1 Amaya Arias, Ana Carolina; Narváez, Ricardo; Eslava-Schmalbach, JavierTRABAJO DE EQUIPO COMO FACTOR CONTRIBUYENTE A LA OCURRENCIA DE ERRORES MÉDICOS Y EVENTOS ADVERSOS EN SALAS DE CIRUGÍA: REVISIÓN. Amaya Arias, Ana Carolina; Narváez, Ricardo; Eslava-Schmalbach, Javier
2 ANTECEDENTES Recientes investigaciones encontraron que los quirófanos son espacios susceptibles a conflictos sistémicos, que converge en errores técnicos y en eventos adversos. Estas investigaciones sugieren que no necesariamente estos conflictos eran provocados por incompetencias técnicas, sino que estaban relacionados también con dificultades en las habilidades interpersonales, entre las que se destacan los problemas de comunicación. D'Addessi A, el al (2009); Campaña V. G. (2006); Catchpole K. (2010).
3 Enfoque Sistémico para CirugíaHabilidades Individuales (motoras, cognitivas, etc.) Factores de Riesgo del Paciente Trabajo en Equipo y Comunicación Procesos Clínicos y Resultados Entorno Quirúrgico y Procedimientos Contexto Organizacional Vincent et al, 2004
4 Aproximación desde la investigación e Hitos de TrabajoActualemente, Cuáles son los temas de seguridad y calidad en la atención sanitaria? Experticia Clínica Experticia Psicológica y Factores Humanos Buscar mayor compresión del rendimiento humano y el comportamiento Buscar mayor comprensión de la práctica clínica actual Intervenciones seguras y de calidad basadas en la evidencia
5 ANTECEDENTES Son diversas las habilidades no técnicas que se deben considerar al comprender y analizar un equipo de trabajo: la comunicación, el liderazgo, la cooperación y la coordinación, entre otras. La actuación interdisciplinaria en el quirófano hace más compleja la situación, pues los cirujanos, los enfermeros, los anestesiólogos y los instrumentadores cuentan con estilos de trabajo y representaciones del concepto de ‘equipo’ divergentes . Arain N.A., et al (2012); Carbo, A. et al (2011); Makary , M.A. (2006)
6 ANTECEDENTES En Latinoamérica, Proyecto IBEAS (2009): fueron censados pacientes ingresados en 58 hospitales, en 5 países de la región (México, Perú, Argentina, Costa Rica y Colombia). Los Eventos Adversos (EA) identificados en servicios quirúrgicos y UCI fueron más graves que los identificados en servicios médicos,53% fue considerado severidad moderada y 28% como grave. Estas estadísticas son alarmantes y recalcan la importancia de promover un óptimo funcionamiento de equipos de trabajo en las salas de cirugía. .
7 ANTECEDENTES Sin embargo, se requieren evidencias que permitan determinar el impacto en los resultados en salud y en los costos de entornos quirúrgicos poco saludables y específicamente del rol que las habilidades no técnicas y el trabajo de equipo juega en el deterioro de la seguridad del paciente. .
8 OBJETIVO Evaluar el trabajo en equipo como variable contribuyente en la ocurrencia de errores médicos y eventos adversos en salas de cirugía
9 MÉTODO Se diseñó una estrategia de búsqueda sensible que se adaptó y usó en las siguientes bases de datos: Cochrane Library (inicio a Junio de 2012), MEDLINE/PubMed (1966 a Junio de 2012), EMBASE (1980 a Junio de 2012) OVID (1950 a Junio de 2012) y LILACS (1966 a Junio de 2012). Pregunta PICO: Población: Equipos de Cirugía Intervención/Exposición: Trabajo en Equipo evaluado como adecuado Comparación: Trabajo en equipo evaluado como inadecuado Outcomes (resultados): Errores médicos, eventos adversos .
10 Estrategia de Búsqueda("teamwork"[Text Word]) AND ("surgery"[Subheading] OR "General Surgery"[Mesh] OR "surgery"[Text Word]) ("Medical Errors"[Mesh] OR "Medical Mistake"[Text Word] OR "Mistake, Medical"[Text Word] OR "Mistakes, Medical"[Text Word] OR "Errors, Medical"[Text Word] OR "Error, Medical"[Text Word] OR "Medical Error"[Text Word] OR "Medical Mistakes"[Text Word] OR "Surgical Errors"[Text Word] OR "Surgical Error"[Text Word] OR "Errors, Surgical"[Text Word] OR "Error, Surgical"[Text Word] OR "Risk Management"[Mesh] OR "Safety Management"[Mesh] OR "adverse events"[All Fields] OR "Outcome Assessment (Health Care)"[Mesh]) .
