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2 ANATOMIA Y FISIOLOGÍA NEONATAL DR LUIS EDGARDO ORMEÑO CALDERÓN CIRUJANO PEDIATRA HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTIS. [email protected] ANATOMIA Y FISIOLOGIA NEONATAL DR LUIS EDGARDO ORMEÑO CALDERÓN CIRUJANO PEDIATRA CLINICA GOOD HOPE

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8 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico La cabeza, es relativamente más grande, con un occipucio prominente, mientras que el cuello es muy corto, lo que lo ponen en desventaja para la ventilación, entre otros factores, como es el hecho de tener las narinas pequeñas.

9 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico La lengua es relativamente grande, lo que, unido a la ausencia de dientes, hace posible que se pegue al paladar, provocando en el niño una respiración nasal obligada hasta los tres meses de edad.

10 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico La angulación posterior y la posición de olfateo que adopta la cabeza de forma espontánea, aconseja el uso de una hoja de lariongoscopio recto para desplazar la epiglotis y ver la glotis

11 Anatomia y Fisiología del paciente pediátrico Las extremidades de los recién nacidos constituyen un porcentaje mayor de la superficie total que en los adultos. Por otra parte, las constantes de convección están en relación con el radio de curvatura de la superficie. Todo ello da lugar a que el niño pierda más calor por las extremidades.

12 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico El tronco es relativamente más pequeño en relación a un abdomen globoso y grande, que nuevamente pone en desventaja al niño

13 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico La zona más estrecha de las vías respiratorias del niño, es el anillo cricotiroideo, por lo menos hasta los 6 años de edad. el uso de un tubo endotraqueal con globo podría lesionar justamente esta zona (anillo cricotiroideo).

14 Neonato: vía aérea Características vía aérea neonato Laringe estrecha y anterior

15 El pulmón neonatal es propenso a la atelectasia e hipoxemia intraoperatorias. Normalmente las necesidades ventilatorias son mas altas y la pared torácica tiene una potencia muy restringida Las vías respiratorias son estrechas y se obstruyen con facilidad, dando lugar a atelectasias, que pueden pasar inadvertidas si no se controlan los gases arteriales

16 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico La tráquea es relativamente corta (4 cm), por lo que para impedir una intubación endobronquial debe fijarse el tubo una vez que ha pasado 1 cm de las cuerdas vocales.

17 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico En la primera semana el recién nacido se comporta como si se estuviera aclimatando a una situación de gran altitud o de hipoxia y presenta una respuesta inconstante a tal estímulo. La exposición a la hipoxia tras la primera semana da lugar a una hiperventilación sostenida

18 Regulación de la temperatura

19 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico

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24 Vias de intercambio de calor

25 PERDIDAS DE CALOR CONVENCCIÓN: se produce cuando la Temperatura del medio ambiente del aire es menor que la de la piel del recién nacido. EVAPORACIÓN: Esta pérdida de agua pura como pérdida insensible aumenta inversamente en relación con el peso y la edad gestacional. Se debe a la falta de queratinización de la epidermis y la vasodilatación de los vasos sub cutaneos

26 PERDIDAS DE CALOR RADIACIÓN: se debe a la transferencia de calor por medio de las ondas infrarojas desde la piel caliente del niño a las paredes de alrededor que están mas frias. CONDUCCION: Se debe a la transferencia de calor por contacto de superficies más frías con la piel del neonato.

27 Si la temperatura baja los 35 grados centigrados, puede aparecer hipotensión, bradicardia, bradipnea irregular, hipoactividad, disminución de reflejos, succión insuficiente, distensión abdominal o vómitos. La temperatura ambiente adecuada en sala de operaciones, para la edad neonatal debe oscilar entre 27 a 28°C.

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29 Neonato: regulación de la Tª Pérdida de calor importante: - gran superficie corporal. - escaso aislamiento. - incapacidad para temblar. Fuente de calor (limitada): - Termogénesis grasa parda : Estimulada por CA (NA); se produce sin temblor. Ambiente térmico neutro: 32º C. Tª ambiente a la que se mantiene la Tª central con menor gasto de energía.

30 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico En un quirófano con aire acondicionado que tenga un flujo de aire de gran velocidad, el niño puede perder mucho calor durante la anestesia. Los efectos de esta pérdida de calor pueden ser importantes; durante la recuperación de la anestesia puede retardarse el retorno de las funciones cardiorrespiratorias y de la actividad y conducta normales

31 ESTRES POR FRIO AUMENTO DE CONSUMO DE ENERGIA Y OXIGENO AUMENTO DE FRECUENCIA RESPIRATORIA Y GASTO CARDIACO Si su temperatura corporal disminuye sólo un grado de los 35,5º C (97,7º F) ideales, el uso del oxígeno del bebé puede aumentar en un 10 por ciento

