1 Análisis Crítico de la Literatura Biomédica

2 ¿Qué es la MBE? Es la integración de la mejor evidencia de investigación con la experiencia clínica y expectativas de los pacientes Evidencia de Investigación: Investigación clínica basada en pacientes sobre la certeza y precisión de pruebas diagnósticas (incluyendo el ex. Físico), el poder de marcadores pronósticos y la eficacia y seguridad de regimenes preventivos, terapéuticos o paliativos. Experiencia Clínica: la habilidad para usar nuestra experiencia pasada para identificar el status de cada paciente. Expectativas de los pacientes: preferencias, preocupaciones, integradas en una decisión destinada a satisfacerlo

3 ¿Por qué el rápido interés por la MBE? 1.Necesidad diaria de información válida. 2.Ineficiencia de los métodos clásicos por su obsolescencia (libros), frecuentemente discordante (expertos), o volumen aplasatante (revistas médicas). 3.Disparidad entre habilidad y conocimiento. 4.Nuestra incapacidad de estudio.

4 ¿Cómo podemos practicar la MBE? 1.Convirtiendo la necesidad de información en una pregunta con respuesta. 2.Encontrando la mejor evidencia para contestar la pregunta. 3.Análisis crítico de la evidencia acerca de su validez, impacto y aplicabilidad. 4.Integrar la evidencia válida a nuestra experiencia clínica y nuestros pacientes. 5.Evaluar nuestra eficacia en los pasos 1 a 4 para mejorarlos con la experiencia

5 Cuestionándose preguntas respondibles Paso 1

6 Escenario Clínico Mujer de 35 años usuaria de DIU se presenta al SU con dolor 10/10 en flanco derecho, constante, de inicio súbito. Está muy inquieta, deambulando por el pasillo, algo irritable. Refiere haber tenido cálculos renales hace 5 años, pero que el dolor no es igual. Su FUR fue hace 3 semanas y ha tenido relaciones sexuales frecuentes últimamente. No refiere disuria pujo ni tenesmo vesical.

7 Escenario Clínico Al examen físico destaca afebril, bastante comprometida por el dolor, bien hidratada y perfundida, algo taquicárdica. Puño percusión positiva en fosa lumbar derecha, blumberg esbozado en FID, RHA (+) y examen ginecológico con DIU in situ, resto N/E. Combur Test Sangre +2 Leucocitos +1

8 Preguntas Clínicas 1.¿Cuáles son las causas de dolor en FID en una mujer que pueden alterar el examen de orina? 2.¿Cómo un cólico renal puede dar irritación peritoneal? 3.¿Cómo es la experiencia del dolor para una mujer?

9 Tipos de Preguntas Preguntas de Base (Background): 1.Preguntas con un verbo (¿Qué causa?¿Cómo hace?) 2.Aspectos propios de una enfermedad (cianosis, hipoxemia, blumberg, etc)

10 Preguntas Clínicas 1.En mujeres con dolor en FID sugerente de cólico renal ¿Existe algún hallazgo en el combur test que confirme o descarte la enfermedad? 2.En pacientes con cólico renal ¿Existe algún AINE más efectivo que otro para el tratamiento del dolor? 3.¿Cuál es la probabilidad que una mujer con cólico renal desarrolla una ITU a posteriori?

11 Tipos de Preguntas Diagnóstico, pronóstico o tratamiento. Preguntas de Primer Plano (Foreground) 1.Paciente y/o problema de interés. 2.Intervención Principal (definida someramente, incluyendo exposición a un FR, prueba diagnostica, factor pronóstico, tratamiento, percepción del paciente, etc.) 3.Comparación de intervenciones. 4.Resultado clínico de interés.

12 Preguntas de Base o Primer Plano Fondo Primer Plano A BC Experiencia Clínica

13 Fuentes de Preguntas Clínicas 1.Hallazgos clínicos 2.Etiología 3.Manifestaciones Clínicas de una enfermedad 4.Diagnóstico diferencial. 5.Pruebas diagnósticas 6.Pronóstico 7.Terapia 8.Prevención 9.Experiencia y manejo 10.Mejoramiento personal

14 ¿Por qué hacerse preguntas clínicas? 1.Nos ayudan a enfocarnos directamente al problema que nuestro paciente necesita. 2.Nos ayuda a enfocarnos directamente en nuestras necesidades de conocimiento. 3.Nos ayuda a aprender estrategias de búsqueda. 4.Sugiere la forma que tienen las respuestas útiles. 5.Nos ayuda a comunicarnos claramente con nuestros colegas. 6.Al enseñar, ayuda a los alumnos a comprender mejor lo enseñado. 7.Al responder nuestras preguntas nuestra curiosidad se refuerza, conocimiento se restaura y nos volvemos clínicos mas rápidos, precisos y felices.

