1 ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN NEUROPATÍAS ADQUIRIDASGrupo ENA 10-febrero-2015 Rafa Sivera

2 INTRODUCCIÓN Una de las patologías neurológicas más frecuentes.Prevalencia 2-10%. El diagnóstico sindrómico y topográfico son esenciales. para el abordaje etiológico. Adquiridas Genéticas Idiopáticas

3 ENFOQUE ¡NO EMPEZAR POR EL FINAL!No todas las neuropatías se deben estudiar igual. Historia clínica y exploración. Estudio neurofisiológico. Estudio etiológico orientado. Tratamiento?

4 ENFOQUE ETIOLOGÍA Historia clínica y exploraciónWhat? Where? When? Why? Definimos patrón Descartamos otras enfermedades Laboratorio Punción lumbar Biopsia de nervio y/o piel Estudios NF avanzados RNM ETIOLOGÍA

5 ENFOQUE – what? Sensitivo, motor y/o autonómico. Sensitivo: Motor:Tipo de sensibilidad. Síntomas positivos/negativos. Motor: Grado de debilidad. 1ª motoneurona? Autonómico: Cardiovascular, gastrointestinales, genitourinarios, pupilomotores… Fibra fina Fibra gruesa

6 ENFOQUE – where? Proximal vs distal. Simétrico vs asimétrico.¿Es un proceso longitud dependiente? Si no… definir distribución (nervio?). Afectación de pares craneales.

7 ENFOQUE – when? Agudo (< 4 semanas). Crónico (> 8 semanas).Subagudo (4-8 semanas). Es la pregunta que cuesta menos tiempo de hacer y la que da más información. Dick

8 ENFOQUE – why? In what setting? Hay que ser concienzudo.Antecedentes familiares. Enfermedades previas. Historia social y laboral (tóxicos?). Fármacos.

9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS–EMGÚtil en TODOS los casos. Siempre orientado clínicamente. ¿Qué preguntas nos debe responder? Confirmar y ampliar hallazgos de exploración. Excluir otras causas (radiculopatía, plexopatía, enf unión neuromuscular, miopatía…). Definir patrón de afectación. Lesión axonal o desmielinizante.

10 ENFOQUE Historia clínica y exploración What? Where? When? Why?Definimos patrón Descartamos otras enfermedades Laboratorio Punción lumbar Biopsia de nervio y/o piel Estudios neurofisiológicos avanzados RNM

11 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS- Búsqueda etiológicaPUNCIÓN LUMBAR Citobioquímico Infeccioso: VIH, Lues, VHS, VVZ. Anatomía patológica Autoinmunidad LABORATORIO Bioquímica y hemograma general: Glu, tolerancia oral glu, HbA1c, Cr, urea, GOT/GPT, etc. Proteinograma e inmunoelectroforesis Hormonas: TSH, T4L, GH. Vitaminas: B12, metilmalónico, homocisteína, fólico, E, B1. Tóxicos: Cu, ceruloplasmina, zinc, Pb, metales pesados. Porfirias en sangre/orina Autoinmunidad sistémica: ANA, SS-A, SS-B, ANCA, ECA, CCP, FR, crioglobulinas. Autoinmunidad específica: anti-gangliosidos (GM1, GQ1b, GD1a, GD1b, GalNAc-GD1a), anti-MAG, anti-CMA, anti-sulfatido, anti-neuronales (Hu, Yo, CV2, GAD), anti-NF155, anti-NF186, anti-CTN1, VEGF. Infeccioso: VIH, VHC, VHB, Lues, Brucella, Borrellia, VHS, CMV, VVZ, VEB, Campylobacter, mycoplasma. Estudio genético: CMT, HNPP, Amiloidosis. BIOPSIA DE NERVIO SURAL Inflamación Infiltración Infección Depósitos BIOPSIA DE PIEL Densidad de fibras Inflamación ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS AVANZADOS EMT PESS Estudio autonómico: reflejo sudomotor, variabilidad FC, tabla basculante. RNM Plexos, muscular, medular, cerebral

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13 PATRONES DE AFECTACIÓNSensitivo y motor simétrico distal Sensitivo y motor simétrico proximal y distal Sensitivo y motor asimétrico distal Sensitivo y motor asimétrico proximal y distal Sensitivo simétrico distal Sensitivo asimétrico Autonómico Motor simétrico distal Motor asimétrico

14 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor simétrico distalEl más frecuente. Patrón polineuropático clásico. Longitud dependiente. Más frecuentemente axonal y de evolución lenta. Etiología muy variada. Desconocida 20-40%. HAY CAUSAS TRATABLES. Más evidencias.

