1 ANALISIS DEL PROCESO DE REFERENCIAEQUIPO DE SALUD MENTAL CLINICA DR.CARLOS DURAN
2 Concepto salud / enfermedad mental Crisis / emergencia Contenidos Concepto salud / enfermedad mental Crisis / emergencia Intervención en crisis Modelo epidemiológico de Goldberg & Huxley Criterios de referencia
3 Salud Enfermedad Concepto de trastorno mentalCategorías diagnósticas Nada homogéneas; Gravedad variable; Etiología imprecisa Concepto de salud mental Bienestar; Adaptación social Variables culturales Individualización de la responsabilidad de enfermar Interrelación entorno – sujeto Datos epidemiológicos 7-23% morbilidad anual 20% países desarrollados (OMS) 1 cada 5 en los 6 meses previos Recursos: de salud Sociales Comunitarios
4 CRISIS - EMERGENCIA Una respuesta a eventos traumáticos y vivida en forma dolorosa (Kaplan & Sadock 1991) Punto de cambio (Webster dictionary) No siempre una crisis psicológica es una emergencia; así como no siempre una emergencia psiquiátrica tiene sus causas en una crisis psicológica Lo que se puede afirmar es que una emergencia psiquiátrica es un hecho imprevisto Una crisis se presenta cuando una persona que enfrenta una emergencia se angustia y tiene dificultad para enfrentar la situación Emergencia es una hecho imprevisto que necesita de una intervención inmediata
5 Síntomas psiquiatricosCRISIS 1a. fase 2a. fase Ansiedad Tension Mecanismos de solución Movilización de recursos personales Reacciones adaptativas Mejor condición mental Desadapatación dolor Deterioro Síntomas psiquiatricos Equilibrio emocional
6 ¿ Quién define la emergencia ? ¿ Quién solicita la intervención ? La realidad: ¿ Quién define la emergencia ? ¿ Quién solicita la intervención ? A veces el paciente y nosotros estamos “de acuerdo” (crisis aguda ansiedad) y nosotros no estamos “de acuerdo” (crisis hipocondriaca) A veces la familia y el paciente no está de acuerdo (y nosotros?) A veces nosotros y si el paciente (y/o su familia) no “está de acuerdo” lo/s persuadimos?
7 EMERGENCIA Muchos problemas que frecuentemente se unen Muchas personasEmergencia: un hecho imprevisto que necesita una intervención inmediata Muchos problemas que frecuentemente se unen Alto nivel emocional y de conflictos (paciente, familia, y personal de salud) Muchas personas involucradas EMERGENCIA Definición imprecisa de Los papeles Los problemas Lo que podemos hacer Gran importancia desde el punto de vista subjetivo de todos los que participan
8 CONCEPCIONES DE LA CRISISCrisis como maduración Crisis como enfermedad Recolección de información A través de la escucha del paciente cuyo punto de vista es fundamental. Interés centrado principalmente sobre los hechos actuales, las condiciones existenciales, y las relaciones significativas del paciente A través de una entrevista para confrontar la información dada por el paciente con la de los familiares para establecer el grado de divergencia y la magnitud del cambio. Se elabora la historia clinica Síntomas Son signos de malestar, pero también constituyen defensas del paciente. Son la manifestación de la enfermedad y hay que abatirlos en el menor tiempo posible
9 Teoría general de sistemasPersona como un sistema conformado de varios subsistemas (Lazarus, 2000) Conductual Afectivo Somático Interpersonal Cognoscitivo Familia como sistema Estructura Mitología Habilidades para la negociación Autonomía Afectos familiares Entorno
