1 ANAMNESIS: (9.7.07) Paciente de 13 a. de ORIGEN GUINEANO, que refiere ASTENIA Y PERDIDA DE PESO. Es residente en España desde hace 8 m. interno el colegio LA INMACULADA de Salamanca. Se trata de una fundación donde residen 800 alumnos todos ellos inmigrantes. Viene a la Vega Baja (DAYA NUEVA) a finales de Junio/2007 (fin de curso).

2 ANTECEDENTES No vacunado de BCG.Refiere Herpes Zoster resuelto el En el colegio se han diagnosticado VARIOS CASOS DE TBC Ante la astenia y pérdida de peso, su PEDI le realiza Mantoux dos semanas antes del ingreso, que se lee como NEGATIVO. El niño refiere haberse manipulado el la zona del MANTOX y apareció una ulcera.

4 EXPLORACION: Buen estado general. Coloración racial de piel. Mucosas normales. Auscultación CP normal. Ulcera de unos 15 mm en brazo izq. Abdomen blando, sin megalias. No adenopatías periféricas.

5 APORTA Rx DE SU C.S. Rx de tórax INFILTRADO HILIAR IZQ. COMPATIBLE CON ADENOPATIAS HILIARES.

6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE APORTA DESDE SU C.S. (28.6.07)Hemograma: L/ (fórmula normal). Hem / – Hb / 13.3 gr.dl – Hto / 42% VCM / 71.5 – Plaq. / Bioquímica: Gluc./ 83 mg.dl – Urea / 15 mgr.dl – Creat. / 0.8 mg.dl – Colest T. / 87 mg.dl – Trig. / 81 mgr.dl – Ac.Urico / 3.1 mgr.dl - GOT / 51 U/L – GPT / 46 U/L – GGT /131 U/L - Na / 137 mmol.L – K / 4.5. mmol.L PCR: 10.6 mg.dl – Fe /16Micor.dl – Ferritina / microgr.L Orina: normal.

7 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AL INGRESO:(6.7.08) HEMOGRAMA: L/ (fórmula normal). Hem / – Hb / 12.7 gr.dl – Hto / 38 % VCM / 71.5 – Plaq. / (LEVE BAJADA DE SERIE ROJA) BIOQUIMICA: PCR / 12.8 Resto similar a la anterior. SEROLOGIA HEPATITIS: A - B - C NEGATIVOS. VIH: NEGATIVO

8 SE INGRESA PARA COMPROBAR SU CONDICION DE BACILIFERO E INICIAR TRATAMIENTO ANTI – TBC. SE AISLA Y SE AVISA A M. PREVENTIVA.

9 Se realiza aspirado gástrico (3) siendo TINCION BAAR NEGATIVO: Pendiente de CULTIVO.

10 EVOLUCION Y TRATAMIENTO:Presenta 2 picos febriles que ceden bien. Se inicia tratamiento ISONIAZIDA + RIFAMPICNA + PIRAZINAMIDA Buena tolerancia y se da de alta a los 4 días tras comprobar que el BAAR ES NEGATIVO (pendiente de cultivo).

11 EVOLUCION: ( ): Acude a URGENCIAS por dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho, con 3 VOMITOS BILIOSOS. En la exploración: dolor y defensa en epigastrio e hipocondrio derecho. Hepatomegalia de 2-3 traveses de dedo, dudoso por la defensa.

12 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:HEMOGRAMA: L/ (fórmula: N: 78% L: 14% M: 3.4% E: 2%). Hem / – Hb / 13.4 gr.dl – Hto / 43 % VCM / 77.1 – Plaq. / BIOQUIMICA: Gluc / 108 mg.dl - Urea / 10 mg.dl - Creat / 0.7 mgr.dl - GOT / 30 U/L - GPT / 30 U/L - FA/ 255 U/L – Amilasa / 81 U/L – Na / 139 mmol.L – K/ 3.7 mmol.L PCR / 4.04 mg.dl

13 Rx abdomen : (Abundantes heces)

14 ( ): Acude a URGENCIAS Se deja en observación y tras la administración de enema casen se remite a su domicilio, con buena tolerancia. Trat.- Motilium y volver si empeora (Medico de urgencias).

