1 Amenaza de parto prematuroPREMATUREZ Amenaza de parto prematuro Prof. Dr. Alfredo Bunader 2011

2 PARTO PRETERMINO DefiniciónSegún la OMS y FIGO es el parto que se produce entre las 22 y las 37 semanas de gestación. - Prematurez extrema= 22 a 28 semanas (parto inmaduro) - Prematurez intermedia= 29 a 33 sem. - Prematurez moderada= 34 a 37 sem.

3 PREMATUREZ Importancia Epidemiológica10% de los partos se producen antes del término Es la responsable del 70% de la mortalidad neonatal Del 50% de las complicaciones neurológicas. A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos estos porcentajes se mantienen bastante estables en los países en desarrollo.

4 PREMATUREZ Factores de riesgoAnt. de r.n. < 2500 gr. Ant. de feto muerto Falta de control prenatal Talla menor de 1.50 m Peso materno menor de 45 kg Bajo nivel socioeconómico Etnia Edad materna < 17 y > 35 Actividad física excesiva Tabaquismo – Drogadicción Anemia Hemorragia en el primer trimestre Anomalías uterinas

5 PARTO PRETERMINO Factores desencadenantesEmbarazo múltiple RR 5 RPM Polihidramnios RR 3 Metrorragia del 3º trimestre RR 5.5 Infecciones urinarias RR 1.5 Diabetes Hipertensión Incompetencia ístmico cervical RR 6 Infección genital baja

6 PARTO PREMATURO EtiopatogeniaParto pretermino relacionado a RPM 30% Parto pretermino espontáneo 40% Parto pretermino iatrogénico (electivo) 30%

7 PARTO PRETERMINO Identificación de pacientes de riesgoAdecuada evaluación de factores de riesgo relacionado a APP Historia clínica perinatal - Antecedentes de parto pretermino - Contracciones uterinas - Hemorragia del 1er trimestre - Modificaciones cervicales Marcadores bioquímicos - Fibronectina fetal cervicovaginales - Proteasas sericas y cervicovaginales - Estriol salival Marcadores ecográficos - Modificaciones en la longitud del cervix - Identificación de la incompetencia cervical

8 PARTO PRETERMINO PrevenciónPrevención primaria: Eliminación de factores de riesgo Embarazos en < de18 años Tabaquismo - Drogadicción Enfermedades de transmisión sexual Vaginosis bacteriana Evitar embarazos múltiples por FIV, etc. Prevención secundaria Tratamiento de gestantes con riesgo elevado Infecciones urinarias Incompetencia istmico cervical Prevención terciaria: Tratamiento de la APP

9 PREMATUREZ Complicaciones neonatalesEnfermedad de las membranas hialinas (SDR) Infección e inflamación (38% de los RN) Enterocolitis necrotizante Complicaciones neurológicas (hemorragias, leucomalacia periventricular) Secuelas y discapacidades a largo plazo.( relac. con las HIC.)

10 PARTO PRETERMINO Criterios Diagnósticos de APPEdad gestacional comprendida entre 22 y 37 semanas Contracciones uterinas persistentes (3 en 30’) Modificaciones cervicales (borramiento y dilatación hasta 2-3cm) Acentuación de las modificaciones cervicales con el transcurso del tiempo.

11 PARTO PRETERMINO Manejo de APPInternación de la paciente Reposo en DLI Hidratación rápida Tocolísis Corticoterapia Profilaxis infección por estreptococo B Descartar ITU Descartar infección intraamniótica Ultrasonido y vigilancia antenatal

12 PARTO PRETERMINO Objetivo de la TocolísisRetrazar el momento del parto al menos por 48 hs. Para Preparación para traslado a centros de 3º nivel Implementar los recursos humanos y físicos con experiencia en el manejo de prematuros. Implementar corticoterapia (maduración pulmonar)

13 PARTO PRETERMINO Condiciones para la útero- inhibiciónDiagnostico cierto de amenaza de parto pretermino Edad gestacional entre 22 y 36 semanas Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para útero inhibir Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos

14 CONTRAINDICACIONES DE LA TOCOLISISAnomalías congénitas incompatibles con la vida Corioamnionitis Sufrimiento fetal severo Franco trabajo de parto (dil >5cm) HIE – Preeclamsia severas. Eclampsia Diabetes materna inmanejable Hemorragias severas ( DPPNI- Placenta Previa)