10 Variables / subsistemasEnfoque multimodal Modalidad Sistema Variables / subsistemas Conductual Patrones para el trabajo, juego ocio, ejercicio, dieta (habitos), conducta sexual, sueño, uso de drogas o tabaco. Presencia de suicidio homicidio o actos agresivos Afectivo Sentimientos sobre cualesquiera de las conductas expresadas arriba. ¿encubiertos o manifiestos? Ansiedad, cólera, felicidad, depresión. Capacidad para incidir en las circunstancias de la vida Somático Funcionamiento físico general, salud. Tics, cefaleas, síntomas gastrointestinales y otros somáticos. Estado general de relajamiento/ tensión Inter-personal Relaciones con la familia, amigos, vecinos compañeros de trabajo. Papel asumido con amigos íntimos. Modo en al resolución del conflicto (asertivo, agresivo, pasivo). Estilo interpersonal Cognos-citivo Autoimagen, objetivos en al vida y razones para su validez, presencia de: sobregeneralizaciones, catastrófismo, delirios, ideas de referencia; actitudes (positivas/negativas) hacia la vida
11 ENTORNO Microsistema Exosistema Macrosistema Familia y grupo socialinmediato Exosistema Estructura social de la Comunidad (trabajo,vecinos) Macrosistema Valores culturales, sistemas de creencias, Bronfenbrenner (1979)
12 Un modelo para la intervenciónProceso (lo que se dice y hace) ≠ efecto (lo que pasa con el paciente) METAS Reestablecer el enfrentamiento inmediato (Caplan, 1964) Control de los componentes subjetivos de la situación (Lazarus, 1980) SUB-METAS Apoyo Reducir mortalidad Enlace con fuentes de asistencia
13 Análisis de las dimensiones del problema Posibles soluciones 5 COMPONENTES de los PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS Berg, 1970; Knickerbocker& MacGee, 1972; Lester 6 Brockopp, 1973; Lister, 1976 Contacto psicológico Análisis de las dimensiones del problema Posibles soluciones Asistencia en la ejecución de pasos concretos Seguimiento para verificar el progreso
14 1. Contacto psicológico Objetivo Comportamiento terapéuticoInvitar al paciente a hablar Escuchar los hechos y senti- mientos Declaraciones empáticas Interés por comunicarse Que el paciente se sienta comprendido, aceptado, Apoyado Reducir la intensidad del Aturdimiento emocional Reactivar las capacida- des de resolución de pro- blemas
15 2. Análisis de las dimensiones del problemaObjetivo Comportamiento terapéutico Indagar acerca de: Pasado inmediato: Incidente que precipitó la crisis Funcionamiento (CASIC) Presente Recursos personales (internos) Recursos sociales (externos) Futuro inmediato Decisiones inminentes (esta noche, próximos días) Orden jerárquico Necesidades inmediatas Necesidades posteriores
16 3. Análisis de posibles solucionesObjetivo Comportamiento terapéutico Qué es lo que el paciente ha intentado hasta ahora Examinar que puede o podría hacer ahora Proponer nuevas opciones: Un nuevo comportamiento; redefi- Nición del problema; asistencia externa (un tercero); cambio ambiental. Identificar una o más soluciones para las: necesidades inmediatas y necesidades posteriores
17 4. Asistencia en la ejecución de pasos concretosObjetivo Ejecutar soluciones inmediatas acordes con necesidades inmediatas Comportamiento terapéutico a) Actitud facilitadora b) Actitud directiva “Hablamos” y “tu actuas” “Hablamos” y “yo puedo actuar en tu beneficio”
18 5. Seguimiento Objetivo Comportamiento terapéutico Asegurar la retro-Información Procedimientos para el Seguimiento Acuerdo para re-contactar Asegurar la retro- alimentación de: (sub-metas) Apoyo Redución de mortalidad Enlace con fuentes de asistencia
19 Nivel 5 6 Pacientes internadosModelo epidemiológico de Golberg & Huxley atención primaria como puerta de entrada del sistema (tasa de prevalencia x 1000 adultos) Nivel Pacientes internados Nivel º filtro Decisión de internar Nivel «conspicua» 3r filtro Decisión de referir a psiq. Nivel morbilidad 2º filtro Detección del trastorno Nivel r filtro Decisión de prevalencia anual consultar al médico general
20 Nivel 5 Pacientes internados en servicios psiquiátricosModelo epidemiológico de Golberg & Huxley atención primaria como puerta de entrada del sistema Nivel 5 Pacientes internados en servicios psiquiátricos Nivel 4 Morbilidad en servicios especializados Referencia Nivel 3 Morbilidad detectada en I nivel (Atención Primaria) Capacidad de detección Nivel 2 Total de pacientes atendidos en I nivel (Atención Primaria) Nivel 1 la comunidad Decisión de consultar