11 Criterios de SelecciónLos criterios de inclusión para la selección de artículos fueron: Revisiones Sistemáticas, Ensayos clínicos aleatorizados, estudios controlados de antes y después o estudios de cohortes. En la intervención o la exposición se midiera el trabajo en equipo o alguno de sus componentes (comunicación, cooperación, liderazgo, supervisión o conciencia situacional). En los desenlaces se midieran errores médicos o eventos adversos. Se excluyeron estudios si eran revisiones de literatura, revisiones de experiencias, revisiones que no presentaban una metodología de revisión sistemática. No se hizo ningún filtro por idioma, revista, país o año de publicación. .
12 PROCEDIMIENTO Revisión cegada por dos autores, discrepancias resultas por consenso. Calificación de la calidad de la evidencia: metodología GRADE, se tiene en cuenta el diseño del estudio, el riesgo de sesgos, la inconsistencia de los resultados, la imprecisión, el sesgo de publicación, la magnitud del efecto, el efecto dosis/respuesta y el manejo de variables de confusión. Guyatt, G.O, et al (2011); Balshem, H.H, et al (2011)
13 RESULTADOS Figura 1. Flujograma con los resultados de la búsqueda. .Eliminating duplicates n= 917 Articles Excluded on the basis of title and abstract evaluation (n=885) Articles retrieved for full text evaluation (n=32) Total Articles retrieved for full text evaluation (n=36) Articles eligible for systematic review (n=8) Articles Excluded on the basis of full text evaluation (n=28) Hand Search: articles identified in references (n=4) Identified Studies in Search Strategy: MEDLINE/PubMed: 94 EMBASE: 573 OVID: 290 LILACS: 36 Cochrane: 4 (n: 997) . Figura 1. Flujograma con los resultados de la búsqueda.
14 RESULTADOS Tabla 1. Estudios que cumplieron los criterios de inclusiónNo First Author Year Title Quality Assessment 1 Catchpole, K. 2007 Improving patient safety by identifying latent failures in successful operations ÅOOO VERY LOW 2 2008 Teamwork and Error in the Operating Room: Analysis of Skills and Roles. 3 Davenport, D. L Risk-Adjusted Morbidity in Teaching Hospitals Correlates with Reported Levels of Communication and Collaboration on Surgical Teams but Not with Scale Measures of Teamwork Climate, Safety Climate, or Working Conditions. 4 Forse, R.A 2011 Team training can improve operating room performance 5 Mazzocco, K. 2009 Surgical team behaviors and patient outcomes. ÅÅOO LOW 6 McCulloch, P. The effects of aviation-style non-technical skills training on technical performance and outcome in the operating theatre. 7 Neily, J. 2010 Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Mortality 8 Young-Xu, Y. Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Morbidity
15 Tabla 2. GRADE Evidence Profile Table, Study number 3 Author(s): Amaya Arias, AC Bibliography: Catchpole K, Mishra A, Handa A, McCulloch P. Teamwork and error in the operating room: analysis of skills and roles. Ann Surg Apr;247(4): Quality assessment No de Operations Effect Quality Importance Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Other considerations Teamwork Control Absolute Errors in Surgical Technique (measured with: Observation clinical human reliability assessment technique; range of scores: 1-56; Better indicated by lower values) observational studies serious1 serious2 no serious indirectness serious3 None Total: 484 Laparoscopic cholecystectomy: 26 Carotid endarterectomy: 22 mean 1.73 (±0.42) mean 2.62 (±0.55) mean 0.68 (±0.38) ÅOOO VERY LOW IMPORTANT 1 The medical errors was assessed with observational tool, observational bias. 2 The mean number of errors in surgical technique was significantly higher for laparoscopic cholecystectomy 3 Small sample size 4 Surgery teams
16 Tabla 3. Metodología y hallazgos en los estudios seleccionados.# First Author Year Sample Size Sample Characteristics Study Design TW assessment Adverse events (AE) or medical errors (ME) assessment Intervention Findings 1 Catchpole K. 2007 42 op. Convenience sampling. 24 pediatric cardiac and 18 orthopedic operations. Prospective observational Study. The Oxford NOTECHS: This tool classifies team skills into 4 dimensions: 1) leadership and management (LM), 2) teamwork and cooperation, 3) problem solving and decision making, and 4) Situational Awareness (SA) ME: Three observational measurements were taken including negative intraoperative events. Minor Problems Operating Problems Major Problems Intraoperative performance No Linear regressions: effective teamwork was related to 3 fewer minor problems per operation, and the consequent improvement in performance and reduction in operating time was suggested co-linearity. Communication and coordination was the most frequent cause of operating problems, particularly in pediatric cardiac operation.