15 CONTRAINDICACIONES PARA UTERO INHIBICIONAbsolutas: -Infección ovular -Óbito fetal -Malformación fetal incompatible con la vida -Patología materna grave -Sufrimiento fetal -Trabajo de parto avanzado -Hemorragia grave Relativas: -RCIU -Dilatación mayor de 4 cm -HT severa -Metrorragia moderada

16 AMENAZA DE PARTO PRETERMINO TratamientoMedidas Generales -Internación -Reposo en DLI -Hidratación -Evaluación del bienestar fetal -Laboratorio

17 AMENAZA DE PARTO PRETERMINO TratamientoTocolíticos - ß 2 Simpático-miméticos (Isoxuprina, Ritodrine, Fenoterol, Terbutalina, etc) - Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Indometacina) - Sulfato de magnesio - Bloqueantes de los canales de calcio (Nifedipina) - Antagonistas de la oxitocina (Atosibán) Corticoides - Betametasona - Dexametasona Antibióticos - Vaginosis Bacteriana - Infecciones urinarias - Estreptococo del grupo B

18 EFECTOS SISTEMICOS DE LOS ß AGONISTASReceptor ß 2 Disminuye actividad uterina Disminuye tono broncomotor Disminuye tono vascular Disminuye motilidad intestinal Aumenta glicogenolisis Aumenta lactato Receptor ß 1 Aumenta frecuencia cardiaca Aumenta volumen de eyección Aumenta flujo renal Aumenta lipólisis Disminuye HCO3 Disminuye K intracelular

19 CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS CON ß AGONISTASCardiopatía materna sintomática Arritmia Hipertiroidismo materno Diabetes materna mal controlada Diuréticos depletores de potasio Glaucoma

20 PARTO PRETERMINO Agentes ß miméticosIsoxuprina 10 ampollas de 10 mg.en 500 cm3 de dextrosa = 10 gotas inicialmente =100ug por min No sobrepasar los 400 ug o fc materna de 120 lat/min Ritodrine Dosis inicial de 50 ug y hasta 300 ug

21 Antagonista de la oxitocinaAtosibán Monopéptido que compite por los receptores de la oxitocina Dosis inicial de 6.75 mg IV en bolo Continuar perfundiendo 300 ug/min por 3 hs Luego con 100 ug/min por 18 hs

22 PARTO PRETERMINO Inhibidores de la prostaglandinaIndometacina se utiliza en supositorios de 100 mg.(dosis media) No se debe administrar mas allá de las 32 sem. y no mas de 3 dias Disminuye el flujo renal fetal oligoamnios Puede producir cierre precoz del ductus HPF Se debe controlar ecograficamente LA y doppler cardíaco

23 PARTO PRETERMINO Objetivo de la corticoterapiaInducir la maduración pulmonar fetal Disminuir la incidencia de SDR Disminuye la incidencia de HIC - Disminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante

24 PARTO PEMATURO Maduración pulmonar fetalBetametasona 12 mg IM cada 24 hs por dos días. 1a elección Dexametasona 6 mg.IM cada 12 hs. Por dos días. El efecto madurativo es óptimo a las 48 hs y hasta 7 días de la aplicación No se deben aplicar sistemáticamente repiques semanales

25 PARTO PRETERMINO Vía de terminaciónCuando la presentación es podálica, la vía de elección es la cesárea En las presentaciones cefálicas de vértice, no hay consenso y depende de cada caso en particular y de la experiencia del operador Se recomienda respetar la integridad de la bolsa de las aguas hasta la dilatación completa (menor trauma fetal) La episiotomía se efectuará evaluando cada caso en particular, no en forma sistemática Se puede realizar analgesia epidural evitando la hipotensión materna

26 CONCLUSIONES I Es una situación obstétrica delicadaEl 10% de los nacidos son pretérminos Responsable del 70% de las muertes neonatales La inmadurez expone al RN a : EMH, HIC,que producen gran hipoxia La EG es el criterio pronóstico predominante La prevención de la prematurez es el objetivo fundamental El uso de uteroinhibidores puede demorar el parto por lo menos 48 hs para permitir realizar maduración pulmonar

27 CONCLUSIONES II La corticoterapia y la atención en centros de alta complejidad son las únicas medidas de probada eficacia para disminuir la morbimortalidad. La vía de finalización del embarazo, es aún discutida La profilaxis antibiótica en caso de sospecha o confirmación de colonización por estrepto del grupo b es ampliamente aceptada En caso de diagnóstico de incompetencia o de antecedentes de PP el cerclaje es una indicación apropiada