32 PÉRDIDA INSENSIBLE DE AGUA La pérdida insensible es influida por el estado respiratorio y factores ambientales como el tipo de unidad de calentamiento utilizado: incubadora, fototerapia, la humedad de la habitación y la temperatura ambiente

33 PÉRDIDA INSENSIBLE DE AGUA Es la evaporación de agua a través de la piel y mucosas. En el neonato un tercio de la PI es por la vía respiratoria y 2/3 de PI es por la piel. La mayor perdida es en prematuros debido a un capa epitelial inmadura de la piel y a una superficie corporal mayor

34 Factores que afectan la pérdida insensible de agua en la sala de neonatología. AUMENTAN LA PI. Prematurez grave ( 100 a 300%) La cuna con calentador abierto ( 30 a 50%) La convencción forzada ( 30 – 50%) Fototerapia ( 30-50%) Hipertermia ( “) Taquipnea ( 20 -30%) DISMINUYEN LA PI LA HUMEDIFICACIÓN DE LA INCUBADORA (50-100%) EL EMPLEO DE UN PROTECTOR PLÁSTICO PARA LA CABEZA EN LA INCUBADORA (30 50%) LA INTUBACIÓN TRAQUEAL CON HUMIDIFICACIÓN ( 20 - 30%)

35 Protección térmica Fisiología del recién nacido – Temperatura normal: 36,5 – 37,5º C – Hipotermia:< 36,5º C – Período de estabilización: primeras 6-12 horas después del parto Área de superficie corporal grande Aislamiento térmico deficiente Masa corporal pequeña para producir y conservar calor Incapacidad para cambiar de posición o ajustar la ropa para responder al estrés térmico Hay aumento de la hipotermia: – si se deja mojado al recién nacido durante el acto quirurgico.

36 FISIOLOGÍA NEONATAL

37 OBSTRUCCION INTESTINAL NEONATAL ¿ETIOLOGIA?

38 HERNIA DIAFRAGMATICA

39 HERNIA DEL HIATO ESOFAGICO

40 Neonato: intubación Posición de olfateo. Pala recta ( Miller 0 ). Presión cricoides. Pinzamiento de la epiglotis. Glotis a 4 cm de la carina. Tubo sin balón ( fuga con 15-20 cm de H 2 0 ) TOT del número 3 ( siempre 0,5 por encima y debajo ) Fijación; gran movilidad.

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43 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico EXAMENES DE LABORATORIO Existen patrones establecidos de acuerdo a la edad, de tal manera que una cifra "normal" en un adulto puede ser claramente anormal en los primeros a ñ os de la vida, ignorar esto obviamente provoca errores de diagn ó stico y tratamiento

44 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico Los signos vitales (pulso cardiaco, respiración, presión arterial, etc.) cambian de acuerdo a la edad, Una presión arterial de 120/80, FC de 60 y FR de 16 por minuto que es totalmente normal en un adulto, en un pequeño son evidencias de gravedad.

45 Anatomía y Fisiología del paciente pediátrico PARAMETROCLOROPOTASIOSODIOGLUCOSA PRETERM 100 1174.6 6.7133 1464060 TERMINO 901064.4 7.6136 1484080 2 A a MAS 98 1063.5 5.6 14270 110

46 Fisiología digestiva Al nacer el lactante tiene bien desarrollado el reflejo de succión-deglución. No existe masticación: hasta los 5 meses de vida no se inician los movimientos de mascar y no aparece la masticación verdadera hasta los 7-9 meses. En el recién nacido, los sólidos son rechazados por movimientos de extrusión de la lengua.

47 Fisiología digestiva Antes de nacer, el estómago presenta todas las divisiones del adulto. Tiene una capacidad de 30-35 ml que aumenta a 75 ml a finales de la segunda semana de vida. A finales del primer mes, llega a 100 ml. En el adulto tiene una capacidad de unos 1000 ml. El recién nacido tiene una mucosa y una submucosa más gruesa que la del adulto y 2 millones de glándulas gástricas frente a 25 millones del adulto. La secreción ácida comienza antes del nacimiento, así como la actividad proteolítica, aunque a un nivel muy inferior. La musculatura está moderadamente desarrollada y la actividad peristáltica es muy escasa en el momento de nacer.

48 Fisiología digestiva El intestino delgado es la parte del tubo digestivo que va desde el píloro hasta el ciego. Se divide en duodeno, yeyuno e íleon. En el momento de nacer tiene una longitud de 300-350 cm., que aumenta en un 50% en el primer año; en el individuo adulto mide unos 6 m

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50 MALFORMACIÓN ANO RECTAL

51 ENFERMERIA MODERNA 1836 en, Alemania

52 ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO

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54 EVALUACIÓN PREOPERATORIA ABSOLUTAMENTE NECESARIA. Proceso que busca identificar la presencia de factores determinantes de riesgo perioperatorio, cuya detección y corrección pueda permitir una disminución de la morbimortalidad.