21 Nivel 5 6 Pacientes internadosModelo epidemiológico de Golberg & Huxley atención primaria como puerta de entrada del sistema Prevalencia vida (n=21.425) Excluye niños, adolescentes, inmigrantes (ESEMeD 2008) Hombres Mujeres TOTAL (%) Cualquier trastorno mental 21.6 28.1 25 Cualquier trastorno del estado de ánimo 9.5 18.2 14.0 Cualquier trastorno de ansiedad 13.6 Cualquier trastorno por consumo de OH 9.3 1.4 5.2 Depresión mayor 8.9 16.5 12.8 Distimia 2.6 5.6 4.1 Fobia específica 4.9 10.3 7.7 Nivel Pacientes internados Distrito Población total (2000) % 2.7 10.3 Depresión mayor Promedio Catedral 15.341 414 1.580 997 Zapote 20.753 560 2.138 1.349 San Francisco 21.724 587 2.238 1.412 San Sebastián 43.245 1.168 4.454 2.811 total 2.729 10.410 6.569 Nivel º filtro Decisión de internar Nivel «conspicua» 3r filtro Decisión de referir a psiq. Nivel morbilidad 2º filtro Detección del trastorno Nivel
22 Conducta de enfermedad (Mechanic 1968) ¿Qué pasa? Interpretación Modelo epidemiológico de Golberg & Huxley atención primaria como puerta de entrada del sistema (tasa de prevalencia x 1000 adultos) Cuidados psiquiátricos (Horwitz 1996) Raza no blanca Bajo nivel educativo Ancianos Sexo masculino < probabilidad Williams & Wilkinson (1990) Severidad del problema Propensión individual hacia la búsqueda de ayuda Raza blanca Alto nivel educativo Jóvenes o mediana edad Sexo femenino > probabilidad La accesibilidad de los servicios Disponibilidad de recursos alternativos Conducta de enfermedad (Mechanic 1968) ¿Qué pasa? Interpretación Entorno significativo Muñoz & Crespo (1981) 59% de las personas con síntomas psiquiátricos (según el PSE) no habían consultado nunca Nivel r filtro Decisión de prevalencia anual consultar al médico general
23 Nivel 3 Morbilidad detectada en I nivel (Atención Primaria) Modelo epidemiológico de Golberg & Huxley atención primaria como puerta de entrada del sistema Caso psiquiátrico Ausencia de marcadores (biológicos u otros) Criterios objetivos Copeland (1981) ¿Un caso para qué? ¿A efectos de que intervención concreta? ¿Con que objetivos? ¿En que contexto? Es un caso apto para tratamiento? ¿Un caso para quién? Nivel 3 Morbilidad detectada en I nivel (Atención Primaria) Capacidad de detección Nivel 2 Total de pacientes atendidos en I nivel (Atención Primaria) Severidad de los síntomas Patrón de los síntomas presentes Ruptura de mecanismos de adaptación habituales Conducta activa de búsqueda de ayuda Nivel 1 la comunidad Decisión de consultar
24 Relaciones Enfermedad médica – trastorno mental1. Enfermedad médica + trastorno mental secundario a la misma Todos los síntomas somáticos pueden ser atribuidos a la enfermedad médica El tratamiento del trastorno mental no contribuye a mejorar los síntomas físicos El trastorno mental no hubiera aparecido sin la presencia de la enfermedad médica 2. Enfermedad médica + trastorno mental El tratamiento de una enfermedad no influye en la otra 3. Trastornos somatoformes El paciente consulta por síntomas físicos El paciente atribuye sus problemas a los síntomas físicos Es posible diagnosticar claramente un trastorno mental El tratamiento del trastorno mental alivia o mejora los síntomas físicos 4. Trastornos mentales «puros» El paciente no presenta ningún síntoma físico O bien; si lo presenta es considerado por el mismo como parte de su trastorno psíquico
25 Trastornos mentales (%)Prevalencia a lo largo de seis meses de trastornos mentales entre pacientes con enfermedades médicas específicas. Ajustada por edad y sexo. N=2.552 (Wells y cols; 1988) Enfermedad médica No. Trastornos mentales (%) Ninguna 1.711 17.5 Artritis 417 25.3 Cáncer 38 30.3 Diabetes 114 22.7 Cardiopatía 140 34.6 Hipertensión 291 22.4 Enfermedad pulmonar crónica 127 30.9 Procesos neurológicos 37 37.5 Discapacidad física 148 25.8
