1 Alteraciones Digestivas IV: * Hernias * E. de Crohn * C. UlcerosaR. Contreras A.

2 Alteraciones: E. Crohn. C. Ulcerosa. Hernias

3 HERNIAS Protrusión de un órgano o tejido a través de un defecto de las paredes circundantes En latín: “rotura”

4 Causas Fisiopatológicas:Aumento de pº intrabdominal: mecanismo clave. obreros, pesistas y deportistas la desarrollan por su actividad. se ve también en tumores abdominales, embarazo, obesos y ascitis. congénitas: maduración o cierre erróneo de estructuras como anillo inguinal profundo, ombligo y diafragma.

5 Iatrogénicas: cierre incompleto de incisión o uso de trócares en laparoscopía. Falla colágena: frecuente en el adulto mayor por desgaste de los procesos formadores de colágeno.

6 Irreductible o encarceladaPresentación Reductible: Contenido se puede reintroducir dentro de la musculatura que lo rodea Irreductible o encarcelada Contenido no puede se puede reintroducir dentro de la musculatura circundante Estrangulada Contenido sin perfusión sanguínea suficiente; complicación grave y potencialmente mortal

7 UBICACIÓN: INGUINOCRURAL Inguinal Combinada Crural ANTERIORESUmbilicales Epigástricas PÉLVICAS Isquiática Perineal POSTERIORES Lumbares Triángulo Superior Triángulo Inferior INCISIONALES

8 Clínica: Aumento de volumen Molestia o dolor local Náuseas y/o vómitos Parestesias Obstrucción intestinal (h. estrangulada)

9 Tratamiento: Técnica quirúrgica, denominada herniorrafia, , que puede ser, clásica o por vía laparoscópica. Con o sin colocación de malla.

10 Hernia incisional Hernia umbilical

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12 Signos y síntomas :

13 Enfermedades intestinales inflamatorias crónicasEstán constituidas por : Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Etiología y epidemiología: Se presentan en adultos jóvenes entre 15 a 30 años, pero puede presentarse hasta los 70 años. No se conoce la causa ( probablemente sean genéticas o ambientales). La relación colitis u. enfermedad de Crohn es de 2: 1

14 La Enfermedad de Crohn Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta, a diferentes partes del tubo digestivo. Esta Patología, con la Colitis Ulcerosa, constituyen las llamadas Enfermedades Inflamatorias Intestinales. A pesar de poder comprometer cualquier segmento del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, la Enfermedad de Crohn afecta principalmente el íleon terminal, y en segundo lugar el colon.

15 Diferentes segmentos del tubo digestivo

16 Etiología ¿Por qué se produce la Enfermedad de Crohn? Se desconoce la causa precisa de la enfermedad, sin embargo se supone que se trata de una respuesta exagerada del sistema inmune del tubo digestivo. Esta respuesta desmesurada provocaría la inflamación del segmento afectado provocando los síntomas , de los que hablaremos más adelante.

17 Además la causa, ha sido objeto demúltiples investigaciones. Donde Se han involucrado: 1) Agentes víricos y microorganismos como: Clostridium. Pseudomonas Yersinia

18 ¿Quién puede estar afectado por la enfermedad?Se sabe que la enfermedad puede heredarse. Los individuos que tienen un familiar con Enfermedad de Crohn tienen 10 veces más probabilidades de presentar la enfermedad.

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20 Descripción Afecta a niños y jóvenesExisten diferentes formas de Enfermedad de Crohn: 1. Aguda apendicular: Afecta a niños y jóvenes En el 20% de los casos simula apendicitis. Suele acompañarse de dolor en la fosa ilíaca derecha, diarrea, náuseas, vómitos y fiebre.

21 2. Aguda oclusiva: Suele diagnosticarse tras intervención quirúrgica por obstrucción intestinal. Tras meses o años de síntomas gastrointestinales no relacionados con esta enfermedad

22 3. Diarreica o clásica: 4. Forma tumoral: 5. Forma febril:Es la forma más frecuente y característica Presenta deposiciones al día, pastosas y con sangre Dolor abdominal y fiebre poco elevada 4. Forma tumoral: Se caracteriza por el hallazgo de una masa alargada, que no se desplaza y es dolorosa 5. Forma febril: Debida a complicaciones locales en forma de abscesos o fístulas

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24 SIGNOS Y SÍNTOMAS Los signos y síntomas dependen de la localización: 1. localización rectal o del colon distal (10% de los casos): Signo inicial más destacable es la hemorragia rectal leve, que puede ser confundida con una hemorragia por hemorroides Heces con sangre y mucosidades Alternancia de cuadros de defecación normal con diarreicos

25 2. Localización colónica (15-30% de los casos):Diarrea (3 - 4 defecaciones al día) Dolor abdominal que se asocia al deseo de defecar Rectorragia (hemorragia rectal) Fiebre poco elevada Pérdida gradual de peso La epigastralgia, náusea y vómitos no son raros

26 3. Localización en el intestino delgado (29 - 40% de los casos):Diarrea (2 - 6 deposiciones diarias, pastosas o semilíquidas y sin sangre macroscópica) Dolor abdominal Náuseas Vómitos Pérdida de peso Puede aparecer fiebre .