17 Tabla 3. Metodología y hallazgos en los estudios seleccionados.# First Author Year Sample Size Sample Characteristics Study Design TW assessment Adverse events (AE) or medical errors (ME) assessment Intervention Findings 2 Catchpole K. 2008 48 op. Convenience sampling. 26 laparoscopic cholecystectomy (LC) and 22 carotid endarterectomy (CEA) operations. Prospective observational Study. The Oxford NOTECHS. AE: Report in a specific format. ME: Technical performance using the observation clinical human reliability assessment technique No Mean in TW for laparoscopic cholecystectomy was higher (35.5) than for carotid endarterectomy was (38.7). Teamwork during laparoscopic cholecystectomy was more commonly scored as “basic” Errors in surgical technique had a strong association with surgical SA (F(2,42) , P ) and with operative type (F(1,42) , P ). Operating time was significantly affected by surgical LM (F(2,42) , P 0.046), anesthetic LM (F(2,42) , P ), with a significant effect of operative type (F(2,42) , P ), suggesting that time was affected by the anesthetist in carotid endarterectomy only.
18 Tabla 3. Metodología y hallazgos en los estudios seleccionados.# First Author Year Sample Size Sample Characteristics Study Design TW assessment Adverse events (AE) or medical errors (ME) assessment Intervention Findings 3 Davenport D. L 2007 6083 staff on general/vascular surgery. Sampling of volunteers: Fifty-two sites participated in the study Retrospective observational Study. The Safety Attitudes Questionnaire8 (SAQ) was used to measure OCSFs (Organizational climate safety factors): Four items from the emotional exhaustion. AE: Risk-adjusted morbidity and mortality outcomes were derived using the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) dataset and models. No None of the OCSFs scale measures correlated with risk adjusted outcomes. Reported levels of positive communication and collaboration with attending and resident doctors correlated with lower risk-adjusted morbidity. The effect was stronger and more substantial for attending than residents. There were no substantial correlations between reported levels of communication and collaboration and risk-adjusted mortality.
19 Tabla 3. Metodología y hallazgos en los estudios seleccionados.# First Author Year Sample Size Sample Characteristics Study Design TW assessment Adverse events (AE) or medical errors (ME) assessment Intervention Findings 4 Forse, R.A 2011 Not specified All members of the OR team. Before-After Study TW: The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Hospital Survey on Patient Safety Culture, TeamSTEPPS Team Assessment Questionnaire, and TeamSTEPPS Self-Assessment Questionnaire SQIP publically reported data and the American College of Surgeons’ National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). The TeamSTEPPS program. After 9 months, there was a significant improvement in the OR staff team work (score 53.2 to 62.7; P < .05) and OR communications (score to 62.7; P < .05). There was significant improvement in OR first case starts (69% to 81%), SQIP measures (antibiotic administration, 78% to 97% [P <.05]; venous thromboembolism administration, 74% to 91% [P <.05]; and beta blocker administration, 19.7% to 100%; P <.05). NSQIP measured overall surgical morbidity and mortality, which were both significantly improved (mortality, 2.7% to 1% [P <.05]; morbidity, 20.2% to 11.0% [P <.05]).
20 Tabla 3. Metodología y hallazgos en los estudios seleccionados.# First Author Year Sample Size Sample Characteristics Study Design TW assessment Adverse events (AE) or medical errors (ME) assessment Findings 5 Mazzocco K. 2009 Three hundred (300) patients/procedures. Personnel doing surgical procedures at the 4 sites. Prospective observational Study. Structured observation. 6 behavior domains: briefing, information sharing, inquiry, assertion, vigilance and awareness, and contingency management. Behavioral Marker Risk Index (BMRI) EA: The 30-day outcome by medical record review. Patient outcomes were categorized into 2 categories: “complications or death” or “no complications or death”. We found that patients whose surgical teams exhibited less teamwork behaviors were at a higher risk for death or complications, even after adjusting for ASA risk category. The OR estimates for complication or death excluded 1.0 in association with low scores for the information sharing domain of the intraoperative phase (OR 2.45; 95% CI, 1.36–4.42) and for the briefing and information sharing domains of the handoff phase (OR 2.34; 95% CI, 1.23– 4.46 and OR 2.21; 95% CI, 1.18–4.16, respectively). The BMRI was significantly associated with any complication or death after adjusting for ASA score (adjusted OR 4.82; 95% CI, 1.30– 17.87; P= 0.019).