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56 EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales: Fc, TA, Fr, mecánica ventilatoria, Tª, talla, peso, perimetro cefálico. PretérminoA término Peso (kg)0,5-33-3,5 Talla (cm)

57 Aspecto general: coloración, nutrición, HIDRATACIÓN, actividad, estrés. Exploración física por aparatos: -Respiratorio. -Cardiovascular. -Vía aérea (alts cara y cuello). Turgencia de la piel Mucosas Fontanelas/globos oculares Lágrimas DIURESIS FC y PA

58 Factores de riesgo anestésico PREMATURIDAD. Malformaciones congénitas. Trastornos hereditarios. Alteraciones respiratorias (Apnea, SDR, DBP, Asma/Broncoespasmo, aspiración, infecciones). INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

59 ORDENES PREOPERATORIAS Ayuno Medicación: fármacos, dosis, vía admin y tiempo de admin. Acceso iv ? Solicitud de pruebas (analítica…). LecheLiq claros Prematuro4h2h A término6h4h

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61 PREMATURIDAD INMADUREZ ÓRGANOS-SISTEMAS (FUNCIONAL Y ESTRUCTURALMENTE) PROBLEMAS

62 PROBLEMAS FRECUENTES EN LA PREMATURIDAD HIPOTERMIA: Área de superficie grande. Capa Grasa subcutánea fina. Capacidad limitada para producir calor (grasa parda). No temblor. > Susceptibilidad a hipotermia Aumento VO2 y del consumo metabólico Fracaso cardiorrespiratorio

63 HIPOTERMIA Prevenir y tratar siempre. Monitorizar SIEMPRE. Medidas de tto: Tª de quirófano de 28-30ºC. Lámparas de calor radiante. Tapar extremidades con algodones. Usar soluciones calientes sobre la piel. Sueros y hemoderivados calientes. Gases inhalados calentados y humidificados. Mantas de aire caliente.

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65 ANESTESIAR UN PREMATURO ¿Tienen sensación de dolor? ¿Necesitan ser anestesiados? DOLOR -- STRESS Respuesta simpática Hemorragia intracraneal

66 SEDOANALGESIA EN EL RECIEN NACIDO CRITICO La valoración del dolor debe ser incorporada al protocolo del cuidado habitual de los recién nacidos, siendo crucial el papel de la profesionales de enfermería. Debe emplearse la escala con la que el personal esté más familiarizado, realizándola sistemáticamente según la condición clínica del neonato para poder proporcionar un tratamiento adecuado cuando lo precise en función de la intensidad del dolor.

67 SEDOANALGESIA EN EL RECIEN NACIDO CRITICO INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS Existen una serie de intervenciones, tanto a nivel médico como de enfermería, que disminuyen los factores estresantes que tienen lugar en las SOP/UCIN.

68 SEDOANALGESIA EN EL RECIEN NACIDO CRITICO Medidas no farmacológicas contra el dolor Modificación del medio ambiente Limitar el número de procedimientos Agrupar las manipulaciones Evitar estímulos luminosos, ruidos, hambre, frío, etc Respetar el descanso del recién nacido Medidas posturales Facilitar el contacto con los padres Favorecer el método canguro Posicionar al recién nacido (flexión) Masajes terapéuticos Medidas de distracción Musicoterapia Voces suaves Estímulo olfativo Succión no nutritiva antes y durante el procedimiento Lactancia materna antes y durante el procedimiento Sacarosa o Glucosa oral 2 minutos o 15 seg. antes del procedimiento De Am J Matern Child Nurs. 2004; 88

69 INTRAOPERATORIO

70 Pulsioximetría SO2 y pletismografía. Siempre. Mide Hb funcional OxiHb/oxiHb + desoxiHb. No interferencia con HbF. Interferencias: Luz ambiental excesiva. Cortocircuito óptico. Movimiento. Absorción fuentes no Oxi-DesoxiHb: colorantes iv, laca uñas,disHb. Interferencia eléctrica. Frío, bajo gasto. Lecho venoso activo.

71 Equipo intravenoso Catéteres 24G-22G. Llave 3 pasos próxima al catéter para evitar espacio muerto. ELIMINAR BURBUJAS (embolismo pulmonar o paradójico). Cálculo estricto líquidos a infundir. Sistemas de infusión precisos: bomba de infusión.

72 Plasma Fresco Congelado Contiene todos los factores de coagulación. 1 ml PFC = 1 unidad de Factor. Admin 10-20 ml/kg a través de filtro. Indicado: Hemorragia activa + coagulopatía (Ratio>1,5). Déficit de factores. Reversión efectos ACOs… PTT, SHU…

73 Plaquetas Indicado en hemorragia activa y plaq< 50.000 ó prevención hemorragia si plaquetas

74 GRACIAS