15 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor simétrico distal AXONALETIOLOGÍA Metabólica: DM, IHC, Insuf renal, porfirias, hipotiroidismo, . Tóxica: Fármacos: Amiodarona, bortezomib, disulfiran, isoniazida, Linezolid, metrondazol, nitrofurantoina, antirretrovirales, QT, fenitoina, etc. Otros tóxicos: Alcohol, organofosforados, Pb, talio, Cu. Carencial: B1, B6, B12, fólico. Inmunomediada: Sistémica: AR, LES, Sjogren, sarcoidosis, paraneoplásica, crioglobulinemia, amiloidosis AA. Del SNP: Variantes SGB: AMSAN, Vasculitis evolucionada, CANDA/CANOMAD, otras. Paraproteinemia: Mieloma, MGUS IGA e IGG, macroglobulinemia de Waldestrom. Infecciosa: VIH, VHC, Lues, Brucella, Borrellia, lepra, HTLV1. Genética: CMT2, CMTX, Amiloidosis. Idiopática CANDA: Sensory (± Ataxic) neuropathy with anti-GD1b (disialosyl) antibodies What? Where? When? Why?

16 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor simétrico distal AXONAL crónicaSIGNOS DE ALARMA: Progresión rápida, síntomas autonómicos prominentes... SOSPECHA: Vasculitis evolucionada, amiloidosis, lepra, sarcoidosis PUNCIÓN LUMBAR Citobioquímico Infeccioso: VIH, Lues, VHS, VVZ Anatomía patológica Autoinmunidad LABORATORIO Bioquímica y hemograma general: Glu, tolerancia oral glu, HbA1c, Cr, urea, GOT/GPT, etc. Proteinograma e inmunoelectroforesis Hormonas: TSH, T4L, GH. Vitaminas: B12, metilmalónico, homocisteína, fólico. Autoinmunidad sistémica: ANA, SS-A, SS-B, ANCA, ECA, CCP, FR, crioglobulinas. Infeccioso: VIH, VHC, VHB, Lues, Borrellia. Estudio genético: CMT2, TTR. Tóxicos: Cu, ceruloplasmina, zinc, Pb, metales pesados. Autoinmunidad específica: anti GD1b. BIOPSIA DE NERVIO SURAL Inflamación Infiltración Infección Depósitos BIOPSIA DE PIEL Densidad de fibras Inflamación ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS AVANZADOS Estudio autonómico: reflejo sudomotor, variabilidad FC, tabla basculante. RNM Plexos, muscular, medular, cerebral El 30 % son idiopáticos pero… que no se nos pase una causa tratable.

17 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor simétrico distal AXONAL (sub)agudaPUNCIÓN LUMBAR Citobioquímico Infeccioso: VIH, Lues, VHS, VVZ. Anatomía patológica Autoinmunidad LABORATORIO Bioquímica y hemograma general: Glu, tolerancia oral glu, HbA1c, Cr, urea, GOT/GPT, etc. Proteinograma e inmunoelectroforesis Autoinmunidad sistémica: ANA, SS-A, SS-B, ANCA, ECA, CCP, FR, crioglobulinas. Autoinmunidad específica: anti-GD1a, anti GD1b, anti GM1, anti-neuronales (anti-Hu, anti-Yo, anti-CV2, GAD). Infeccioso: VIH, VHC, VHB, Lues, Brucella, Borrellia, Campylobacter, mycoplasma. Porfirias en sangre/orina Tóxicos: Pb, metales pesados. BIOPSIA DE NERVIO SURAL Inflamación Infiltración Infección Depósitos BIOPSIA DE PIEL Densidad de fibras Inflamación ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS AVANZADOS PESS Estudio autonómico: reflejo sudomotor, variabilidad FC, tabla basculante. RNM Plexos, muscular, medular, cerebral

18 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor simétrico distal DESMIELINIZANTEETIOLOGÍA Metabólica: Hepatopatía, hipotiroidismo. Tóxica: Fármacos: Amiodarona, cloroquina, perhexilene, taxol, suramina, tacrolimus. Otros tóxicos: Oro Carencial: Inmunomediada: Sistémica: Del SNP: SGB, CIDP (DADS), ac anti-MAG, ac anti-sulfátido, anti-CMA. Paraproteinemia: Mieloma, MGUS IGM, POEMS. Infecciosa: Genética: CMT1, CMTX, Refsum. Idiopática Completar con etiologías raras What? Where? When? Why?