15 CAT’s Critically Appraised Topic

16 Ejemplo Enfermedad Blanco: Cólico Renal Intervención: ¿Existe algún AINE más efectivo que otro en el tratamiento del cólico renal? Resultados: Disminución del dolor en el tiempo, necesidad de opiáceos de rescate

17 Ejemplo Estrategia de Búsqueda: Medline, key words “renal colic”, “nsaid”. Búsqueda limitada a RCT y SR de RCT desde 1980 a 2003. 38 resultados, 17 realmente eran RCT, sólo 6 cumplían con criterios de validez.

18 Artículos Excluidos Droga 1Droga 2Diferencia Tenoxicam 20 mg IVTen + Isosorbide 5 mg SLSi Tenoxicam 20 mg IVBuscapina CompuestaNo Piroxicam 40 mg IMDiclofenaco 75 mg IMNo Ketorolaco 30 mg IMDiclofenaco 75 mg IMNo FlubiprofenoBuscapina CompuestaNo Dipirona 1g ev/imDipirona 2g ev/imNo Dipirona 1g ev/imDipirona 2g ev/imNo Diclofenaco 75 mg IMBuscapina CompuestaNo Ketoprofeno 100 mg IVNoramidopirynaNo Desmopresina 40 ug INDiclofenacoAmbosNo

19 Artículos Seleccionados Droga 1Droga 2Diferencias Diclofenaco 75 mg IMIndometacina 50 mg IVSi Dipirona 2,5g + Antiespasmodico IV Ketorolaco 30 mg IVNo Dipirona 2,5g + Antiespasmodico IM Diclofenaco 75 mg IMNo Dipirona 2 gDiclofenaco 75 mg IMNo Diclofenaco 75 mg IMPiroxicam 20 mg SLNo Diclofenaco 75 mg IMKetorolaco 60 mg IMNo

20 Conclusiones de la búsqueda Importancia de la evidencia válida: demuestra que no existe ningún AINE superior a otro. ¿Puede ser ésta evidencia válida aplicada a mis pacientes?: La muestra y resultados es perfectamente extrapolable a cualquier paciente. Conclusión final del proceso: La búsqueda contribuyó al desarrollo personal y comunitario médico al botar algunos mitos sobre el cólico renal.

21 Conclusiones Finales y Recomendaciones Podemos decirle a los alumnos que escriban “recetas” para nosotros: –Los alumnos aprenden a hacer preguntas –Los alumnos nos ven admitir que tenemos vacíos del conocimiento y “practicar lo que predicamos” –Añade diversión a las visitas –Los alumnos comienzan a aprender su futuro rol como docentes. La habilidad de cuestionarnos nos hace reconocer nuestras áreas vacías del conocimiento

22 ¿Cómo Encontrar la Evidencia? Paso 2

23 Bases de Datos orientadas en MBE ¡Quemen sus LIBROS tradicionales! –En general aportan buen background pero mal foreground. –Requisitos: Referencias fuertes, revisado anualmente, deben explicitar los criterios de selección de evidencia. Invertir en Bases de Datos centradas en MBE. –EBMR: http://gateway.ovid.comhttp://gateway.ovid.com –Cochrane Library (CL): http://www.cochrane.orghttp://www.cochrane.org –Best Evidence: http://www.acponline.orgwww.acponline.org –Medline: http://www4.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi/

24 Como controlar la Evidencia que nos llega Compartir nuestras Revistas Tradicionales. Invertir en Revistas Basadas en la Evidencia y Sitios Web: –ACP Journal CLub (1991), EBM, EB Mental Health, EB Nursing, EB Health Care Policy and Practice y EB Cardiovascular Medicine. –Peds Journal Club http://www.infopoemds.com/POEMS/POEMS_Home.htm http://www.infopoemds.com/POEMS/POEMS_Home.htm –Neurosurgery http://www.brown.edu/Departments/Neurosurgery/EJC/journ.htm l http://www.brown.edu/Departments/Neurosurgery/EJC/journ.htm l –Critical Care http://ahsn.lhsc.on.ca

25 Estrategia General de Búsqueda Problema Clínico Definir la Pregunta Elegir el Recurso más Apropiado Diseñar una Estrategia de Búsqueda Resumir la Evidencia Aplicar la Evidencia Elegir el 2° Recurso más Apropiado Diseñar una Estrategia de Búsqueda Resumir la Evidencia Aplicar la Evidencia Resultados Pobres

