A. Tosca, and L. Fasce, Allergic children have more numerous and severe respiratory infections than non-allergic children. Pediatr Allergy Immunol, (5) Cirillo, I., et al., Allergic patients have more numerous and prolonged respiratory infections than nonallergic subjects. Allergy, (9)

9 Complicaciones infecciosas más relacionadas con la rinitis alérgicaOtitis media Bentdal, Y.E., et al., Acute otitis media in schoolchildren: allergic diseases and skin prick test positivity. Acta Otolaryngol, (5) Rinosinusitis Savolainen, S., Allergy in patients with acute maxillary sinusitis. Allergy, (2) Kirtsreesakul, V. and S. Ruttanaphol, The relationship between allergy and rhinosinusitis. Rhinology, (3) CONCLUSIONS: Single and repeated episodes of acute otitis media (AOM) in 10-year-old children were associated with reported allergic disease. Further, skin prick test (SPT)-negative children with reported asthma and allergic rhinoconjunctivitis had increased risk of AOM. We suggest that optimal treatment of allergic symptoms may have an effect on AOM in school children. OBJECTIVE: The objective of the study was to estimate associations between AOM, allergic diseases and SPT positivity in 10-year-old children. MATERIALS AND METHODS: Population-based cross-sectional study of year-old children living in Oslo. Main outcome measures were questionnaire-based information on AOM and reported physician-diagnosed allergic diseases with symptoms during the last year. In addition, 2657 children were skin prick tested. Logistic regression analyses were performed to estimate associations and control for potential confounders. RESULTS: One or more episodes of AOM were present in 13.8% (n=470) of the children; 9.7% (n=331) had single episodes, while 4.1% (n=139) had two or more infections. We found a statistically significant association between AOM and reported allergic diseases, strongest for AOM and asthma with odds ratio 2.7 (95% confidence interval ) and 2.3 (95% confidence interval ) for single and two or more episodes of AOM, respectively. The risk for AOM was increased in asthmatic SPT-negative children compared with asthmatic SPT-positive children, the odds ratios were 3.0 ( ) and 1.5 ( ), respectively. The same tendency was found for allergic rhinoconjunctivitis The occurrence of allergy was studied in 224 patients with verified acute maxillary sinusitis by means of an allergy questionnaire, skin testing, and nasal smears. Allergy was found in 56 patients (25%). In addition, allergy was considered probable in 14 patients (6.5%). The corresponding percentages in the control group were 16.5 and 3, respectively. The difference is statistically significant P less than 0.05). However, the frequency of allergy is lower in the present series than in those previously reported on chronic sinusitis. There were no differences between allergic and non-allergic patients in the number of prior acute sinusitis episodes or of previously performed sinus irrigations. Bacteriological and radiological findings did not differ significantly between the groups. BACKGROUND: IgE-mediated hypersensitivity is considered by some to be a predisposing factor for developing rhinosinusitis, although the theory is still controversial. The purpose of this study was to evaluate the relationship between allergy and rhinosinusitis. DESIGN: A cross-sectional study. METHODS: 198 rhinitis patients were enrolled. An allergy skin prick test was done and the subjects categorized as allergic or nonallergic. Nasal endoscopy and sinus radiography were performed. The criteria for diagnosis of rhinosinusitis were rhinitis symptoms and positive nasal endoscopy (discharge from middle and/or superior meatus) and/or abnormal sinus radiography. RESULTS: Allergic patients were significantly more likely to have abnormal findings on sinus radiography than non-allergic patients (p < 0.001) and would therefore fulfill the criteria on which rhinosinusitis may be diagnosed, but the two groups were not significantly different in positive nasal endoscopy results (p = 0.553). Among the patients with abnormal sinus radiography, the allergic patients were significantly less likely to have a positive nasal endoscopy compared to the nonallergic patients (p = 0.006). CONCLUSIONS: Allergic rhinitis subjects were significantly more likely to have abnormal findings on sinus radiography compared with nonallergic subjects potentially leading to a diagnosis of rhinosinusitis. However, they were also significantly more likely to have abnormal sinus radiography with negative nasal endoscopy than the nonallergic subject. These findings could suggest an association between allergic rhinitis and rhinosinusitis via IgE mediated hypersensitivity.

10 Definición clínica de rinosinusitis“Inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales caracterizada por dos o mas síntomas, uno de los cuales debe ser: Bloqueo, obstrucción, congestión nasal, y/ó Descarga nasal o rinorrea (anterior o posterior) + Dolor o presión facial, y/ó Hiposmia o anosmia.” Fokkens W et al. Rhinology Suppl 20.

