1 Andrología para médicos no andrólogosJunio de 2017 Dr. José María Montes Conflicto de interés: Director de Fertilab, Director del Banco de Gametos y Embriones Integrante del Centro de Esterilidad Montevideo

2 Andrología Infertilidad, disfunciones sexuales, infecciones genitales, tumores genitales¿Qué es? ¿De qué hablamos? ¿Cuándo aparece? ¿Cómo aparece? ¿Por qué aparece? ¿De dónde aparece?

3 Cantera inicial de andrólogosInvestigadores básicos Ginecólogos Endocrinólogos Urólogos Dermato-venerólogos. Y la pregunta: ¿Con el espermograma no basta?

4 ¿Es una especialidad propia?Es diferente de la urología porque no es “quirúrgica”. Es diferente de la endocrinología porque no es “hormonal”. Es diferente de la ginecología porque no es “femenina”. Es diferente de todas porque es muy “paraclínica”. Es diferente de todas porque no puede considerarse al paciente aislado de su pareja. La consulta andrológica es a la pareja. ¿La infertilidad es una enfermedad o una condición?

5 La andrología actual Médico clínico especializado Laboratorio andrológico: Diagnóstico Terapéutico Banco de semen Laboratorio de fecundación in vitro Formar parte de un equipo multidisciplinario

6 CLÍNICA PARACLÍNICA Anamnesis Examen físico Espermograma OtrosAndrología, disciplina médica clínica y paraclinica. La misión: Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad masculina CLÍNICA Anamnesis Examen físico PARACLÍNICA Espermograma Otros Recalcar la importancia de la clínica. Postura antifivólica sostenida por muchos profesionales.

7 Anamnesis andrológica: la búsqueda de los factores de riesgoEnfermedad actual: Tiempo de infertilidad Tipo de infertilidad (primaria o secundaria) Antecedentes personales Estilo de vida: Hábitos y actividad laboral Enfermedades sistémicas Intervenciones quirúrgicas Antecedentes génito-urinarios Medicamentos Actividad sexual Antecedentes familiares Fertilidad de parientes directos Antecedentes conyugales Edad de la pareja Fertilidad de la pareja

8 Factores de riesgo de infertilidadMENORES Edad Tabaquismo Alcoholismo Estrés Obesidad Altitud Endocrinopatías Medicamentos (?) Enfermedad sistémica ? Productos químicos ? Dieta ? MAYORES Hipogonadismo Criptorquidia Cáncer (quimio y/o radioterapia, cirugía) Varicocele Afección genética Infertilidad familiar Paperas post-puberal Infecciones genitales Torsión testicular Tóxicos reconocidos Fiebre alta meses antes Medicamentos conocidos Drogas Enfermedad sistémica grave (incluye obesidad mórbida).

9 Examen físico del varónExamen físico del varón. La misión: Indagar la androgenicidad, espermatogénesis, genitalidad Androgenicidad: Estigmas estrogénicos Mamas: Lipo o ginecomastia Pene: Tamaño Deformidades Meato urinario Bolsas: Testículos Epidídimos Deferentes Varicocele Estado general y nutricional Abdomen Cuello Regiones ganglionares Educación: Importancia de la palpación escrotal periódica.

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13 ESPERMOGRAMA Piedra angular del diagnóstico andrológico, pero… de barro¿Qué no es? ¿Qué es? Es el estudio del semen que correctamente realizado y adecuadamente interpretado informa al médico sobre: Espermatogénesis Funcionalidad espermática Función de glándulas anexas Permeabilidad de la vía Existencia de infección Existencia de inmunidad Androgenicidad

14 ESPERMOGRAMA ¿Qué es? ¿Qué no es?Es el estudio del semen que correctamente realizado y adecuadamente interpretado nos informa sobre: espermatogénesis función de glándulas anexas permeabilidad de la vía existencia de infección existencia de inmunidad androgenicidad Su interpretación se realiza en términos de probabilidad estadística. No es “determinístico”. ¿Qué no es? Diagnóstico ni de fertilidad ni de infertilidad (salvo excepciones). Diagnóstico de la capacidad de fertilización del espermatozoide. Un examen con valor retrospectivo ni prospectivo.

