0 PP Balladelli, IX Jornadas Internacionales de Salud PúblicaCordoba, 3-4 de diciembre de 2014 La nueva estrategia regional de Acceso y Cobertura Universal de Salud – El compromiso para la salud global PP Balladelli, Representante OPS/OMS en Argentina @paoloballadelli
1 1ra Parte: - La nueva estrategia regional de Acceso y Cobertura Universal de Salud
2 Análisis del contexto actual en la región de las Américas - 1LAC: un contexto altamente inequitativo – 29% debajo de umbral de pobreza y 40% que participa a menos del 15% de los ingresos. La falsa tranquilidad inducida por metas logradas que se presentan como promedios. Llegamos al 2015, qué hay luego de la era de los ODM? Patrones demográficos y epidemiológicos emergentes que se traslapan con los tradicionales: coexistencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles, estas ultimas en aumento; violencia en aumento, incluida la de genero; urbanización acelerada. Persisten problemas de exclusión en el acceso (30% de la población en la región americana), geográficas (21% de la población en la región americana), por barreras económicas, étnicas y culturales, lingüísticas, con enfermedades crónicas etc. Mala salud se asocia a pobreza y producción estancada=circulo vicioso
3 Análisis del contexto actual en la región de las Américas - 2Segmentación y fragmentación de los sistemas de salud que pone seria hipoteca sobre la calidad y continuidad de la atención y la eficiencia. Escaso uso de redes integradas de servicios de salud. Modelo de atención predominante en atención episódica de condiciones agudas en centros hospitalarios con excesivo uso de tecnologías medicas y de especialistas. Mercantilismo. El juramento hipocrático y la etica...? ‘Primum non nocere’ desatendido. Seguridad paciente. Construcciones culturales limitadas, aun en ámbito educativo, a medicalización y hospital-céntricas. Primer nivel sin capacidad resolutiva. Aumento de demanda en tercer nivel utilizado como argumento para aumentarlo. Desarticulación de los servicios. Integración servicios casi ausente. Atención no centrada en las necesidades de salud, ni en el ciclo de vida. Ejemplo es desatención de condiciones crónicas, incluida la salud mental.
4 Análisis del contexto actual en la región de las Américas - 3Capacidad RRHH con desafíos en el empleo, sin condiciones laborales atractivas en territorios sub-atendidos, sin políticas para su distribución según necesidades, poca participación de equipo, escaso uso telesalud. Perfiles educativos y profesionales desvinculados del modelo del nuevo perfil epidemiológico de la población y de sus necesidades, escaso vinculo e instrumentación a la salud colectiva y una visión de modelo de salud relacionada con el contexto. Acceso y uso racional limitados a medicamento y a otras tecnologías medicas. Propiedad intelectual pone en riesgo acceso como bien publico global. Capacidad regulatoria limitada y seriamente afectada por el mercado. Bajo financiamiento (gasto publico menos del 6%) y/o ineficiencia en uso de los recursos financieros. Planes con metas. Monitoreo.
5 Análisis del contexto actual en la región de las Américas - 4Empoderamiento de las comunidades y rendición de cuentas. Observatorios públicos? Derecho a salud. Leyes, Constitución del Estado, adhesión practica a normas internacionales, monitoreo. Alto gasto de bolsillo. Familias expuestas a gastos que las devuelve a la pobreza o a gastos catastróficos (en aumento con cambio perfil a crónicas) Gobernanza salud limitada. Opciones poco identificadas en el caso de estados federales. Coordinación poco eficaz con otros sectores. Políticas publicas como discurso desfinanciadas, no monitoreadas en su impacto (observatorio de la equidad en salud?)
6 Indicadores Socio-sanitarios en paises seleccionados.
7 El punto de partida: La lucha contra la desigualdad y las inequidades!Profound inequalities in income distribution Disparities in health outcomes
8 Enf crónicas NT reproducen también las inequidadesMortalidad por tipo de cáncer e ingreso país * NCDs and poverty create a vicious circle. Poverty exposes people to risks factors for NCDs. In turn, the resulting NCDs may drive families into poverty. In this way, the NCD epidemic delay the development of countries. Some evidence shows that NCDs and their risk factors are distributed unevenly and are a potential economic burden for the poor. They affect the poor more heavily with a catastrophic impact on their finances and their families, as well as on governments. This is due to the costs of treatment and the loss of potential years of life and productivity caused by premature death and disability. These conditions counteract the countries’ efforts to combat poverty, further increasing health inequalities. The opportunity to survive from NCDs, and in particular cancer, should not be related to income but it is, as we can see on the graph. * Presented at the Global Health Council 38th Annual Conference 2011.
