1 Algunos desafíos diagnósticos en demencias PATRICIO FUENTES G UNIDAD DE NEUROLOGÍA COGNITIVA Y DEMENCIAS, SERVICIO DE NEUROLOGÍA, HOSPITAL DEL SALVADOR & SECCIÓN GERIATRÍA, HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

2 ¿Qué hacer frente a una queja cognitiva?

3 Normal Queja de memoria subjetiva Demencia DCL Depresión Trastorno del sueño Uso de psico fármacos Déficit atencional del adulto

4  NIA/AA  DSM-5  CIE-11  El diagnóstico más preciso que podemos obtener, sin biomarcadores, en el paciente vivo con demencia es el de probable EA Criterios diagnósticos actuales de la EA Déficit de infraestructura Alto costo Valores no armonizados

5 Obstáculos para el diagnóstico en comunidades con menores recursos  Bajo nivel de educación en salud Creencia de que los signos característicos de demencia son parte del envejecimiento normal Dias A, 2009  Limitado acceso a atención médica Carencia de centros especializados y del concepto de cuidados continuos Boggatz T, 2005  Estigma asociado a demencia Pérdida del valor social del individuo Maestre G, 2009

6 Proceso diagnóstico en demencias  Valoración clínica general Anamnesis – Examen físico – Examen neurológico Laboratorio ( hemograma, perfil bioquímico, pruebas tiroídeas, ELP, vit. B12, etc. )  Evaluación neuropsicológica  Neuroimagen (TAC, RNM, PET)  Biomarcadores en LCR  Estudio genético (APOE, mutaciones en APP, PS1, PS2)

7 Signos de alarma de la demencia

8 Pérdida de memoria que complica la vida diaria

9 Dificultades para resolver problemas

10 Dificultad para completar tareas

11 Confusión con el tiempo o el lugar

12 Problemas para comprender información visual

13 Problemas para hablar o escribir

14 Guardar cosas en lugares equivocados

15 Juicio pobre para tomar decisiones

16 Aislamiento social

17 Cambios en la personalidad

18 La buena entrevista clínica es considerada un arte  Memoria reciente Le cuesta recordar lo que hizo el día anterior?  Lenguaje Le cuesta decir el nombre de algunas cosas ?  Orientación Sabe bien dónde se encuentra ahora?  Capacidades ejecutivas Le cuesta tomar decisiones?

19 5. El deterioro cognitivo o conductual involucra un mínimo de dos de los siguientes dominios: a.Deteriorada habilidad para adquirir y recordar nueva información—síntomas incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, extravío de objetos personales, olvido de eventos o citas, perderse en una ruta familiar. Memoria

20 Tiempo usualmente requerido por especialistas para formular una hipótesis diagnóstica… … debe poderse realizar una valoración adecuada de un nuevo paciente en 1 hora. Aunque en este período de tiempo no puede practicarse una valoración cognitiva completa, suele ser suficiente para llegar a un diagnóstico inicial… (pág 96) Fuentes P, 2013

21 JAMA Intern Med Published online June 8, 2015

22 MiniCOG ha sido identificado como uno de los más confiables tests de screening Ismail Z, 2010 Hija Cielo Montaña Sensibilidad 76% Especificidad 89% Tiempo 3-4’

23 Presse Med.Presse Med. 2002 Nov 9;31(36):1696-9. "The 5 words": a simple and sensitive test for the diagnosis of Alzheimer's disease Dubois B Dubois B 1, Touchon J, Portet F, Ousset PJ, Vellas B, Michel B.Touchon JPortet FOusset PJVellas BMichel B Abstract OBJECTIVE: Alzheimer's disease (AD) is under-diagnosed in France. Today only an estimated 50% of patients are identified. Diagnosis of AD is particularly difficult because the amnesic syndrome, characteristic of the disease, is often confused with memory dysfunction that is frequent during the process of aging. The improvement in the diagnostic conditions of AD relies on the availability of a simple and reliable tool for screening memory disorders of organic origin. METHOD: The 5-word test studies the recall of a short list, which the physician ensures the patient has registered. Its construction permits the identification of patients exhibiting objective memory disorders. A validation study has been conducted in 86 patients suffering from AD and 126 persons complaining of functional memory disorders. RESULTS: The study has shown the sensitivity (91%) and specificity (87%) of the 5-word test in identifying patients with AD. CONCLUSION: This is a rapid (2 minutes) and simple test that is easy to use in medical practice for the screening of AD.