19 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor simétrico proximal y distalPoli(radiculo)neuropatía. Patrón sugestivo de neuropatía inmunomediada/ inflamatoria, pero NO siempre. Tratables en su mayoría. EMG esencial. ‘When?’ Quedan muchos interrogantes sobre fisiopatología y tto.

20 PATRONES DE AFECTACIÓN- S/M simétrico distal y proximal DESMIELINIZANTEETIOLOGÍA Metabólica: Hepatopatía, hipotiroidismo. Tóxica: Fármacos: Amiodarona, perhexilene, anti-TNF, suramina. Otros tóxicos: Arsénico, oro. Carencial: Inmunomediada: Sistémica: Del SNP: SGB, CIDP. Paraproteinemia: Mieloma, MGUS IGM, POEMS. Infecciosa: Difteria, VIH, CMV, lepra. Genética: CMT1, CMTX. CANDA: Sensory (± Ataxic) neuropathy with anti-GD1b (disialosyl) antibodies

21 PATRONES DE AFECTACIÓN- S/M simétrico distal y proximal DESMIELINIZANTEPUNCIÓN LUMBAR Citobioquímico Infeccioso: VIH, Lues, VHS, VVZ. Anatomía patológica Autoinmunidad LABORATORIO Bioquímica y hemograma general: Glu, tolerancia oral glu, HbA1c, Cr, urea, GOT/GPT, etc. Proteinograma e inmunoelectroforesis Autoinmunidad sistémica: ANA, SS-A, SS-B, ANCA, ECA, CCP, FR, crioglobulinas. Autoinmunidad específica: anti gangliosidos (GM1, GQ1b, GD1a, GD1b, GalNAc-GD1a), anti-MAG, anti-NF155, anti-NF186, anti-CTN1, VEGF. Infeccioso: VIH, VHC, VHB, Lues, CMV, Borrellia, Campylobacter, mycoplasma. Tóxicos: Arsénico, oro. BIOPSIA DE NERVIO SURAL Inflamación Infiltración Infección Depósitos BIOPSIA DE PIEL Densidad de fibras Inflamación Aquí ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS AVANZADOS PESS Estudio autonómico: reflejo sudomotor, variabilidad FC, tabla basculante. RNM Plexos, muscular, medular, cerebral

22 PATRONES DE AFECTACIÓN- S/M simétrico distal y proximal AXONALETIOLOGÍA Metabólica: DM, IHC, Insuf renal, porfirias, hepatopatía, hipotiroidismo. Tóxica: Fármacos: Amiodarona, talio, vincristina, suramina, antirretrovirales. Otros tóxicos: Alcohol, organofosforados, N-hexano. Carencial: Inmunomediada: Sistémica: LES, Sjogren, paraneoplásica Del SNP: SGB (AMSAN), Vasculitis evolucionada, CIDP con degeneración axonal. Paraproteinemia: Mieloma, MGUS IGA e IGG, macroglobulinemia de Waldestrom. Infecciosa: VIH, VHC, Lues, Borrellia. Genética: CMT2. Neuropatía del paciente crítico CANDA: Sensory (± Ataxic) neuropathy with anti-GD1b (disialosyl) antibodies

23 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor asimétrico distalMononeuropatía múltiple. De predominio axonal. Fisiopatología inmunomediada. Etiología concreta amplia. Tratables!... Hay que llegar cuanto antes al diagnóstico. Ser invasivos.

24 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor asimétrico distal AXONALETIOLOGÍA Metabólica: DM, porfirias. Tóxica: Fármacos: Otros tóxicos: Plomo, cocaina, L-triptófano. Carencial: Inmunomediada: Sistémica: AR, LES, sarcoidosis, Churg-Strauss, crioglobulinemia, Wegener, PAN. Del SNP: Vasculitis aislada SNP. Paraproteinemia: Infecciosa: VHC, Lepra, Borrelia. Genética: CANDA: Sensory (± Ataxic) neuropathy with anti-GD1b (disialosyl) antibodies VASCULITIS… ¿pero cual?