26 le expresa al médico tener algunos problemas con elCASO No.1 I DATOS GENERALES: Unión Libre desde hace 18 años Universitaria completa 38 años Maestra San José, Paso Ancho(zona urbana) Licenciatura en Educación Primaria III Motivo de consulta La paciente se presenta a consulta de Medicina General, expresándole al médico tratante que “Desde hace más de un mes tengo mucha tristeza, no duermo, estoy muy cansada, todo se me olvida, estoy sin ánimo, nada me motiva, sólo mis hijos. Solo quiero estar durmiendo, no quiero levantarme de la cama, ni bañarme. Lo que quiero es cerrar los ojos… Además refiere desde hace varios días p resentar dolores de cabeza ( ya ha consultado por este motivo anteriormente), y dolores intestinales persistentes. Se observa durante la consulta muy ansiosa, llora fácilmente al explicar sus padecimientos, refiere sentirse cansada En la consulta la Sra le expresa al médico tener algunos problemas con el esposo, ya que es “un poco machista y muy explosivo. El más de una vez me ha cogido del cuello, me ha empujado, una vez casi me ahorca, sino hubiera sido por mi mamá no estuviera viva, no se le puede co ntradecir nada porque se enoja y rompe vidrios, puertas, paredes, tira cosas, todo me lo rompe…”
27 Fortalezas Debilidades Claridad en la conceptualización del problemaCaso Problema de SM No Sí Tx familia Terapia de pareja Boleta VIF Fármacos Referencia Trabajo Social Terapia para cónyuge Referencia Psicología Referencia Psiquiatría Tx grupo Psicol T. Soc Fortalezas Debilidades Múltiples referencias Se desconoce el responsable de la intervención Desconocimiento de la oferta de servicios de cada disciplina Inadecuada orientación a la usuaria sobre los recursos disponibles Claridad en la conceptualización del problema Se inicia intervención con tratamiento farmacológico Expectativas de servicio variado del equipo de salud mental
28 Caso 1 VIF – DEPRESIÓN PROPUESTAProblema de SM No Sí Ref. a Trabajo Social Boletas de notificación Tx Farmacológico Medicina General Aplicar Zung Valorac. Riesgo Interv: Individual, grupal, familiar. Respuesta favorable Contrarreferencia Primer Nivel Citas de Seguimiento No respuesta Respuesta favorable Referencia Psicología
29 CRITERIOS DE REFERENCIA AL EQUIPO DE SALUD MENTAL
30 Psicología Psiquiatría Psicología Psiquiatría SITUACIÓNFLUJOGRAMA DE REFERENCIA Adultos / as: Depresión reactiva: Depresión en Leve / moderada Psicología personas Sin antecedente de trastorno adultas psiquiátrico previo. Adultos / as: Depresión moderada / severa, Psiquiatría Ideación suicida ,valorar riesgo Trastorno del sueño, Antecedente de episodios depresivos previos (trastornos depresivos recurrentes).Atención psiquiátrica previa T rastornos Adultos / as que presentan fobias, relacionados con el obsesiones, compulsiones, síntomas Psicología estrés y la ansiedad de ansiedad generalizada. Trastornos Alteraciones de pensamiento, psicóticos sensoperceptivas y/o Psiquiatría comportamentales
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33 Clínica de Trastornos Comisión de AdolescentesAdicciones Problemas relacionados con el uso/abuso de substancias + trast Psiq. Psiquiatría Psicología – Relaciones de codependencia de familiares de alcohólicos y adictos Niños/as y adolescentes en riesgo Niños/as con trastornos del desarrollo Adolescentes con tamizaje de alto riesgo. Clínica de Trastornos Comisión de Adolescentes (Psiquiatría Trabajo Social)
34 GRACIAS
35 No todas las situaciones “críticas” para unos, lo son para otros.No todas las manifestaciones de crisis son patognomónicas. No todas las personas necesitan lo mismo ante la misma situación crítica. No todas las personas están preparadas para recibir apoyo psicológico en un mismo momento.