27 4. Localización gastroduodenal: (1 - 7% de los casos):Dolor en el epigastrio 5. Localización esofágica (muy rara): Disfagia (Dificultad para tragar) Excepcionalmente puede aparecer fístula esófago-bronquial

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29 CONSIDERACIONES La enfermedad de Crohn, puede presentar una serie de manifestaciones extraintestinales y complicaciones. 1. Manifestaciones extraintestinales: Artralgia , artritis Espondilitis anquilosante (enfermedad que se caracteriza por artritis de las pequeñas articulaciones vertebrales) Eritema . Pioderma ( abcesos de la piel) Ulceraciones aftosas bucales Esteatosis hepática (infiltración o degeneración grasa del hígado)

30 Colangitis esclerosante primaria,colelitiasisConjuntivitis, uveitis. En los niños, puede afectar además el crecimiento y desarrollo . dolor articular, cálculos renales . 2. Complicaciones: Fisura anal Fístulas del ano Absceso perianal Fibrosis Hemorragia masiva Cáncer de colon

31 ¿Cómo se diagnostica la Enfermedad de Crohn?Como todo Diagnóstico, lo primero es Realizar una buena historia con el paciente y. Un buen examen físico. Exámenes que orientaran al diagnóstico *Hemograma. * perfil bioquímico. * estudio de deposiciones, etc .

32 Sin embargo probablemente el método diagnóstico más preciso sea:La colonoscopía y . RX del tránsito de intestino delgado. Biopsias para estudio en Anatomía Patológica, tomados , durante la colonoscopía.

33 Colonoscopía : Esquema

34 Aspecto colonoscópico de la Enfermedad de CrohnAspecto colonoscópico de un colon normal Aspecto colonoscópico de la Enfermedad de Crohn

35 Tránsito Intestinal en que se visualiza una zona estrecha 2º a Enfermedad de Crohn (flechas negras)

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37 ¿Cómo se trata la Enfermedad de Crohn?El tratamiento de la Enfermedad de Crohn va a depender esencialmente de: La gravedad de la enfermedad. Del compromiso general que produce al usuario. Del segmento comprometido. Generalmente en la etapas iniciales de la enfermedad, y en las formas no agresivas. el Tto consiste en:

38 Disminuir la inflamación, A modular la respuesta del sistema inmune. La administración de medicamentos que tienden a: Disminuir la inflamación, A modular la respuesta del sistema inmune. Mejorar el estado nutricional, y A tratar el dolor, diarrea, y fiebre.

39 Esto puede generalmente realizarse en forma ambulatoria.En los casos en que la enfermedad presenta una inflamación con gran compromiso del estado general del paciente, se requiere hospitalizar e iniciar un tratamiento médico agresivo, y eventualmente operar.

40 A diferencia de la Colitis Ulcerosa, el tratamiento quirúrgico no logra curar la enfermedad, y ésta suele recurrir en otros segmentos del tubo digestivo. Sin embargo, la resección quirúrgica de un segmento enfermo puede ser necesaria si: No existe respuesta adecuada al tratamiento médico. Si existe una perforación u obstrucción secundaria a la misma inflamación. y/o se desarrollan zonas de estrechez o fístulas.

41 Medicamentos: Existe esencialmente 3 tipos de familias de medicamentos para el Tto. de esta enfermedad: a) Derivados del Ácido Salicílico (5- ASA – derivados del 5 Aminosalicílico, Sulfasalazina, Mesalazina, Olsalazina): Estos son esencialmente anti inflamatorios, y consisten en el pilar del tratamiento médico.

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43 c) Inmuno moduladores (Azatioprina).6-Mercaptopurina, Ciclosporina): Se usan para mejorar la respuesta de los 5-ASA y tratar de no usar corticoides en forma crónica. d) Anticuerpos Anti Factor de Necrosis Tumoral (Infliximab): se usa especialmente cuando existen fístulas entre diferentes segmentos de intestino y piel, o en caso de fístulas perianales.