9 World Health Organization7 April 2017 11% 37% 3% Fuente: WB, 2012
10 4,5Millions TOTAL DE MUERTES X Enf Crónicas en 2009Constituyen la 1a causa de mortalidad y siguen en aumento 149 millones de fumadores 30-40% de son hipertensos 25% personas 15+ son obesas 37% de las muertes fueron en menores de 70 años Mas de 250 millones de personas que viven con enf crónicas Son multifactoriales e implican diversos sectores Buenas noticias: se puede retrasar su aparición / disminuir su prevalencia No tan buenas noticias: implementar intervenciones preventivas constituye un gran desafío TOTAL DE MUERTES X Enf Crónicas en 2009 4,5Millions Fuente: The NCD Alliance. The Global Burden of NCDs, 2011l; Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing Global Health 2010, Development Assistance and Country Spending in Economic Uncertainty, Seatle, WA, IHME, 2010
11 Inequidades en gasto en saludLA SITUACIÓN: DESIGUALDAD Inequidades en gasto en salud Source: Cetrangolo, 2012
12 THE SITUATION: DIVERSITY…PUBLIC EXPENDITURES IN HEALTH AS % OF GDP CURRENT GDP PER CAPITA (2011)
13 LA SITUACIÓN: ALTA VULNERABILIDAD
14 LOS NUEVOS DESAFÍOS
15 El 3 de Octubre de 2014, los Estados Miembros de la OPS aprueban la nueva Estrategia Regional para el Acceso y la Cobertura Universal de Salud, luego de 31 consultas nacionales y una larga negociación regional.
16 1. Ampliar el acceso equitativo centrado en las personas comunidadesCapacidad resolutiva 1er nivel – RISS y APS. Mapeo inequidades. Inversion en 1er nivel. Opciones empleo en 1er nivel, en áreas sub-atendidas, condiciones atractivas, fortalecimiento perfiles, uso telesalud, Servicios integrales de calidad universales y de ampliación progresiva. Disponibilidad y uso racional de medicamentos y tecnologías adcuadas (vacunas). Mejorar regulación. Empoderamiento comunidades sobre sus derechos. Participación activa. Decisiones informadas para las políticas de acceso y cobertura universal. Importancia y valor de prestación y cuidado de personas enfermas, discapacitadas y adultos mayores. Reconocer trabajo no remunerado.
17 2. Fortalecer la rectoría y la gobernanzaCapacidad rectoría autoridades nacionales – FESP y Gobernanza (pais federal) Capacidad de liderazgo autoridades, participación social y diálogo, garantizar representatividad todos los grupos. Equidad. Transparencia Políticas y planes claros, metas de transformación. Monitoreo y evaluación con participación social. Capacidades monitoreo y evaluación. Marco legal y regulatorio que refleje el compromiso con el acceso universal. Tratados internacionales de derecho. Ampliación progresiva de los servicios integrales, adecuados, oportunos, de calidad que sean universales Entidades y mecanismos eficaces para procurar la equidad. Recursos financieros. Participación de todos los sectores. Sistema informativo con datos oportunos y confiables. Datos desagregados para facilitar equidad Agenda de investigación financiada.
18 3. Aumentar y mejorar el financiamiento hacia la eliminación del pago directo Eficiencia financiamiento. Modelos centrados en las personas. Alinear mecanismos de pago con los objetivos del sistema; racionalizar introducción medicamentos y uso tecnologías hacia enfoque integrado. Evidencias. Lucha a la corrupción. Aumentar y optimizar financiamiento publico. Orientar asignación de recursos a equidad. 6% PIB para público como techo mínimo. Eliminación pago directo progresivamente. Aumentar la protección financiera. Avanzar en mecanismos mancomunados solidarios desde distintas fuentes.
19 4. Fortalecer la coordinación intersectorial para los determinantesPolíticas publicas legislaciones acciones mas allá del sector mediante mecanismos intersectoriales Evaluar planes y acciones con impacto en salud Autoridad nacional fortalecida en impacto de políticas publicas de protección social y programas sociales (transferencias condicionadas). Compartir buenas prácticas de los países relacionadas con eliminación pobreza y aumento equidad Articulación entre salud y comunidad mediante participación activa de municipios y organizaciones sociales en desarrollo de entornos saludables ‘para vivir, trabajar y jugar’. Empoderar comunidad para su participación activa en formulación y monitoreo de acciones para los determinantes sociales.