15 (28.7.2007): Reingresa por ABDOMEN AGUDOCon historia de dolor abdominal de 36 h de evolución, vómitos y empeoramiento del estado general. EXPLORACION: Defensa moderada abdominal en hipogastrio con hepatomegalia y dolor a su palpación. Ambas fosas iliacas no dolorosas. NO SE ENCUENTRA INDICACIÓN QUIRURGICA (CIRUJANO DE GUARDIA) y se remite a pediatría.

16 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:HEMOGRAMA: L/ (fórmula: N: 70.2% L: 19.2% M: 35.8% E:2.2%). Hem / – Hb / 13.4 gr.dl – Hto / 40 % VCM / 69.7 – Plaq. / BIOQUIMICA: Gluc / 107 mg.dl - Urea / 13 mg.dl - Creat / 0.8 mgr.dl - GOT / 28 U/L - GPT / 25 U/L - FA/ 255 U/L – Amilasa / 61 U/L – Na / 140 mmol.L – K/ 3.8 mmol.L PCR / 4.59 mg.dl Coagulación: Normal. ORINA: Normal.

17 ECOGRAFIA ABDOMINAL: Líquido libre en cavidad abdominal Asas intestinales con paredes engrosadas con escasa peristalsis. Paredes edematosas emplastronadas en ambas fosas iliacas. No es posible identificar ciego.

18 TAC HELICOIDAL CON CONTRASTE: Gran dilatación de asas delgadas y gruesas con edema de paredes y líquido entre si, aire libre en cavidad y realce del contraste endovenoso de la grasa periapendicular sin poder precisar con exactitud el apéndice.

22 Se remiten muestras a Anatomía Patológica y microbiología.ANATOMIA PATOLÓGICA: Peritonitis granulomatosa necrotizante + periapendicitis granulomatosa necrotizante.

23 POSTOPERATORIO: Problema con la medicación, ya que no hay pirazinamida i.v. (llevaba la triple asociación ORAL: ISONIAZIDA + RIFAMPICINA + PIRAZINAMIDA) Se sustituye por estreptomicina i.v. Se añade también corticoides i.v. y posteriormente orales (llevo 3 semanas en total.) Cuando ya se recupera la tolerancia oral, se vuelve al tratamiento clásico añadiendo un 4º medicamento: ETAMBUTOL

24 El plan fue: 4 meses con 4 medicamentos y posteriormente seguir 7 más con 2, según sensibilidades. TOTAL 9 m DE TRATAMIENTO. Nos informan desde SALAMANCA de que las sensibilidades del caso índice son normales. Alta tras la IQ el

25 EVOLUCION: 4.9.07: Buena tolerancia al tratamiento. Se realiza revisión OFTALMOLÓGICA, informando de una DISMINUCIÓN DEL CAMPO VISUAL (HEMIANOPSIA BITEMPORAL) que oftalmología no atribuye al tratamiento y ante la posibilidad de GRANULOMA INTRACRANEAL que afectase QUIASMA ÓPTICO, se solicita RESONANCIA ( se informa como normal. SILLA TURCA SIN HALLAZGOS).

26 EVOLUCION: : CULTIVO DE ASPIRADO GASTRICO + (RECOGIDO EL ) A MYCOBACTERIUM TBC SENSIBLE A TODO. Resultado de BIOPSIA OPERATORIA de epiplon: TINCIÓN BAAR NEGATIVA. CULTIVO DE MYCOBACTERIAS NEGATIVO.