15 Espermograma y pruebas de capacidad fecundante. EspermogramaEspermograma y pruebas de capacidad fecundante. Espermograma. Piedra angular del diagnóstico andrológico. Espermograma como análisis paraclínico. La necesidad de estandarización. El espermograma según la OMS.

16 Espermograma según OMS 2010 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen. Fifth Edition. World Health Organization Técnicas habituales Técnicas opcionales Estudio físico-químico: volumen, licuefacción, viscosidad, apariencia y pH. Índices teratozoospérmicos. Interacción semen-moco. Bioquímica seminal. Recuento espermático. Motilidad espermática. CASA. Vitalidad espermática. Técnicas“investigacionales” Morfología espermática. ROS. Anticuerpos antiespermáticos de superficie. Interacción spz-ovocito. Unión a zona pelúcida. Agregación y aglutinación espermáticas. Reacción acrosómica. Células redondas (recuento y diferenciación). Test de hámster Estudios de la cromatina.

17 ¿1, 2 ó 3? ¿lapso? EspermogramasNecesidad de un laboratorio confiable que realice los estudios de acuerdo a normas internacionales (OMS). Examen con enorme variabilidad biológica Examen con enorme variabilidad técnica

18 ¿Cómo interpretamos un espermograma? Los patronesNormal Azoospermia Oligozoospermia (criptozoospermia) o polizoospermia Astenozoospermia Teratozoospermia Necrozoospermia Síndrome de OTA (Oligoteratoastenozoospermia) Disfunción tubular (síndrome OTA + céls germinales) Disfunción de glándulas anexas (marcadores bioquímicos) Infeccioso Inmunológico Oclusivo (¿suboclusivo?¿oclusivo unilateral?) Dilatativo Retroeyaculativo

19 Valores de referencia actualesNo se basan en opiniones de expertos sino en la evidencia. 1800 padres recientes en 8 países y 3 continentes. De la distribución de los datos se establecieron los valores de referencia inferiores teniendo en cuenta el percentil 5. Diferencias drásticas con las ediciones anteriores: Recuento espermático total: 39: (o 15:/mL) Motilidad progresiva (a + b): 32% Morfología espermática: 4% (ó 3%).

20 Morfología espermáticaCriterios tolerantes versus estrictos. Criterios del grupo de Tygerberg Criterios del grupo de Dusseldorf Clasificación de los spz anormales Dismorfias leves: tapering y piriformes Dismorfias severas: grandes, pequeños, redondos, amorfos. Índices teratozoospérmicos. ¿Es correcto focalizarse sólo en el espermatozoide morfológicamente “perfecto”? Spz con dismorfias leves se unen a la zona pelúcida. Menkveld R, Franken DR, Kruger TF, Oehninger S. Sperm selection capacity of the human zone pellucida. Mol Reprod Dev 1991;30: Spz con dismorfias leves tienen capacidad fecundante. Auger, J. Assessing human sperm morphology: Top models, underdogs or biometric. Asian J Androl 2010;12:36-46. Hofman N y col. Comparative studies on various modes of classification of morphology of sperm heads and results in in vitro fertilization. Andrologia 1995; 27:19-23.

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22 Morfología espermática: Cinco conceptos erróneosFocalizarse sólo en el espermatozoide “normal” pues él es el único competente. Los diferentes tipos de anisozoospermia son equivalentes. El culto a la estrictez. La morfología espermática es inmodificable. La morfología espermática es irrelevante para el ICSI.

23 ESHRE June 2002 From the results of semen we can never predict whether a specific man can become a biological father or not. There are no specific properties one can measure in the whole population of sperm that specifically reflect the fertilizing capacity of the very small number of sperm which are able to reach the site of fertilization. The results of semen analysis have been used to categorize men into groups with different probabilities of achieving pregnancy within a certain time period.

24 Azo, adromo o necrozoospermiaPrimera aproximación Normal, alteraciones leves o moderadas Alteraciones severas Azo, adromo o necrozoospermia

25 “However, even if semen analysis is done with the utmost care, its predictive value remains limited. Reliable sperm function tests do not yet exist and urgently required” (ESHRE, Capri Workshop, 1996) Las pruebas funcionales espermáticas surgen como respuesta a las limitaciones del espermograma para definir con precisión la fertilidad del varón.