11 Clasificación Rinosinusitis1. Duración de la rinosinusitis : • aguda: < 12 semanas resolución completa de síntomas • crónica: > 12 semanas no resolución completa de síntomas 2. Gravedad de la rinosinusitis : Leve: Escala visual analógica: 0-3 Moderada: EVA: 4-7 Severa: EVA: 7-10 • 10 EVA: basada en el síntoma principal o en el promedio de síntomas principales

12 Rinosinusitis aguda 5 10 15 Días de evolución Intensidad de síntomasResfriado común Rinosinusitis Aguda Intermitente (empeora después de 5 días) Rinosinusitis Aguda Intermitente (se mantiene después de 10 días) 5 10 15 Días de evolución Intensidad de síntomas

13 La importancia de exploración nasalRinoscopia anterior Fuente de luz frontal Ambas manos libres Signos de alarma: Rinorrea purulenta unilateral+obstrucción. Epistaxis unilateral+obstrucción Rinorrea purulenta bilateral+congestión +signos infecciosos Diagnóstico diferencial de la patología nasal mediante la rinoscopia anterior y la endoscopia nasal. Límites de la exploración nasal. Alguna imagen de exploración nasal y de endoscopias diagnósticas. Utilidad del endoscopio en atención primaria

14 Límites de la rinoscopia: la endoscopia nasalExploración de 2/3 posteriores de la fosa nasal Endoscopia rígida: Mejor campo de visión Más calidad de imagen Mayor ampliación Fibroscopia

15 La endoscopia nasal Cola de los cornetes Cavum Meato medioComplejo osteomeatal

16 No se pueden escapar Tumores malignos de fosas nasales:Prevalencia del 2 al 8 por mil (3% VADS) Angiofibroma nasofaríngeo juvenil Prevalencia del 1 por diez mil . Cuerpo extraño nasal Muy frecuentes en niños y disminuidos psíquicos

17 Indicación de la Rx en patología nasalLa neumatización de los senos no comienza a ser visible hasta los 8 años La proyección de water es técnicamente difícil de realizar Un elevado % de estudios TAC presentan alteraciones sinusales subclínicas (sobre todo en rinitis alérgica)

18 La radiografía de senos es poco útilla radiografía no consigue probabilidades post-test suficientemente altas como para ser realmente útil. Bandolier nº 83, 2001. EA Engels, N Terrin, M Barza, J Lau. Meta-analysis of diagnostic tests for acute sinusitis. Journal of Clinical Epidemiology 2000;53: H Varonen, M Mäkelä, S Savolainen, E Läärä, J Hilden. Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: a systematic review. Journal of Clinical Epidemiology 2000;53: Revisión bibliográfica de la utilidad de la Rx de senos. Gold estándar en la patologia sinusal. Sensibilidad y especificidad

19 Estudios de imagen: correlación anatomica.

20 Tomografía computerizada

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22 Manejo de la rinosinusitis agudaFokkens W et al. Rhinology Suppl 20.

23 Resfriado Común Tratamiento sintomático (en cualquier orden):analgésicos lavado nasal descongestionantes nasales (si tópicos, < de 7 días) vahos, … NO emplear antibióticos Fokkens W et al. Rhinology Suppl 20.

24 Tratamiento del resfriado común (Rinosinusitis aguda infecciosa)Descongestionantes nasales (tópicos u orales): Taverner D, Latte J, Draper M. Descongestionantes nasales para el resfriado común. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software Antihistamínicos: De Sutter AIM, Lemiengre M, Campbell H, Mackinnon HF. Antihistamínicos para el resfriado común. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software. Antibióticos: Arroll B, Kenealy T. Antibióticos para el resfriado común y la rinitis purulenta aguda. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software. Una dosis única del descongestionante nasal en el resfriado común resulta moderadamente efectiva a corto plazo para el alivio de la congestión en adultos, mientras que no se dispone de pruebas acerca del beneficio del uso repetido durante varios días. Existen datos insuficientes sobre el uso de estos fármacos en niños, y por consiguiente, no se recomiendan para ser usados en niños pequeños con resfriado común. Los antihistamínicos solos no son un tratamiento efectivo para el resfriado común, pero pueden tener un efecto pequeño en combinación con descongestionantes Un gran número de tratamientos se usa para tratar y aliviar los síntomas de resfriado. El resfriado común es generalmente causado por un virus y no hay evidencia de que los antihistamínicos producen síntomas de resfriado. Sin embargo, los antihistamínicos son tratamientos muy populares para el resfriado, probablemente porque se espera que reduzcan los síntomas nasales como lo hacen en las reacciones alérgicas (que incluye la producción de histaminas). La revisión no encontró evidencia convincente de que los antihistamínicos, usados solos, pueden aliviar el resfriado común. En combinación con descongestionantes los antihistamínicos pueden producir alguna mejoría y alivio general de la secreción u obstrucción nasal, aunque no hay suficientes pruebas de que esto sea cierto. Los antibióticos no son efectivos contra el resfriado común, pero causan efectos adversos El resfriado común es una infección de las vías respiratorias superiores (sistema respiratorio). Puede causar dolor de garganta, obstrucción nasal o rinorrea, y a veces tos o fiebre. Los resfriados son generalmente causados por virus, que no responden a los antibióticos. Sin embargo, los antibióticos causan efectos adversos, especialmente diarrea, y el abuso puede aumentar los niveles de resistencia a los antibióticos en la comunidad. La revisión encontró que los ensayos no muestran que sea beneficioso tomar antibióticos para el resfriado común, y que son frecuentes los efectos adversos del aparato digestivo.