27 EVOLUCION: : Ante estos hallazgos (sensibilidad a fármacos + disminución de campo visual) se decide retirar el etambutol y la pirazinadmida (lleva en este momento ya dos meses de tratamiento). 8.1.08: Clínicamente esta bien. Ha engordado 15 Kg. Analiticamente normal. Revisión oftalmologica con recuperación del campo visual, aunque necesita lentes correctoras por que ve mal de lejos. (problema refractivo)

28 15.4.08: Rx de tórax de control normal.Fin de tratamiento, con buen cumplimiento y tolerancia.

29 CONSENSO SOBRE TRATAMIENTO DE LA TB EXTRAPULMONAR (TBE) Y FORMAS COMPLICADAS DE TB PULMONARUno de los grandes problemas de la TBC extrapulmonar es SU DIFICULTAD DIAGNÓSTICA precoz de certeza, con la consiguiente duda razonable de empezar el tratamiento. En los niños con TBE, la Rx de tórax y el manotux es negativo en el 50%, por lo que se requiere un alto índice de sospecha. Al ser una forma de TB poco habitual, hay poco ensayos clínicos de tratamiento. Algunos dicen que la duración del tratamiento debe ser igual que en las formas pulmonares, y prolongarlo en algunas formas de TBE, como la meningitis y la TB diseminada.

30 A continuación se discuten aspectos prácticos del tema como: CONSENSO SOBRE TRATAMIENTO DE LA TB EXTRAPULMONAR (TBE) Y FORMAS COMPLICADAS DE TB PULMONAR En las formas TBE, la carga bacilar es menor que en la TB pulmonar y que la penetrancia de los medicamentos de 1ª línea es buena en el foco de infección, por lo que en principio no haría falta prolongar el tratamiento, aunque los protocolos pediátricos son más conservadores. A continuación se discuten aspectos prácticos del tema como: - uso de corticoides. - el empleo de un 4º fármaco. - indicaciones quirúrgicas.

31 MENINGITIS TB Es una de las infecciones meníngeas de mayor morbi – mortalidad. Son factores de mal pronóstico: - edad < 3 a. - inmunodepresión. - ausencia de vacuna BCG. - mayor gravedad clínica. - escasa o nula reactividad en el Mantoux. - gran hiperproteinorraquia. - infección por bacterias multirresistentes. - lo que más, RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO.

32 MENINGITIS TB Muchos expertos, recomiendan iniciar el tratamiento si existe una sospecha diagnóstica fundada. Y en cualquier niño con meningitis + dilatación ventricular o alteraciones de los pares craneales sin causa aparente. En ocasiones hay que hacer RMN para ver los tuberculomas intracraneales.

33 MENINGITIS TBC EDEMA E HIDROCEFALIA

34 TRATAMIENTO Se basa en la asociación de 4 fármacos antituberculosos + corticoides y con frecuencia intervención quirúrgica. Puede estar justificado el empleo de FENITOINA como profilaxis anticonvulsiva, teniendo en cuenta su interacción con la isoniazida y la rifampicina. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + estreptomicina im ó amikacina i.v. (consenso de SEIP).

35 TRATAMIENTO - Estreptomicina: es menos neurotóxico pero más ototóxico (preferido por la OMS) - Amikacina: es el aminoglucósido de mayor actividad frente a Mycobacterias, pero es más nefrotóxico y más caro. Se aconsejan dosis de 20 mgr.Kg, con mayores picos en LCR en dosis única. - Etambutol (preferido por las sociedades científicas americanas), sus efectos adversos en el nervio óptico aparecen con dosis de 20 – 25 mgr.Kg.día. y a los 3-6 m de tratamiento, aunque se han descrito también más precoces. En general se considera seguro a dosis de mgr pero en la meningitis se necesita dosis de 25 mgr. La toxicidad óptica, es POCO FRECUENTE Y REVERSIBLE.

36 TRATAMIENTO El consenso de la SEIP recomienda pues un aminoglucósido, sobre todo en < de 4 a. a los que es difícil una vigilancia oftalmológica. Una vez conocida las sensibilidades, se puede retirar el 4º fármaco. En caso de resistencias, se puede emplear la etionamida. Duración total del tratamiento, 12 m. con un mínimo de 9 si la evolución es excelente.