44 Estilo de vida: Es esencial en la Enfermedad de Crohn mantener, incluso en los períodos de inactividad de la enfermedad, un estilo de vida saludable. Reposo y/o ejercicios, dieta sana. y muy especialmente sin fumar. Diferentes estudios han demostrado que lo paciente fumadores no solo tienen mayor posibilidad de desarrollar la enfermedad, sino que presentan un perfil de enfermedad más grave.

45 CUIDADOS El cuidado estará enfocado a:Reducir el tiempo de duración del brote Evitar la aparición de nuevos brotes Evitar la complicaciones Para ello, se debe seguir estrictamente las normas y pautas de tratamiento del médico-gastroenterólogo con respecto al reposo, dieta y medicamentos

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47 La cirugía se realiza generalmente si:No hay respuesta al tratamiento médico. se producen efectos secundarios de los medicamentos. O bien si existen complicaciones como perforación, obstrucción intestinal, zonas de estrechez, o fístulas. Como se sabe que esta enfermedad suele recurrir, la cirugía tiene un enfoque conservador, de tal forma de resecar lo menos posible de intestino.  

48 Por ello, cuando existe una zona de estrechez, puede realizarse:una plastía del segmento estrecho de tal forma de aumentar su tamaño, y de no resecarlo. Sin embargo, puede ser necesario resecar parte del intestino delgado y del colon derecho (Resección ileocecal).

49 A veces la totalidad del colon (Colectomía subtotal).y en casos de compromiso colónico, rectal y del periné, resecar la totalidad del colon y el recto, dejando una colostomía permanente. En los casos de fístulas perianales, o recto vaginales, puede ser necesaria la colocación de drenajes para evacuar el pus de estos trayectos .

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51 Colitis ulcerosa: Clasificada como Enfermedad Inflamatoria del intestino. La presencia de signos y síntomas en la Colitis Ulcerosa dependen de: * su localización anatómica, * Fase evolutiva y * Presencia de complicacaciones.

52 Causas: No se conoce la causa de la enfermedad, aunque ha sido objeto de múltiples investigaciones. Se han involucrado: 1) Agentes víricos y microorganismos como: Pseudomonas Clostridium Yersinia 2) Existencia de un fallo en la actividad supresora (inhibidora) de los linfocitos intraepiteliales o un aumento de la actividad estimuladora sobre las células productoras de IgG (plasmocitos)

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54 Signos y síntomas Los signos y síntomas dependen de la localización:1. Localización rectal o del colon distal: Signo inicial más destacable es la rectorragia . En general leve y en algunas ocasiones puede ser confundida con una hemorragia debida a hemorroides Heces con sangre y mucosidades Alternancia de cuadros de defecación normal con diarreicos

55 2. Localización colónica:Diarrea (3 - 4 defecaciones al día) Dolor abdominal que se asocia al deseo de defecar ( tenesmo) Rectorragia . Fiebre leve Pérdida gradual de peso La epigastralgia, náusea y. vómitos no poco frecuentes.

56 Descripción: La manifestación más frecuente (60 - 70% de los casos)Existen diferentes formas de Colitis Ulcerosa: 1. Remitente-recidivante: La manifestación más frecuente ( % de los casos) Caracterizada por periodos de brotes o sintomáticos y periodos asintomáticos . 2. Crónica continua: Se presentan entre el % de los casos La fase de brote dura más de 6 meses

57 3. Aguda fulminante: Representa la forma menos común (5 - 8% de los casos), pero la más grave. Inicio brusco . Diarreas graves. Rectorragia Puede originar complicaciones como son el megacolon tóxico y/o perforación colónica

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59 Consideraciones: La colítis ulcerosa, al igual que la enfermedad de Crohn, puede presentar una serie de manifestaciones extra intestinales y complicaciones. 1. Manifestaciones extra intestinales: Artralgia. Artritis. Espondilitis anquilosante (enfermedad que se caracteriza por artritis de las pequeñas articulaciones vertebrales).

60 Eritema. Pioderma ( aparición de abscesos en la piel). Ulceraciones aftosas bucales (pequeñas ulceraciones blanquecinas que aparecen en la mucosa de la boca). Esteatosis hepática (infiltración o degeneración grasa del hígado). Colangitis esclerosante primaria (inflamación y endurecimiento de los conductos biliares). Colelitiasis. Conjuntivitis . Uveítis anterior (inflamación de la parte anterior de la úvea)

61 2. Complicaciones. Si bien pueden aparecer las mismas complicaciones que en la Enfermedad de Crohn, estas son más raras y menos frecuentes: Fisura anal Fístulas anales Absceso perianal Fibrosis Hemorragia masiva Cáncer de colon

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63 Tratamiento médico: Este se basa en la utilización de: ReposoEl objetivo del tratamiento es, evitar los nuevos brotes y reducir el tiempo de duración de los que surgen. Este se basa en la utilización de: Reposo Tratamiento dietético: rico en calorías, proteínas y vitaminas. Tratamiento farmacológico: Sulfonamidas, corticoides. Tratamiento quirúrgico: Que puede llegar a la ileostomía permanente

64 CUIDADOS El cuidado estará enfocado a:Reducir el tiempo de duración del brote Evitar la aparición de nuevos brotes Evitar la complicaciones Para ello, siga estrictamente las normas y pautas de tratamiento que su médico-gastroenterólogo le indique respecto de reposo, dieta y medicamentos.