21 Tabla 3. Metodología y hallazgos en los estudios seleccionados.# First Author Year Sample Size Sample Characteristics Study Design TW assessment Adverse events (AE) or medical errors (ME) assessment Intervention Findings 6 McCulloch P. 2009 48 op 26 LC operations and 22 CEA procedures Before-After Study Oxford Non-Technical Skills (NOTECHS) ME: Operative technical errors (OTEs). AE: Postoperative follow., telephone interview conducted a mean of 12 weeks after surgery A 9 h classroom non-technical skills course based on aviation ‘‘Crew Resource Management’’ (CRM) was offered to all staff, followed by 3 months of twice-weekly coaching from CRM experts Team non-technical skills media scores increased of 37(SD=4.3) to 38.7 (SD=3.2) by training (t=22.35, p=0.021); mean overall technical error rates declined significantly from 1.73 to 0.98 per operation (p=0.009). The changes were more marked for LC, than for CEA, where they did not. There was a significant but relatively weak association between overall non-technical skills score and operative technical error rate (rho=20.215, p=0.024)..
22 Tabla 3. Metodología y hallazgos en los estudios seleccionados.# First Author Year Sample Size Sample Characteristics Study Design TW assessment Adverse events (AE) or medical errors (ME) assessment Intervention Findings 7 Neily J. 2010 74 VHA facilities that provided care to veterans The Veterans Health Administration (VHA) Retrospective cohort study using a contemporaneous control group. Medical Team Training program, number of quarters participating in the program (training and follow-up), and degree of briefing and debriefing. AE: The rate of change in the mortality rate 1 year VHA Surgical Quality Improvement Program (VASQIP) 2 months of preparation, a 1day-long onsite learning session, and 1 year of quarterly coaching interviews The 74 facilities in the training program experienced an 18% reduction in annual mortality (rate ratio [RR], 0.82; 95% confidence interval [CI], ; P=.01) compared with a 7% decrease among the 34 facilities that had not yet undergone training (RR, 0.93; 95% CI, ; P=.59). Propensity matching of the trained and nontrained groups demonstrated that the decline in the risk-adjusted surgical mortality rate was about 50% greater in the training group (RR,1.49; 95% CI, ; P=.01) than in the nontraining group.
23 Tabla 3. Metodología y hallazgos en los estudios seleccionados.# First Author Year Sample Size Sample Characteristics Study Design TW assessment Adverse events (AE) or medical errors (ME) assessment Intervention Findings 8 Young-Xu Y. 2011 74 VHA The (VHA) Same that study 7 Facilities in the MTT program (n=42) had a significant decrease of 17% in observed annual surgical morbidity rate (rate ratio, 0.83; 95% CI, ; P=.01). Facilities not trained (n=32) had an insignificant decrease of 6% in observed morbidity (rate ratio, 0.94; 95% CI, ; P=.11). A After adjusting for surgical risk, we found a decrease of 15% in morbidity rate for facilities in the MTT program and a decrease of 10% for those not yet in the program. The risk-adjusted annual surgical morbidity rate declined in both groups, and the decline was 20% steeper in the MTT program group (P=.001) after propensity-score matching.
24 DISCUSIÓN La evidencia del impacto del trabajo en equipo en la seguridad del paciente es débil, son necesario estudios con mayor calidad que permitan determinar cómo contribuye esta variable en los resultados en salud y en los costos en salud, que es el fin último de estas investigaciones. Se requiere generar estrategias para contrarrestar los sesgos que por el tipo de variable a medir están presente en la mayoría de investigaciones, así como se evidencia la necesidad de hacer intercambio de experiencias internacionales para empezar a hablar un lenguaje común frente al tema.
25 DISCUSIÓN Se encontraron importantes diferencias en la definición de los constructos, de modo que se hace difícil la comparabilidad de los resultados en los diferentes estudios. Algunos resultados sugieren que los pacientes intervenidos por equipos de cirugía que mostraban dificultades en el trabajo en equipo tenían mayor riesgo de sufrir eventos adversos.
26 DISCUSIÓN Con el fin de mejorar la seguridad de los pacientes y fomentar entornos lo más seguro posibles, las investigaciones sugieren realizar sesiones informativas pre y postoperatorias, el uso de listas de chequeo y el mejoramiento de la comunicación en el quirófano. Se considera importante invertir en la capacitación del recurso humano en el área de la salud, que está en riesgo de sufrir altas cargas de estrés, síndrome de bournout y dificultades en el trabajo en equipo.