24 Fluencia verbal como screening para deterioro cognitivo Canning SJ, 2004

25 Alrededor de 7 de cada 100 personas de 65 años de edad tienen demencia. Si este grupo es screeneado, usando los test actuales, alrededor de 18 personas podrían recibir un resultado de test (+), pero: solo 6 de estas personas realmente tendrían demencia 12 personas podrían recibir un resultado (+) sin tener demencia 1 persona que tiene demencia podría ser equivocadamente no asumida Entre 7 y 17 de cada 100 personas sobre 65 años tienen DCL según estos tests. Pero esto no siempre significa que la persona desarrollará demencia. Solo 5 a 10% de personas con DCL desarrollará demencia cada año. Entonces, muchas de estas personas recibirán resultados (+) de los test pero podrían realmente no desarrollar demencia.

26 Cuál cuestionario de IADL identifica mejor a sujetos con demencia ? Nygard L, 2003 En DSM-5 el criterio de Desorden Neurocognitivo Mayor incluye “ los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (ej: requerir mínima asistencia en IADL)” Diferente de “significativa interferencia” (AA/NIA, 2011)

27 El examen físico y neurológico…

28 Disfunción cuantitativa de la marcha y riesgo de declinación cognitiva Verghese J et al, 2007 follow up 5 ys N=399 Hazard ratio (95% CI) Dementia (n = 33) Alzheimer’s disease (n =12) Vascular dementia (n = 17) Pace1.30 (0.95 to 1.78)0.95 (0.48 to 1.88)1.60 (1.06 to 2.41) Rhythm1.48 (1.03 to 2.14) 1.55 (0.81 to 2.99) 1.59 (0.95 to 2.67) Variability1.37 (1.05 to 1.78) 1.18 (0.67 to 2.00) 1.22 (0.78 to 1.9)

29 Estudio en sospecha de demencia American Geriatrics Society (2010)

30 Recomendaciones claves para la práctica American Academy of Family Physicians, 2011 C= consenso, opinión de expertos, práctica usual, series de casos

31 Algunos problemas específicos con el diagnóstico diferencial

32 Parkinsonismo Laboratorio Conducta Lenguaje Neuroimagen Memoria AVD Queja de memoria Considerar depresión, delirium, insomnio, psicofármacos DCL Sí No Demencia Alzheimer Vascular Lewy Frontotemporal Metabólica Cuidado con: ≤ 60 años Focalidad neurológica Evolución rápida

33 Clasificación pato-molecular de demencias degenerativas Jellinger K, 2013

34 Desafíos para el estudio de demencia en muy mayores Ausencia de datos normativos en test Frecuente pérdida sensorial Sesgos de sobrevida y factores de riesgo Dificultad para precisar pérdida de funcionalidad Diferencias en cambios neuro patológicos Escasos estudios en poblaciones diversas Limitaciones en diseño de estudios

35 Diagnóstico diferencial de demencias rápidamente progresivas Sampson EL, 2004  Procesos potencialmente reversibles Status epiléptico no convulsivo Vasculitis cerebral Intoxicación por drogas Meningitis TBC, por hongos HSD crónico Tumores Encefalitis límbica paraneoplásica Encefalopatía de Hashimoto  Procesos irreversibles Variantes neurodegenerativas rápidamente progresivas (Lewy, EA, AMS) Enfermedad priónica Leucoencefalopatía multifocal progresiva Panencefalitis esclerosante subaguda Schmidt C, 2011

36 Demencia tipo EA Trast. cog. asociado a Depresión InicioInsidiosoMás agudo EvoluciónGradualOscilante ApatíaSin tristezaCon tristeza NeuropsicologíaCorticalSubcortical Neuroimagen Alteración funcional estructural témp-parietal Alteración funcional frontal Respuesta cognitiva a antidepresivos PobreBuena

37 Relación entre depresión y resultados cognitivos

38 3% de adultos mayores continúan siendo afectados por SDA…

39 Conclusiones  El ejercicio clínico de diagnóstico de una demencia incipiente suele ser una tarea compleja  El método clínico convencional, bien refinado, permite usualmente formular un diagnóstico sindromático de demencia e incluso, sin biomarcadores, acercarse bastante a la etiología  Sin embargo, a veces, hay problemas para adaptar los criterios diagnósticos a la heterogeneidad clínico-patológica de los sujetos con demencia  La exigencia de formular diagnósticos más tempranos, para instaurar tratamientos más precoces, nos obligará a estar constantemente evaluando y optimizando cada una de estas herramientas clínicas

40 Gracias !