26 Lugar actual de las PFE Son pruebas difíciles de estandarizarAdolecen de baja reproducibilidad Algunas son complejas de implementar Han perdido parte de su interés con el advenimiento del ICSI. Quedan reservadas para tres propósitos: Asistir en la toma de decisión sobre la técnica de reproducción asistida a implementar. Evaluación de resultados y efectos adversos de los tratamientos. De investigación.

27 En busca de la piedra filosofal Parte II. El daño bioquímico.Principio general de la patología. Estrés Oxidativo (EOx) o Nitrooxidativo (ENOx) ROS: Hidroxilo (OH-), superóxido (O2-), óx. Nítrico (NO-), peróxidos (RO2-), lipoperoxil (LOO-), lipoperóxidos (LOOH), ozono (O3), peroxidonitrito (ONOO-), tiol (RS), ác. Hipoclórico (ClOH), … Daño celular: Etapa reversible Etapa irreversible

28 Gran interés actual en el ENOx por su correlación con:Disminución de la capacidad fecundante Alteración del desarrollo embrionario Abortos Defectos congénitos Cáncer pediátrico Tremellen K, Aitken RJ, Chen SJ, Agarwal A, entre otros.

29 ENox y su rol dual Tomado de : Effect of Oxidative Stress on male reproduction. Agarwal A y col. World J Mens Health. Apr 25, 2014; 32(1):1-17.

30 Fragmentación del ADN Evgeni E, Charalabopoulos K, Asimakopoulos BFragmentación del ADN Evgeni E, Charalabopoulos K, Asimakopoulos B. Human Sperm DNA fragmentation and its correlation with conventional semen parameters. J Reprod Infertil Mar;15(1):2-14. Revisión de la bibliografía reciente. Correlación con las variables espermáticas clásicas: Controversial. Parece comportarse como variable independiente. Correlación con los datos clínicos: La evidencia científica demuestra impacto de la fragmentación del ADN espermático en las tasas de fecundación (controversial), desarrollo embrionario (evidencia sólida), implantación (evidencia débil), embarazo (evidencia débil), abortos (evidencia sólida), anomalías congénitas del concebido (evidencia sólida).

31 Paraclínica complementariaAnálisis de valoración general Hormonemia basal (FSH, LH, T, E2, PRL) Bacteriología seminal con chlamydias trachomatis y micoplasmas urogenitales. Anticuerpos antiespermáticos. Ecodoppler escrotal. Cariotipo. Deleciones del cromosoma Y. Mutaciones de la fibrosis quística. Mutaciones vinculadas a infertilidad masculina.

32 Perfiles hormonales Clasificación de los estados gonadotróficos.Normogonadotrófico: FSH y LH entre 2 y 4 UI/L. Hipergonadotrófico: FSH alta (falla tubular primaria) Con espermograma normal (compensada) Con espermograma alterado (descompensada) LH alta (falla intersticial primaria) Con testosterona normal (compensada) Con testosterona baja (descompesada) Mixta (falla tubulo-intersticial primaria) Hipogonadotrófico: Completo (FSH, LH muy bajas o indetectables) Parcial (FSH y LH bajas o normales bajas o bajas para la testosteronemia) Estradiol alto Cortisol alto Prolactina alta TSH alta HGH alta Mediadores bioquímicos inflamatorios altos (interleuquinas) Ferritina alta (Hemocromatosis hereditaria).

33 Hipogonadismo hipogonadotrófico relativo El saber leer entrelíneasPerfil hormonal andrológico basal: FSH. Valor “normal normal”: 2 – 4 mUI/mL LH. Valor “normal normal”: 2 – 4 mUI/mL Testosterona total (ng/dL): 200 a 800 ng/dL Valor normal disminuye con la edad: 20 a (800); 30 a (700); 40 a (600); 50 a (500); 60 a (400); 70 a (300); 80 (200) Estradiol: 10 a 45 pg/mL Valor normal normal: 10 a 20 pg/mL. Aumenta c/edad. Prolactina: < 25 ng/mL

34 Perfil hormonal andrológico: CocientesFSH/LH igual o mayor a 1. T (ng/dL) / E2 (pg/mL): mayor de 10. LH x T (mg/mL) = 16 Muy elevado (más de 20): Resistencia androgénica Muy bajo (menos de 10): Hipogonadismo hipogonadotrófico En 16 pero con LH alta y T baja: Insuficiencia leydigiana Resistencia leydigiana