25 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor asimétrico distal AXONALPUNCIÓN LUMBAR Citobioquímico Infeccioso: VIH, Lues, VHS, VVZ. Anatomía patológica Autoinmunidad LABORATORIO Bioquímica y hemograma general: Glu, tolerancia oral glu, HbA1c, Cr, urea, GOT/GPT, etc. Autoinmunidad sistémica: ANA, SS-A, SS-B, ANCA, ECA, CCP, FR, crioglobulinas. Proteinograma e inmunoelectroforesis Tóxicos: Plomo Porfirias en sangre/orina Autoinmunidad específica: Infeccioso: VIH, VHC, VHB, Borrellia. Estudio genético: BIOPSIA DE NERVIO SURAL Inflamación Infiltración Infección Depósitos BIOPSIA DE PIEL Densidad de fibras Inflamación RNM Plexos, muscular, medular, cerebral ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS AVANZADOS EMT PESS Estudio autonómico: reflejo sudomotor, variabilidad FC, tabla basculante.

26 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor asimétrico distal DESMIELINIZANTEETIOLOGÍA Metabólica: Tóxica: Fármacos: Otros tóxicos: Carencial: Inmunomediada: Sistémica: AR, LES, sarcoidosis, Churg-Strauss, crioglobulinemia, Wegener, PAN. Del SNP: SGB, CIDP (MADSAM). Paraproteinemia: Mieloma, MGUS IGM, POEMS Infecciosa: Lepra Genética: HNPP CANDA: Sensory (± Ataxic) neuropathy with anti-GD1b (disialosyl) antibodies

27 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor asimétrico distal DESMIELINIZANTEPUNCIÓN LUMBAR Citobioquímico Infeccioso: VIH, Lues, VHS, VVZ. Anatomía patológica Autoinmunidad LABORATORIO Bioquímica y hemograma general: Glu, tolerancia oral glu, HbA1c, Cr, urea, GOT/GPT, etc. Proteinograma e inmunoelectroforesis Autoinmunidad sistémica: ANA, SS-A, SS-B, ANCA, ECA, CCP, FR, crioglobulinas. Autoinmunidad específica: anti gangliosidos (GM1, GQ1b, GD1a, GD1b, GalNAc-GD1a), anti-MAG, anti-NF155, anti-NF186, anti-CTN1, VEGF. Genético: Del PMP22 Infeccioso: VIH, VHC, lepra. Tóxicos: BIOPSIA DE NERVIO SURAL Inflamación Infiltración Infección Depósitos BIOPSIA DE PIEL Densidad de fibras Inflamación Aquí ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS AVANZADOS PESS Estudio autonómico: reflejo sudomotor, variabilidad FC, tabla basculante. RNM Plexos, muscular, medular, cerebral

28 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo y motor asimétrico proximal y distalDefinir bien localización. Plexopatía. Radiculopatía. Mononeuropatía. Etiología diversa: Traumática, diabética neoplásica, infecciosa, inflamatoria, RT, idiopática… Estudios de imagen + laboratorio.

29 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo simétrico distalHay que diferenciar: Tipo de fibra: gruesa vs fibra fina. Si asocia signos de MTN superior. Lo más frecuente: polineuropatía sensitiva axonal de predominio fibra gruesa. Si asocia MTN superior: PNP + mielopatía. B12, Cu, Vit E, HIV, Friedreich.

30 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo simétrico distal de fibra gruesaETIOLOGÍA Metabólica: DM, IHC, Insuf renal, porfirias, hipotiroidismo, acromegalia. Tóxica: Fármacos: Amiodarona, Linezolid, metrondazol, nitrofurantoina, antirretrovirales, QT, fenitoina, etc. Otros tóxicos: Alcohol, organofosforados. Carencial: B1, B6, B12, fólico. Inmunomediada: Sistémica: Sjogren, paraneoplásica. Del SNP: Variantes SGB, CANDA/CANOMAD, variantes CIDP, Anti-MAG. Paraproteinemia:, MGUS IGM, mieloma. Infecciosa: VIH, VHC, Lues, Borrellia. Genética: HSAN, Amiloidosis, Fabry. Idiopática CANDA: Sensory (± Ataxic) neuropathy with anti-GD1b (disialosyl) antibodies What? Where? When? Why? EMG?