25 Venta de Antibióticos - UEOtros Macrólidos y lincosamidas Quinolonas Trimetoprim Tetraciclinas Cefalosporinas Penicilinas resistentes a penicilinasa Penicilinas de espectro reducido Penicilinas de amplio espectro Dosis diaria definida por 1.000 habitantes por día 40 35 30 25 20 15 10 5 Francia España Portugal Bélgica Luxemburgo Italia Grecia Finlandia Irlanda GB Austria Alemania Suecia Dinamarca Holanda O Cars et al. Lancet 2001, 357: 1851–3.

26 Resistencia a Antibióticos20 40 60 80 100 120 Francia España Bélgica Italia GB Austria Alemania Suecia Holanda Cepas aisladas resistentes (%) Eritromicina Penicilina G D Felmingham et al. J Antimicrob Chemother 2002, 50 (Suppl S1): 25–37

27 Resistencia a Antibióticos Cepas aisladas resistentes (%)120 Eritromicina Penicilina G 100 Cepas aisladas resistentes (%) 80 60 40 35 30 25 20 15 10 5 40 20 Dosis diaria definida por 1.000 habitantes por día Francia España Bélgica Italia GB Austria Alemania Suecia Holanda GB Francia España Portugal Bélgica Italia Grecia Irlanda Austria Suecia Finlandia Alemania Holanda Luxemburgo Dinamarca

28 ¿Antibióticos en rinosinusitis aguda?Young, J., et al., Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet, 2008: Los ATB no están justificados incluso aunque el paciente aqueje síntomas más de 7-10 días. NNT= 15. (NNT= 8 para rinorrea purulenta faríngea) Los signos y síntomas comunes no identifican a los pacientes cuyo tratamiento estaría justificado BACKGROUND: Primary-care physicians continue to overprescribe antibiotics for acute rhinosinusitis because distinction between viral and bacterial sinus infection is difficult. We undertook a meta-analysis of randomised trials based on individual patients' data to assess whether common signs and symptoms can be used to identify a subgroup of patients who benefit from antibiotics. METHODS: We identified suitable trials--in which adult patients with rhinosinusitis-like complaints were randomly assigned to treatment with an antibiotic or a placebo--by searching the Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, and Embase, and reference lists of reports describing such trials. Individual patients' data from 2547 adults in nine trials were checked and re-analysed. We assessed the overall effect of antibiotic treatment and the prognostic value of common signs and symptoms by the number needed to treat (NNT) with antibiotics to cure one additional patient. FINDINGS: 15 patients with rhinosinusitis-like complaints would have to be given antibiotics before an additional patient was cured (95% CI NNT[benefit] 7 to NNT[harm] 190). Patients with purulent discharge in the pharynx took longer to cure than those without this sign; the NNT was 8 patients with this sign before one additional patient was cured (95% CI NNT[benefit] 4 to NNT[harm] 47). Patients who were older, reported symptoms for longer, or reported more severe symptoms also took longer to cure but were no more likely to benefit from antibiotics than other patients. INTERPRETATION: Common clinical signs and symptoms cannot identify patients with rhinosinusitis for whom treatment is clearly justified. Antibiotics are not justified even if a patient reports symptoms for longer than 7-10 days.