20 2nda parte: – El compromiso para la salud global
21 Una definición de Salud GlobalSalud global se refiere a los procesos de negociación multinivel y de múltiples actores que forman y manejan el espacio de política global para la salud adentro del ámbito de la salud como también afuera del mismo. Se refiere sobre todo a temas de salud y determinantes que son trans-nacionales, globales en su naturaleza, y que requieren de acuerdos globales para poderlos manejar de forma apropiada. Pone en conjunto disciplinas como la salud pública, las relaciones internacionales, las áreas de gestión, ley y económicas. (Kickbusch, 2007)
22 Impacto de la Salud GlobalUna mejor seguridad en salud y resultados de salud de la población para cada uno y todos los países involucrados y una situación de salud global mejorada; Mejores relaciones entre los estados y un compromiso más amplio para un extenso rango de actores con el propósito de trabajar conjuntamente para mejorar la salud; Resultados de impacto que son justos y que apoyan las metas de reducir la pobreza y lograr la equidad de manera incremental.
23 La concepción de la salud evoluciona: Un cambio de lógica desde la salud internacional a la salud global Con el término salud internacional nos referíamos a las diferencias entre países, su estado de salud y sus sistemas de salud en vez que basándonos sobre similaridades y preocupaciones comunes. Con el término de salud global nos referimos a cualquier tema de salud que concierne a dos o más países o es afectado por determinantes transnacionales, por ejemplo, la globalización, los recursos de salud global, el cambio climático. El paradigma de la salud cambia en su concepción desde una preocupación solo nacional y se vuelve un bien público global. Estos cambios de perspectiva muestran el reconocimiento de la salud como un desafío colectivo global y un elemento de la gobernanza global. Los cambios de paradigma Desde enfermedades infecciosas como una barrera al comercio a la salud global como producto de globalización; Desde temas de salud internacional para los países de bajo ingreso a salud global que afecta a todos los países; Desde servicios de salud como costos para el desarrollo a salud como motor del desarrollo; Desde salud como tema de competencia exclusiva del ministerio de salud a determinantes de salud afectados por todas las políticas; Desde salud como un servicio del gobierno a salud como una responsabilidad que cada uno en la sociedad; Desde salud como una amenaza a la seguridad humana a salud como una fuente de poder blando; Desde salud como exclusivamente un tema humanitario a salud como un derecho humano; Desde salud como una preocupación nacional a salud como un bien público global.
24 Inter conectividad de la salud y de la diplomacia globalesUna mayor interconectividad ha determinado nuevas amenazas en salud, nuevas asimetrías y una nueva periferia. Más actores a la mesa de negociación de la salud global. El Ministro de Salud con una doble responsabilidad: hacia su país y hacia la colectividad global.
25 Salud en la agenda diplomática global: Acuerdos internacionales en saludLa Organización Mundial de la Salud apoyó muchos acuerdos que se han transformado en instrumentos internacionales: el marco de preparación de la pandemia en 2011 el código de trabajadores de salud en 2010 la revisión del Reglamento Internacional de Salud 2005 el acuerdo marco anti tabaco 2003 el encuentro de alto nivel de ONU sobre enfermedades no transmisibles en 2011 el encuentro plenario sobre los objetivos de desarrollo del milenio en el 2000 y la iniciativa del G8 Muskoka sobre salud materna del recién nacido y del niño en han demostrado que la salud es un tópico importante no solamente para los ministerios de salud. La salud ha atraído la atención de ministerios de relaciones exteriores y de jefes de Estado.
26 Política exterior, poder e influenciaDos intereses clave de la política exterior: conservar la soberanía y proveer escudos en contra de las amenazas a la seguridad de la nación y a sus fronteras. Solución de amenazas transfronterizas y acciones comunes para la salud y el medio ambiente. Identificar y resolver un tema o amenaza de salud global que tiene su ubicación en otro país permite proteger los intereses nacionales. Nye en 2004 y el poder inteligente (smart power en inglés) – uso de poder ‘duro’ y poder ‘blando’ (soft power), una estrategia para ganar los corazones y las mentes.
27 Los bienes públicos globales de salud-1Son bienes que generan beneficios compartidos por todos y de los cuales nadie puede ser excluido. Los bienes públicos globales generan beneficios que son de vital importancia para cada uno y que permiten la sobrevivencia de las generaciones futuras. Tales metas globales sólo pueden ser logradas a través de esfuerzos cooperativos de todos los países y todas las poblaciones. Ejemplos: el conocimiento a través de la investigación compartida como es el caso de la secuenciación del genoma humano, la erradicación de la viruela, los sistemas de vigilancia global para influenza y otras enfermedades, el reglamento sanitario internacional. Son no exclusivos y no competitivos en su consumo. Universales
28 Los bienes públicos globales de salud-2El caso de las medicinas: per se no son bienes públicos, sin embargo el acceso está definido en un marco de bienes públicos globales. Concepto de ‘males públicos globales’. La relación entre salud y los bienes públicos globales: 1. requieren de acción global multi-actor, multi-sector y multi-nivel. 2. contribución equitativa de cada país. Política y marco legal sobre salud y los bienes públicos globales en la globalización.