31 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo simétrico distal de fibra gruesaPUNCIÓN LUMBAR Citobioquímico Infeccioso: VIH, Lues, VHS, VVZ. Anatomía patológica Autoinmunidad LABORATORIO Bioquímica y hemograma general: Glu, tolerancia oral glu, HbA1c, Cr, urea, GOT/GPT, etc. Proteinograma e inmunoelectroforesis Hormonas: TSH, T4L, GH. Vitaminas: B12, metilmalónico, homocisteína, fólico. Autoinmunidad sistémica: ANA, SS-A, SS-B, ANCA, ECA, CCP, FR, crioglobulinas. Autoinmunidad específica: anti gangliosidos (GM1, GQ1b, GD1a, GD1b, GalNAc-GD1a), anti-MAG, anti-NF155, anti-NF186, anti-CTN1, VEGF. Infeccioso: VIH, VHC, VHB, Lues, Borrellia. Estudio genético: HSAN, TTR. Tóxicos: BIOPSIA DE NERVIO SURAL Inflamación Infiltración Infección Depósitos BIOPSIA DE PIEL Densidad de fibras Inflamación ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS AVANZADOS PESS Estudio autonómico: reflejo sudomotor, variabilidad FC, tabla basculante. RNM Plexos, muscular, medular, cerebral

32 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo simétrico distal de fibra finaETIOLOGÍA Metabólica: DM, porfirias, amiloidosis adquirida. Tóxica: Fármacos: vincristina, isoniazida. Otros tóxicos: Alcohol, arsénico. Carencial Inmunomediada: Sistémica: Sjogren, sarcoidosis. Del SNP: Paraproteinemia Infecciosa: VIH, VHC, difteria. Genética: Amiloidosis, Fabry, HSAN, Tangier. Idiopática CANDA: Sensory (± Ataxic) neuropathy with anti-GD1b (disialosyl) antibodies What? Where? When? Why?

33 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo simétrico distal de fibra finaPUNCIÓN LUMBAR Citobioquímico Infeccioso: VIH, Lues, VHS, VVZ. Anatomía patológica Autoinmunidad LABORATORIO Bioquímica y hemograma general: Glu, tolerancia oral glu, HbA1c, Cr, urea, GOT/GPT, etc. Proteinograma e inmunoelectroforesis Autoinmunidad sistémica: ANA, SS-A, SS-B, ANCA, ECA, CCP, FR, crioglobulinas. Autoinmunidad específica: Infeccioso: VIH, gota gruesa. Tóxicos: Arsénico, oro. Genética: TTR BIOPSIA DE NERVIO SURAL Inflamación Infiltración Infección Depósitos BIOPSIA DE PIEL Densidad de fibras Inflamación Aquí BIOPSIA DE OTROS TEJIDOS Glándula salivar Grasa abdominal RNM Plexos, muscular, medular, cerebral ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS AVANZADOS PESS Estudio autonómico: reflejo sudomotor, variabilidad FC, tabla basculante.

34 PATRONES DE AFECTACIÓN- Sensitivo asimétricoGanglionopatías. No longitud dependiente. No suelen ser metabólicas, carenciales, tóxicas (QT, B6). Inmunomediada sistémica: Sjogren, paraneoplásica, CIDP (CISP). Infecciosa: VIH, VHC, lepra. Idiopática. CISP: Chronic inmune sensory poliradiculopathy (Normal SNAP)

35 PATRONES DE AFECTACIÓN- AutonómicoETIOLOGÍA Metabólica: DM, porfirias, amiloidosis adquirida. Tóxica: Fármacos: vincristina, isoniazida. Otros tóxicos:Arsénico Carencial Inmunomediada: Sistémica: Sjogren, paraneoplásica. Del SNP: SGB, Pandisautonomía aguda, Autoinmune autonomic ganglionopathy (AAG). Paraproteinemia Infecciosa: VIH, Chagas, difteria, botulismo. Genética: Amiloidosis, Fabry, HSAN, Tangier. Idiopática Ganglionopatía autonómica autoinmune (AAG): recientemente separada de otras enf autoinmune del sn autonómico, al descubrir los Ac contra la subunidad alfa3 del receptor de Ach gangliónico. Inicio agudo o subagudo con afectación extensa del sn autonómico. Los nivele de autoAc se correlacionan con la gravedad de la enfermedad (incremento de la hipotensión ortostática sobre 1nmol/l). La enfermedad es rara pero el screening sistemático para autoAc gangliónicos en pacientes con neuropatía autonómica ha expandido el espectro de presentaciones clínicas de la AAG.