35 Hipogonadismo hipogonadotrófico relativoEjemplo: Hombre de 40 años con T de 280 ng/dL y LH de 1,90 mUI/mL. Cociente LH x T = 2,80 x 1,90 = 5,32 Secreción inadecuadamente baja para los niveles de testosterona circulante. La testosterona juega tres roles en el hombre que se adquieren en forma sucesiva y se pierden en forma inversa y los tres dependen de niveles distintos de testosteronemia: Androgenicidad (menos de 100 mg/dL) Sexualidad (por encima de 200 mg/dL) Fertilidad (por encima de ¿300? ¿400?)

36 Fin de la primera charla

37 Infertilidad masculina Causas y factores asociados y porcentaje de distribución en Andrology, In: Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (Eds). Male reproductive health and dysfunction Springer Verlag. Berlin. (Modificado) Todos los pacientes (12945) % Azoospérmicos (1446) % Varicocele 25 Congénitas 16 Tumorales 10 Inflamatorias 7 Hipogonadismo hipoGT abs 2 Hipogonadismo tardío 2 Enfermedad sistémica 2 Disfunción sexual 3 Obstrucción de vía 3 Idiopática 30 Varicocele 15 Congénitas 38 Tumorales 16 Inflamatorias 2 Hipogonadismo hipoGT abs 3 Hipogonadismo tardío - Enfermedad sistémica < 1 Disfunción sexual - Obstrucción de vía 10 Idiopática 15

38 Etiologías de acuerdo al grado de certezaEtiológica cierta Hipogonadismo hipogonadotrófico absoluto Obstrucción total y bilateral de la vía espermática Retroeyaculación total Etiología presunta Varicocele Disgenesia gonadal (criptorquídea, biotipo ginoide, cromosomo o genopatía, testículos chicos) Cáncer testicular Infección genital Autoinmunidad Hipogonadismo hipogonadotrófico relativo Hipogonadismo de inicio tardío Síndrome metabólico Enfermedad sistémica Gonadotoxicidad (medicamentos, drogas, ambientales, laborales) Obstrucción parcial de la vía espermática Retroeyaculación parcial Etiología incierta (Idiopática)

39 Incierta (idiopática) 30 %Las etiologías de acuerdo a su incertidumbre se agrupan en tres categorías: Cierta % Presunta % Incierta (idiopática) 30 %

40 Congénitas Disruptores hormonales Involución naturalIdiopático Idio (propio, separado) y pathos (enfermedad) Idiopático no significa que no haya etiología. No la conocemos. Entonces especulamos: Congénitas Disruptores hormonales Involución natural

41 Etiología: Multicausalidad

42 Multicausalidad acumulativa

43 Corte transversal del embrión a nivel dorsal.

44 Modelo de la competencia por el gen SF1 entre los genes SRY y DAX1

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46 Diferenciación sexualSexo cromosómico XY XX Sexo gonadal Testículos Ovarios Sexo fenotípico Masculino Femenino “Sexo” psíquico Hombre heterosexual Mujer heterosexual “Sexo” generandi Hombre fértil Mujer fértil

47 Testículo feminizante Síndrome de InsensibilidadSexo cromosómico: XY Sexo gonadal: testículos Sexo fenotípico: femenino Sexo psíquico: heterosexual Potencia generandi: nula (infértil) Síndrome de Morris Testículo feminizante Síndrome de Insensibilidad a Andrógenos (SIA) Sínndrome de resistencia androgénica

48 Diferenciación sexualSexo cromosómico XY XX Atípico Sexo gonadal Testículos Ovarios Disgenético Sexo fenotípico Masculino Femenino Masculino o femenino “Sexo” psíquico Hombre heterosexual Mujer heterosexual Correspon-diente al Fenotipo “Sexo” generandi Fértil Infértil

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50 Para la evaluación del grado de ambigüedad sexual se aplicó los criterios descritos por Quigley, el cual considera los siguientes grados: Grado 1: fenotipo masculino, infertilidad por azoospermia (resistencia a andrógenos mínimo o síndrome de Kennedy). Grado 2: SIA parcial con fenotipo masculino: hipospadias. Grado 3: SIA parcial con fenotipo masculino, pene pequeño, hipospadias perineoes- crotal, escroto bífido. Grado 4: SIA parcial con fenotipo ambiguo, pene similar a falo, pliegues labioes- crotales y orificio perineal único. Grado 5: SIA parcial con fenotipo femenino: orificio uretral y vaginal separados, acción androgénica fetal mínima, clitoromegalia. Grado 6: SIA parcial con fenotipo femenino genitales tipo femenino, no androgenización fetal. Desarrollo androgénico en la pubertad. Grado 7: SIA completo con fenotipo femenino y ausencia de vello púbico y axilar después de la pubertad. Los grados 6 y 7 no se distinguen en la etapa prepuberal.