29 Diplomacia en una nueva era de gobernanza para la salud globalSalud como una meta última de los objetivos de la política exterior, o de la salud de los propios países, o de la gobernanza global. ‘el sistema entero puede ser visto como una red de relaciones e interacciones en que un cambio en una de sus parte puede afectar las otras’ (Gloubermann, 2003).
30 Las negociaciones en salud global: definiciones y propósitos de la negociaciónLa negociaciones está definidas como un proceso de intercambio entre dos o más partes interesadas con el propósito de lograr un acuerdo sobre un tema de interés mutuo. Tradicionalmente, la negociación es vista como un proceso en el cual una parte busca avanzar en sus propios intereses a expensas de los intereses de la otra parte. De todas maneras, en salud es más sencillo encontrar un modelo de negociación que permite el compromiso o la cooperación en beneficio de todas las partes, en una situación gana-gana en vez de simplemente una situación gana-pierde. Muchas de las negociaciones en salud son muy técnicas y complejas. Involucran actores diversos y múltiples. Tiene lugar en condiciones de tiempo limitado. Son caracterizadas por incertidumbre (Lister y Lee, 2013). Ejemplos de acuerdos pueden involucrar: un plan nacional, un acuerdo, un contrato para compra de fármacos o servicios. En todos los niveles, la negociación es utilizada para: Asegurar la participación de los actores incluyendo acuerdos para una acción sobre temas prioritarios globales. Acordar sobre contribución y distribución de recursos para dirigir acciones relacionadas con una necesidades de salud y asegurar que todas las partes contribuyan de acuerdo a sus capacidades. Acordar sobre acciones específicas relacionadas con problemas de salud por ejemplo la preparación para una situación de emergencia o un acuerdo para un plan de acción compartido. Resolver un conflicto entre países afectados por una amenaza de salud global, para asegurar que las acciones internacionales y nacionales estén acorde a las necesidades. Establecer una base legal o normativa para una acción internacional sobre un tema de salud global, desarrollando instrumentos blandos o duros de diplomacia global
31 Los instrumentos de la gobernanza en salud globalConsisten en reglas de comportamiento aceptadas por los estados miembros de la ONU que son derivados de varias formas de tratados y resoluciones que pueden ser consideradas como obligatorias. Quiere que estén respaldadas por una ley internacional o por normas de comportamiento (Ruger, 2008). Expresión de un acuerdo común que son aplicados por los mismos estados. Instrumentos de ‘ley dura’ y de ley ‘blanda’.
32 La cooperación entre paísesLa gobernanza global evoluciona desde pirámides de poder a redes de negociación. Van emergiendo nuevas formas de cooperación entre los países. Cooperación entre los países es el proceso de trabajar juntos para lograr metas comunes. Formas de cooperación entre los países pueden darse mediante tres estructuras: La cooperación regional - que también puede ser interregional o intrarregional. la cooperación Sur Sur. La cooperación triangular.
33 Las características específicas de la cooperación Sur- SurLa cooperación Sur -Sur es un modelo diferente de cooperación al desarrollo, una herramienta para solidaridad política y colaboración técnica entre países en desarrollo. El objetivo principal es apoyar el desarrollo por medio de ayuda mutua entre naciones en desarrollo. Las características clave incluyen: Menos asimetría-horizontalidad. Amplio espectro en la manera de cooperar. Menos condicionalidades: en general en la cooperación sur sur un país no ‘interfiere’ en temas internos de países receptores. En el 2011, el Encuentro de Busan de para la Eficacia de la Cooperación toma en la en cuenta este aspecto y propone políticas especificas. Concesiones. Alto porcentaje de recursos de donación
34 Énfasis de la cooperación Sur-Sur en saludSalir de una dinámica por enfermedades verticales al apoyo al sistema de salud y a un desarrollo integral. Énfasis en necesidades de largo término en vez de corto término, lo cual asegura un fortalecimiento institucional y la generación de conocimiento. Salirse de una orientación basada en programas hacia una planificación estratégica basada en la realidad del país recipiente, que incluye a los determinantes sociales. Priorización de programas y actividades basados en la población, orientados a la salud pública.
35 La cooperación triangularUna modalidad de cooperar que está teniendo un creciente desarrollo es la triangular, la cual incluye a un país en desarrollo para proveer experticia, un país desarrollado o una agencia internacional que pone a disposición recursos financieros y otro país en desarrollo que recibe la experticia. Frecuentemente se trata de programas pequeños que permitan mejorar las capacidades. Comité de Alto Nivel sobre la Cooperación Sur-Sur, entidad subsidiaria de UNGA.