36 PATRONES DE AFECTACIÓN- AutonómicoPUNCIÓN LUMBAR Citobioquímico Infeccioso: VIH, Lues, VHS, VVZ. Anatomía patológica Autoinmunidad LABORATORIO Bioquímica y hemograma general: Glu, tolerancia oral glu, HbA1c, Cr, urea, GOT/GPT, etc. Proteinograma e inmunoelectroforesis Autoinmunidad sistémica: ANA, SS-A, SS-B, ANCA, ECA, CCP, FR, crioglobulinas. Autoinmunidad específica: anti a3-Achr, anti gangliosidos. Infeccioso: VIH, gota gruesa. Tóxicos: Arsénico, oro. Genética: TTR BIOPSIA DE NERVIO SURAL Inflamación Infiltración Infección Depósitos BIOPSIA DE PIEL Densidad de fibras Inflamación Aquí BIOPSIA DE OTROS TEJIDOS Glándula salivar Grasa abdominal RNM Plexos, muscular, medular, cerebral ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS AVANZADOS PESS Estudio autonómico: reflejo sudomotor, variabilidad FC, tabla basculante.

37 PATRONES DE AFECTACIÓN- Motor simétricoNo todo es enf MTN: descartar otras enfermedades con patrón motor puro: miopatías, unión nm… 1ª MTN asociada: ELA y mimics. Sólo 2ª MTN: Distal: Atrofia muscular progresiva. Genéticas: AED, Distal AME. Inmunomediadas: AMAN, crónicas con ac-GalNAc GD1a o GM1. Otras: botulismo, porfirias. Proximal y distal: Atrofia muscular progresiva. Genéticas: AME, Kennedy, Tay-Sachs. Inmunomediadas: AMAN, paraneoplásico (linfoma). Otras: Porfirias, plomo, mercurio, dapsone, botulismo. EMG Descartar otras causas Afinar localización EMT: 1ª MTN NEUROIMAGEN LABORATORIO

38 PATRONES DE AFECTACIÓN- Motor asimétricoNo todo es enf MTN: Enfermedades con patrón motor puro: miopatías, unión nm, etc. Causas ‘localizadas’: Radiculopatía, plexopatía, mononeuropatía. 1ª MTN asociada: ELA y mimics. Sólo 2ª MTN: Atrofia muscular progresiva, variantes (atrofia monomielica…). Inmunomediadas: NMM, variantes SGB. Hereditarias: Neuralgia amiotrófica. Otras: Polio, virus del Nilo Occidental. EMG Descartar otras causas Afinar localización EMT: 1ª MTN NEUROIMAGEN LABORATORIO

39 ETIOLOGÍA Historia clínica y exploración What? Where? When? Why?Definimos patrón Descartamos otras enfermedades Laboratorio Punción lumbar Biopsia de nervio y/o piel Estudios NF avanzados RNM ETIOLOGÍA

40 CASO CLÍNICO Varón de 56 años remitido por traumatología por hallazgo en EMG… Le iban a operar de STC derecho pero en el EMG dicen noseque de una neuropatía sensitiva y motora, desmielinizante y axonal, de predominio en miembros inferiores. ???

41 CASO CLÍNICO- Ha clínica56 años. Hijo único, padre murió a los 40 años, madre de 90 años completamente sana, casado sin hijos. Trabaja en un comercio. No contactos con tóxicos. Bebe lo normal… (1 L de cerveza al día). No enfermedades relevantes salvo migraña ocasional. IQ: apendicectomía. Ningún tratamiento habitual.