26 Problema 1 El Sr. Labra es un contador son sobrepeso de 56 años de edad y DM2 diagnosticada hace 11 años. Hasta el momento ud. No ha detectado complicaciones de su DM la cual controla en forma bastante adecuada con Metformina, pero su presión ha estado moderadamente elevada (158/94) en los últimos controles. Usted es su tratante hace 2 años, en los que no ha logrado hacerlo bajar de peso

27 Problema 1 Ud. Le recomienda iniciar terapia antihipertensiva, pero él se muestra reticente, diciendo que prefiere los “remedios naturales” y le pide que ud. Le diga que beneficios obtendría de comenzar la terapia (recuerde que su paciente es contador). Ud. Le pide que por favor vuelva a su consulta en 2 hrs. más.

28 Pregunta Contestable En un hombre de diabético tipo 2 y con hipertensión leve, ¿La terapia farmacológica antihipertensiva, provee algún beneficio plausible?

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37 Conclusiones de su Búsqueda La terapia con IECA o Beta Bloqueadores en Diabéticos Hipertensos reduce el riesgo de muertes relacionadas a la DM2 y las complicaciones secundarias a la DM2. El Sr. Labra acepta iniciar terapia con Enalapril 5mg día.

38 Problema 2 La señora Labra, queda muy impresionada con su prontitud y exactitud. Ella es una mujer sana de 55 años, practica Tai Chi tres veces por semana y juega Bridges regularmente con sus amigas. Le cuenta que hace 2 años que no tiene regla y que en su última visita al Ginecólogo éste le recomendó que iniciara HTR para disminuir su riesgo CV.

39 Problema 2 Ella le cuenta que está bastante reticente ya que sus amigas que toman HTR se encuentran bastante “peludas” y que una de ellas tubo un “preinfarto” el año pasado. Además, su profesora de Tai Chi, tiene 78 años, nunca ha tomado ningún medicamento y dice: ”parece de 50”

40 Pregunta Clínica En mujeres post menopáusicas sanas, ¿Previene la HTR la morbilidad mortalidad cardiovascular?

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45 Conclusiones Le expone los datos a la Sra. Labra, la que balanceando los riesgos vs los beneficios decide consultar nuevamente a su ginecólogo.

46 Problema 3 Ud. va a almorzar preparándose para el turno de la tarde, se va a lavar los dientes después del almuerzo, y se da cuenta que se acabó su enjuague dental…mientras se lava los dientes se pregunta ¿Sirve realmente de algo realizarse el enjuague?

47 Pregunta Clínica En personas con dentadura sana, los enjuagues bucales, ¿previenen la aparición de caries o enfermedades periodontales?

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55 Problema 4 Luego de haberse comprado su enjuague bucal, se dirige a la urgencia, cuando un colega lo ataja, y conociendo su buena voluntad y sus conocimientos de MBE le pide que lo ayude a decidir si le realiza o no un angio-TAC a un paciente con sospecha de TEP.

56 Pregunta clínica En pacientes con sospecha de TEP, el angio TAC, ¿tiene una certeza adecuada para establecer el diagnóstico?

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61 Problema 5 Mujer 34 años, soltera, sin hijos, sin MAC. Dolor de 12 hrs de evolución en cuadrante inferior derecho abdominal, punzante, mediana intensidad 6/10, se agrava a cambios de posición, malestar general, calofríos, sin diarrea, vómitos ni FV. 3 parejas sexuales en el último año, HIV (-), FUR 3 semanas atrás, sin otros antecedentes. Moderadamente comprometida, Tax/rect 38,2/38,6; FC 94, dolor en FID, sin rigidez ni masa, blumberg dudoso, moderadamente ansiosa, ex. Ginecológico leve dolor a la mobilización cervical. Bramedil Compuesto ev, GB 11.000, OC 4 GR, 5 Leu, 2 Pio 4, bacterias escasa cantidad.

62 Escenario Clínico DD: Apendicitis Aguda, PIP, EE. IC a ginecólogo o subir directamente a pabellón. Ginecólogo ocupado en pabellón. La semana pasada murió una artista de TV por un incidente anestésico, por una apendicectomía, que se comentó entre los internistas y anestesistas que no era tal. Padre (abogado), irritable, ansioso y algo violento.

63 Escenario Clínico Radiólogo: “para que te haces problemas, si hace como uno o dos años salío en la New England un artículo que decía que el TAC cortaba el queque en estos casos, ¿acaso no sabes que 20% de las apendicectomías son en blanco? Mándamela y en 45 minutos te tengo la respuesta si la operas o no.”