37 CONTROLES Hay que hacer periódicamente PL para ver la proteinorraquia, para valorar la repuesta al tratamiento. A los 2 m se deja con Isoniazida y rifampicina si las sensibilidades son correctas.

38 Corticoides: En teoría disminuye la respuesta inflamatoria y previene la vasculopatía de pequeñas arterias. En un metaanalisis reciente en niños, se observa un discreto efecto protector de los corticoides sobre la mortalidad y secuelas neurológicas a largo plazo, por lo que SI SE RECOMIENDAN. Dosis: Dexametasona 0.15 mgrKg 6 h con un máximo de de 8 mgr día para los menores de 25 Kg y 12 mgr para los mayores. Se mantiene 3 semanas y luego se retiran lentamente durante otras 3 semanas, pudiendo utilizar prednisona oral. Un fenómeno que puede verse es la aparición de tuberculomas por reacción inflamatoria, y no como índice de fallo terapéutico.

39 Tratamiento neuroquirúrgicoAl ser frecuente la hidrocefalia comunicante, hay que hacer pruebas de neuroimagen seriadas, y colocar drenaje ventricular, lo que puede mejorar el pronóstico. A las 2-3 semanas ya se valora colocar una válvula de derivación.

40 OTRAS FORMAS DE TBE Ganglionar, osteoarticular, abdominal, pericardica, genitourinaria, ocular y ótica. En general es un tratamiento estándar con ISONIAZIDA + RIFAMPICNA + PIRAZINAMIDA., durante 6 m (4 + 2)

42 OTRAS FORMAS DE TBE - TB ABDOMINAL. Es un caso algo especial, ya que si hay antecedentes de ingesta de leche no higienizada, puede tratarse de mycobacterium bovis, que por definición es resistente a la pirazinamida. - Una opción es empezar con 4 fármacos, incluida la pirazinamida hasta la identificación de la micobacteria.

43 OSTEOARTICULAR: Alguno prolongan hasta 9 m si necesitó tratamiento quirúrgico.

44 Corticoides: Pueden ser útiles en algunas formas de TBE.- Prednisona 1-2 mgr Kg durante 4-6 semanas. En la forma ganglionar, puede ser útil se comprime alguna estructura vecina. También en el derrame pericárdico. Discutible en la forma abdominal y estenosis ureteral.

45 Cirugía: - Forma ganglionar: Biopsia en caso de duda diagnóstica (neoplasias o micobasteria atípica), en casos complicados con compresión de vía aérea o fistulización. - Pericarditis: Pericardiocentesis o pericardiectomia según evolución. - Mal de Pott: Salvo complicaciones neurológicas. - Abdominal: Debe evitarse la cirugía durante las dos primeras semanas de tratamiento médico., debido a la aparición fácil de complicaciones postquirurgicas. Se reserva para fistulizaciones, estenosis, perforaciones etc.

46 TB diseminada Siembre generalizada, en pulmón (miliar) y otros órganosEs obligado hacer : fondo de ojo, eco abdominal, PL, neuroimagen. Hay consenso en tratar durante 6 meses, aunque la SEPI cree más deseable 9 m llegando a 12 si hay factores añadidos. Se recomienda un 4º fármaco en casos graves.

48 Formas pulmonares complicadas:- TB endobronquial: Tratamiento estandar + corticoides, aunque no hay estudios de eficacia de los mismos - Pleuritis TB: Tratamiento igual que la forma clásica pulmonar. Corticoides en caso de dificultad respiratoria (no hay consenso). En caso de derrame masivo toracocentesis, aunque no hay ventaja respecto a la resolución final de la enfermedad. VIH: El mantoux puede ser negativo Ante la sospecha iniciar tratamiento anti TB posponiendo el antirreteroviral si no lo había hecho antes (4-8 semanas) Se emplea 4º farmaco hasta conocer las sensibilidades. 12 m en total.