42 CASO CLÍNICO- Ha clínica54 años: dolor nocturno en 1er-3er dedo. Va aumentando de intensidad, ocasionalmente torpeza en mano dcha. Derivación a traumatología. 55 años: Hormigueos ocasionales en puntas de dedos de los pies. Desde hace unos meses tiene molestias, con carácter quemante en toda la planta del pie. Se nota la planta del pie ‘dormida’. MMSS: nada salvo por dolor en 1er-3er dedo.

43 CASO CLÍNICO- Ha clínicaNo le ha llamado la atención que no note la temperatura, ni refiere problemas de estabilidad con ojos abiertos ni cerrados. No tiene pérdida de fuerza en manos ni pies. No afectación de pares craneales. Impotencia desde hace unos meses, pero su mujer está deprimida… No otros síntomas sistémicos.

44 CASO CLÍNICO- ExploraciónGeneral: Normal salvo leve hepatomegalia. Funciones superiores: ok. PPCC: ok. Motor: Leve debilidad extensión 1er dedo bilateral, talones ok. Resto de grupo 5/5. Sensitivo: Hipoestesia en guante hasta raíz de dedos (> en territorio mediano derecho) y en calcetín hasta tobillo. Vibratoria a 8 segundos en IFD de MMII. Arreflexia aquílea, resto a +

45 CASO CLÍNICO- EMG EMG: Conducciones sensitivas: Conducciones motoras:Surales bilaterales ausentes, peroneales, radiales, cubitales, mediano izq con descenso amplitud y VC normales. STC mediano derecho. Conducciones motoras: Peroneales y tibiales posteriores con leve descenso de amplitud. Resto ok EMG:

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47 CASO CLÍNICO- patrón What? Sensitivo (fibra gruesa y fina) > motor Autonómico? (impotencia) Where? Distal y simétrico When? Crónico (1 año) Why? Alcohol EMG Axonal Patrón sensitivo motor simétrico distal crónico axonal

48 CASO CLÍNICO- EtiologíasMetabólica: DM, IHC, Insuf renal, porfirias, hipotiroidismo, . Tóxica: Fármacos: Amiodarona, bortezomib, disulfiran, isoniazida, Linezolid, metrondazol, nitrofurantoina, antirretrovirales, QT, fenitoina, etc. Otros tóxicos: Alcohol, organofosforados, Pb, talio, Cu. Carencial: B1, B6, B12, fólico. Inmunomediada: Sistémica: AR, LES, Sjogren, sarcoidosis, paraneoplásica, crioglobulinemia, amiloidosis AA. Del SNP: Variantes SGB: AMSAN, Vasculitis evolucionada, CANDA/CANOMAD, otras. Paraproteinemia: Mieloma, MGUS IGA e IGG, macroglobulinemia de Waldestrom. Infecciosa: VIH, VHC, Lues, Brucella, Borrellia, lepra, HTLV1. Genética: CMT2, CMTX, Amiloidosis. Idiopática CANDA: Sensory (± Ataxic) neuropathy with anti-GD1b (disialosyl) antibodies What? Where? When? Why?

49 CASO CLÍNICO- planteamientoPUNCIÓN LUMBAR Citobioquímico Infeccioso: VIH, Lues, VHS, VVZ Anatomía patológica Autoinmunidad LABORATORIO Bioquímica y hemograma general: Glu, tolerancia oral glu, HbA1c, Cr, urea, GOT/GPT, etc. Proteinograma e inmunoelectroforesis Hormonas: TSH, T4L, GH. Vitaminas: B12, metilmalónico, homocisteína, fólico. Autoinmunidad sistémica: ANA, SS-A, SS-B, ANCA, ECA, CCP, FR, crioglobulinas. Infeccioso: VIH, VHC, VHB, Lues, Borrellia. Estudio genético: CMT2, TTR. Tóxicos: Cu, ceruloplasmina, zinc, Pb, metales pesados. Autoinmunidad específica: anti GD1b. BIOPSIA DE NERVIO SURAL Inflamación Infiltración Infección Depósitos BIOPSIA DE PIEL Densidad de fibras Inflamación ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS AVANZADOS Estudio autonómico: reflejo sudomotor, variabilidad FC, tabla basculante. RNM Plexos, muscular, medular, cerebral

50 CASO CLÍNICO- LaboratorioBioquímica general: Glu 126, Hb A1c 7.5, resto ok. Preoteinograma, IEF ok. Vitaminas ok Autoinmunidad: FR + Serologías negativas Polineuropatía diabética y/o alcohólica