29 Tratamiento activo vs placebo Mometasona vs Amoxicilina-1,2 -1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 Mom 200 µg / d Mom 200 µg / 12h Amoxi P<0,05 P<0,001 NS Puntuación de síntomas (diferencia del placebo) Mometasona vs Amoxicilina -1,2 -1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 P<0,01 Mom 200 µg / d Mom 200 µg / 12h (diferencia de Amoxicilina) Puntuación de síntomas NS Grupo de tratamiento (n=235–252) Puntuación basal de síntomas: 8,1 - 8,5 Zalmanovici, A. and J. Yaphe, Steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev, 2007(2)

30 Recomendaciones de antibioterapia en EspañaTomas, M., et al., [Diagnosis and treatment of acute rhinosinusitis: second consensus.]. Rev Esp Quimioter, (1).

31 Manejo rinosinusitis aguda por especializada.

32 Clasificación Rinosinusitis1. Duración de la rinosinusitis : • aguda: < 12 semanas resolución completa de síntomas • crónica: > 12 semanas no resolución completa de síntomas 2. Gravedad de la rinosinusitis : Leve: Escala visual analógica: 0-3 Moderada: EVA: 4-7 Severa: EVA: 7-10 • 10 EVA: basada en el síntoma principal o en el promedio de síntomas principales

33 El diagnostico de la rinosinusitis crónica es clínico + endoscópico o radiológicoPoliposis Nasal Rinosinusitis purulenta

34 Endoscopia nasal

35 Infecciones en rinosinusitis crónicaEl papel de la infección es controvertido: Bhattacharyya, N., Bacterial infection in chronic rhinosinusitis: a controlled paired analysis. Am J Rhinol, (6) La formación de biofilms por las bacterias puede explicar el papel de la infección en la rinosinusitis crónica: Kilty, S.J. and M.Y. Desrosiers, The role of bacterial biofilms and the pathophysiology of chronic rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep, (3) BACKGROUND: The aim of this study was to determine if pathogenic bacteria are involved in the pathogenesis of chronic rhinosinusitis (CRS). METHODS: A consecutive series of adult patients with unilateral sinus disease determined by unilateral radiographic involvement or unilateral purulent secretions was microbiologically studied. Aerobic and anaerobic bacterial and fungal cultures were obtained during endoscopic sinus surgery from purulent secretions or tissue culture. Positive culture rates were compared between the diseased sinus and the contralateral nondiseased (control) sinus to determine if pathogenic bacteria were more commonly recovered from the diseased sinuses. RESULTS: Forty-nine adult patients completed the study with appropriate microbiological data. Coagulase-negative staphylococci were the most commonly recovered bacteria followed by Staphylococcus aureus from the diseased side of the sinuses with similar findings for the control sinus. Bacterial species were recovered from 87.8% of the diseased side of the sinuses versus 85.7% from the control sinuses (p = 0.50). Reanalysis with coagulase-negative staphylococci considered as nonpathogen showed a 46.9 and 49.0% positive bacterial culture rate in diseased and control groups, respectively (p = 0.50). No significant difference in positive anaerobic culture rates were identified between groups (59.1% diseased versus 55.1% control, respectively, p = 0.61). Antibiotic resistance rates were no different between bacteria cultured from diseased sinuses versus control (p = 0.115). CONCLUSION: Both aerobic and anaerobic bacterial species may be recovered from both diseased and nondiseased sinuses in patients with CRS. These findings cast some doubt on the exact etiologic role of bacteria in CRS, suggesting other factors or other agents also may be responsible in CRS pathogenesis

36 Buen nivel de recomendación para los tratamientos médicos de la RSCCorticoides tópicos nasales: 1A Joe, S.A., R. Thambi, and J. Huang, A systematic review of the use of intranasal steroids in the treatment of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, (3): p Macrólidos en larga duración (3 meses): 1B Wallwork, B., et al., A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of macrolide in the treatment of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope, (2) Lavados nasales con soluciones salinas: 1A Harvey, R., et al., Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev, 2007(3)

37 Esquema de manejo de la RSC sin pólipos

38 Esquema de manejo de la RSC con pólipos

39 Complicaciones de las rinosinusitisOrbitarias Óseas Endocraneales Alta mortalidad (5-10%) Sospecha: Recuento leucocitario ↑

40 Incidencia de complicacionesFokkens W et al. Rhinology Suppl 20.

41 Celulitis periorbitaria/orbitaria

42 Complicaciones óseas Osteomielitis maxilar Osteomielitis frontal

43 Complicaciones endocranealesAbsceso epidural o subdural Absceso cerebral Meningitis Cerebritis Trombosis del seno cavernoso. Clínicamente: fiebre elevada posibilidad de signos meníngeos o neurológicos alteración de la conciencia cefaleas