65 Cuadro resumen

66 Cuadro resumen

67 Proceso de at. De Enfermería:

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69 Valoración: Conocimiento del usuario, acerca de: *Su enfermedad.*Manejo y Tto. Patrones de evacuación intestinal. Tipo de dolor. Estado nutricional: *Intolerancia a los alimentos. *consumo de cafeína y OH * Apetito. *Fatiga, debilidad. Alteración del sueño. Estrés, relaciones sociales alteradas y también sexual.

70 Peso, estado nutricional. Valoración Peso, estado nutricional. Signos de deshidratación en la colitis ulcerosa. Heces. Condición de la piel, perianal en presencia de diarrea grave. Hematocrito. Autoestima.

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72 Valoración: Exámenes DiagnósticosRx de abdomen simple. Endoscopia gastrointestinal. Recto sigmoidoscopía. Weber Boas: sangre oculta en deposiciones. Exámenes de laboratorio de rutina.

73 Objetivos de la valoración:Analizar la dieta, para planificar la enseñanza necesaria. Evaluar el patrón de eliminación. Evaluar el dolor. Valorar su entorno Biopsicosocial, que esté influyendo en su patología.

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75 Respuestas humanas y problemas interdependientes: ( Problematización)Dolor por, irritación gástrica o intestinal u obstrucción, lo que puede producir incomodidad y malestar , lo que puede alterar la calidad de vida del usuario. Déficit de volumen de líquidos debido a vómitos o diarrea persistente, lo que produce, deshidratación y déficit de ELP.

76 Alteración de la nutrición por defecto, por incapacidad para digerir los alimentos. lo que puede conducir a Desnutrición. Diarrea , por aumento de la motilidad intestinal, 2º a proceso inflamatorio. lo que produce incomodidad, debilidad, alteración de ELP. Estreñimiento por alimentación pobre en fibra y/o baja ingesta de líquidos, o efecto de medicamentos u otros factores, que pueden causar complicaciones de la patología.

77 Incontinencia fecal debido a la falta de control de esfínter anal, por deterioro sensorial. que conduce a problemas de alteración de la integridad cutánea, Baja autoestima etc. Déficit de conocimientos de la enfermedad por desmotivación, disminución cognitiva, que puede conducir a recidiva de la patología y/complicaciones. Enfrentamiento ineficaz de la patología. Angustia y/o ansiedad Etc. Etc.

78 Diagnósticos de Enfermería de acuerdo a problematizaciónObjetivos, de acuerdo a la respuesta humana o problema interdependiente, que el usuario debe corregir.

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80 Intervenciones: Realización, administración de :Adecuada terapia nutricional. Dieta baja en residuos. Dieta rica en proteínas y calorías. Dieta sin lácteos. Promover un equilibrio hidroelectrolítico Ingesta de 2500c como mínimo. Valoración de estado de piel y mucosas, para mantener la hidratación. Control de peso diario. Control de balance hídrico.

81 Realización, administración de:3. Promoción de la comodidad y la integridad de la piel Observación de las deposiciones. Observación de fisuras y fístulas anales . Baños de asiento,2 a 3 veces por día. Colocación de ungüento anal como analgésico, si fuere necesario.

82 4. Facilitar el apoyo emocional:Realización, administración de: 4. Facilitar el apoyo emocional: La Colitis U. y E. de Crohn, son enfermedades crónicas, que tienen periodos de remisión y exacerbación que alteran la vida de la persona. Generalmente el usuario está delgado, nervioso y aprehensivo y preocupado por los síntomas físicos, además presenta gran irritabilidad. Procurar buena comunicación y lograr integrar a la familia a sus cuidados, especialmente en periodos de descompensación

83 Realización, administración de.5. Promover el reposo: La fatiga es común en estas personas, debido al aumento en la demanda de energía, en el proceso inflamatorio, la desnutrición y la anemia. Planificar con el usuario periodos de ejercicio y reposo en sus actividades diarias . 6. Promover la actividad sexual: La respuesta sexual, puede verse disminuida por frecuentes episodios de diarrea y desnutrición. Estimular la conversación, con la pareja y reforzar los lazos afectivos

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