64 Pregunta Contestable Una TC de abdomen que no demuestre apendicitis aguda o un PIP ¿Es lo suficientemente precisa como para no intervenir a la paciente?

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76 Resumen de Abstracts Propiedad Sensibilidad Especificidad LR+ LR- Valor 97-100% 89-100% 8.8-∞ 0-0.03

77 Conclusión Al tener ~100% de sensibilidad, SeNEx Llega la paciente con TC normal. Ud, desconfiado hospitaliza a la paciente. Al otro día, 7:30 AM, la encuentra totalmente asintomática, por lo que la da de alta y deseando que no le pasen a ud. la cuenta de la noche de hospitalización.

78 Problema 6 Reunión de servicio: disección linfática en cáncer gástrico Invitado de un prestigioso centro universitario, formado en Japón, quien defiende la disección extendida (D3) A ud le parece sospechoso, ya que en la última reunión del ACS, un invitado norteamericano señaló que las disecciones ampliadas aumentaban la mortlidad perioperatoria y no mejoraban la sobrevida.

79 Pregunta Clínica En pacientes portadores de cáncer gástrico, la disección linfática ampliada, ¿aumenta la sobrevida?

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84 ¿Qué términos usar? Gastric / Stomach? Cancer / Carcinoma / Adenocarcinoma / Neoplasms? Nodal Dissection / lymph node dissection?

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87 ¿Qué hacer? ¿Existirá algún “comodín”? ¿Estará medline estructurado de alguna forma?

88 ¿Qué hacer? ¿Existirá algún “comodín”? ¿Estará medline estructurado de alguna forma?

89 MeSH (Medical Sub Hedings) Árbol de temas de medline Posee una estructura de jerarquías. Ej: Pancreatitis: All MeSH Categories Diseases Category –Digestive System DiseasesDigestive System Diseases Pancreatic Diseases –Pancreatitis »Pancreatitis, Acute NecrotizingPancreatitis, Acute Necrotizing »Pancreatitis, AlcoholicPancreatitis, Alcoholic

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108 Problema 7 A media mañana, usted sube a ver si ya dieron de alta a su paciente de observación de apendicitis aguda. Se encuentra que no la han dado de alta por edema de la pierna, en eso pasa su jefe, el cual estaba al tanto de la situación el cual lo increpa por no haberle dejado tromboprofilaxis a su paciente, ya que según él, “está en todas las guías”

109 Pregunta clínica ¿Por qué me pasó esto a mí? ¿Por qué me pasó esto post-turno? En mujeres jóvenes, sin ACO, el reposo parcial, ¿es un factor de riesgo para presentar TVP? ¿Existe alguna guía que me permita conocer cuáles pacientes tienen mayor riesgo?

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129 Resolución del caso Para su tranquilidad parcial de conciencia, la paciente era de bajo riesgo para TVP… Pero nunca debió haberse hospitalizado, al menos por sospecha de abdomen agudo

130 Mantenerse al día: un Complemento a la Resolución de Problemas NEJM 12.6% JAMA 7.2% Lancet 6.2% Ann Intern Med 7.6% BMJ 4.4% Arch Intern Med 2.4% Circulation 1.7% Am J Med 1,2% J Intern Med 1,2% Stroke (

131 Referencias 1.Sackett, Straud, Richardson, Rosenberg, Haynes. Evidence-Based Medicine. Second Edition, Churchill Livingstone, London, 2000. 2.Tight blood pressure control reduced diabetes mellitus-related deaths and complications and was cost-effective in type 2 diabetes [Therapeutics] ACP Journal Club. v130:4, Jan-Feb, 1999. 3.Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M. Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the Women's Health Initiative: a randomized trial. JAMA. 2003 May 28;289(20):2673-84Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M 4.Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women's Health Initiative Randomized Trial. JAMA. 2003 Jun 25;289(24):3243-53.Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD 5.Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL 6.Reboussin BA, Greendale GA, Espeland MA. Effect of hormone replacement therapy on self- reported cognitive symptoms: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) trial. Climacteric. 1998 Sep;1(3):172-9.Reboussin BA, Greendale GA, Espeland MA. 7.Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources.N Engl J Med. 1998 Jan 15;338(3):141-6.Rao PM, Rhea JT, Novelline RA 8.Rao PM, Feltmate CM, Rhea JT. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions. Obstet Gynecol. 1999 Mar;93(3):417-21.Rao PM, Feltmate CM, Rhea JT