51 CASO CLÍNICO- EvoluciónSe pierde una cita y acude al año… Esta fatal… El dolor es insoportable en pies pese a pregabalina 300 mg cada 12h y ha comenzado en manos. No tiene fuerza en los pies. Aparte está en estudio por digestivo porque tiene diarrea crónica, ha perdido peso. Ha tenido 2 sincopes, que asocia a la diarrea. Sigue con impotencia, pero ahora es él el que no quiere… Algo de disnea al subir escaleras Control de DM regular, sigue bebiendo cerveza.

52 CASO CLÍNICO- Exploración 2General: Regular aspecto, pérdida 5 kg peso, hepatomegalia, Hipotesión ortostática. Funciones superiores: ok PPCC: ok Motor: Debilidad extensión 1er dedo 2/5, extensión dedos 2/5, extensión tobillo 4-, flexión tobillo 4. Resto de grupo 5/5 Sensitivo: Hipoestesia en guante hasta 3 cm por encima de muñeca y en calcetín hasta rodilla. Vibratoria a 3 segundos en IFD de MMII. Arreflexia global

53 CASO CLÍNICO- Qué hacemos?Reñirle por no controlar la DM. Insistirle en que deje de beber… Replantear el diagnóstico? Evolución rápida. Afectación autonómica prominente. Signos sistémicos.

54 CASO CLÍNICO- EtiologíasMetabólica: DM, IHC, Insuf renal, porfirias, hipotiroidismo, . Tóxica: Fármacos: Amiodarona, bortezomib, disulfiran, isoniazida, Linezolid, metrondazol, nitrofurantoina, antirretrovirales, QT, fenitoina, etc. Otros tóxicos: Alcohol, organofosforados, Pb, talio, Cu. Carencial: B1, B6, B12, fólico. Inmunomediada: Sistémica: AR, LES, Sjogren, sarcoidosis, paraneoplásica, crioglobulinemia, amiloidosis AA. Del SNP: Variantes SGB: AMSAN, Vasculitis evolucionada, CANDA/CANOMAD, otras. Paraproteinemia: Mieloma, MGUS IGA e IGG, macroglobulinemia de Waldestrom. Infecciosa: VIH, VHC, Lues, Brucella, Borrellia, lepra, HTLV1. Genética: CMT2, CMTX, Amiloidosis. Idiopática CANDA: Sensory (± Ataxic) neuropathy with anti-GD1b (disialosyl) antibodies What? Where? When? Why?

55 CASO CLÍNICO- planteamientoPUNCIÓN LUMBAR Citobioquímico Infeccioso: VIH, Lues, VHS, VVZ Anatomía patológica Autoinmunidad LABORATORIO Bioquímica y hemograma general: Glu, tolerancia oral glu, HbA1c, Cr, urea, GOT/GPT, etc. Proteinograma e inmunoelectroforesis Hormonas: TSH, T4L, GH. Vitaminas: B12, metilmalónico, homocisteína, fólico. Autoinmunidad sistémica: ANA, SS-A, SS-B, ANCA, ECA, CCP, FR, crioglobulinas. Infeccioso: VIH, VHC, VHB, Lues, Borrellia. Estudio genético: CMT2, TTR. Tóxicos: Cu, ceruloplasmina, zinc, Pb, metales pesados. Autoinmunidad específica: anti GD1b. BIOPSIA DE NERVIO SURAL Inflamación Infiltración Infección Depósitos BIOPSIA DE PIEL Densidad de fibras Inflamación ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS AVANZADOS Estudio autonómico: reflejo sudomotor, variabilidad FC, tabla basculante. RNM Plexos, muscular, medular, cerebral

56 CASO CLÍNICO- Pruebas complementarias 2LABORATORIO Bioquímica general: Glu 157, Hb A1c 7.7, resto ok. Preoteinograma, IEF ok. AC antigangliosidos negativos. Autoinmunidad: FR +. ESTUDIO AUTONÓMICO Reflejo sudomotor ausente. Variabilidad FC con frecuencia respiratoria ausente. BIOPSIA DE NERVIO

57 CASO CLÍNICO- Pruebas complementarias 2Mutación en TTR: PAF