52 Atleta sudafricana

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54 Male or female

55 Diferenciación sexualSexo cromosómico XY XX Atípico Sexo gonadal Testículos Ovarios Disgenético Sexo fenotípico Masculino Femenino Masculino o femenino “Sexo” psíquico Hombre heterosexual Mujer heterosexual Correspon-diente al fenotipo “Sexo” generandi Fértil Infértil Infértil o subfértil

56 Translocación

57 Deleción cromosoma Y

58 Patología Del descenso Anorquia Monorquia Criptorquia¿Por qué no bajan los tes- tículos?

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60 Varicocele relevante Epidemiología:12 % de los varones c/varicocele pero solo 5-7 % tienen sub o infertilidad. Entre los hombres sub o infértiles el 40% tienen varicocele. Existe una fuerte asociación estadística entre ambas situaciones pero no es unívoca. Hay hombres sub o infértiles con varicocele y hombres sub o infértiles por varicocele (varicocele relevante).

61 Varicocele relevante: CaracterizaciónVaricocele grande Volumen gonadal grande Alteraciones espermáticas que pueden ser leves, moderadas o severa con el patrón de estrés espermático definido por McLeod: Teratozoospermia con aumento de la formas tapering y gota citoplásmica residual y células de la línea germinal inmaduras. FSH sérica normal. Ausencia de otras etiologías de infertilidad masculina.

62 Carlos

63 Carlos, 52 a, casado, 2 hijos. Ejecutivo.MC: Disminución de la libido y disfun- ción eréctil. EA: Desde hace 3 años disminución del deseo sexual, falta de energía, dificultad para tareas habituales, deterioro desem- peño laboral, problemas de pareja y recientemente dificultad para la erección. Baja autoestima. No erecciones nocturnas. AP: Infertilidad conyugal secundaria. OTA II Hace 15 a. Varicocelectomía izquierda. Ocho meses después 2º embarazo. HTA tratado irregularmente sin control. Obeso. Fumador 20/d; 50 mL de alcohol/d; Estrés. ExF: IMC: 38 Kg/m2, PA: 175/95. Caracte- res sexuales secundarios conservados. TD: 25 mL; TI: 15 mL. No varicocele clínico. PC: Glicemia: 1,29 g/L; TG: 280 mg/dL; Colesterol: 285 mg/dL; HDL-Col: 30 mg/dL; Uricemia: 8,2 mg/dL; FSH: 8,0 U/L; LH: 3,0 U/L; Testosterona total: 2,40 ng/mL; Estra- diol: 40 pg/mL; Prolactina: 14 ng/dL.

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66 Tratamiento de la infertilidad masculina FundamentosMejorar la fertilidad Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico Asistir la fertilidad Técnicas de reproducción asistida de baja complejidad Técnicas de reproducción asistida de alta complejidad Sustituir la fertilidad Técnicas de reproducción asistida con semen donado Adopción Renunciar a la paternidad

67 Modos de tratar la infertilidad masculinaObjetivo Vía Herramientas Costo Mejorar Fertilidad Coito Médicas y Quirúrgicas Bajo Medio Asistir Artificial IAC FIV – ICSI Alto Sustituir Paternidad IAD

68 Todo tratamiento comienza con: informarDe las limitaciones en el diagnóstico y tratamiento andrológicos. Del tiempo de tratamiento y posibles complicaciones. De los costos De los resultados De los aspectos éticos y legales. De la participación de la pareja en las decisiones terapéuticas.

69 GRÁFICO DE STEINBERG El potencial de fertilidad de la pareja está representado en las coordenadas. El punto medio de la línea que alcanza el valor de máximo potencial de fertilidad (12 ovulaciones/año para la mujer; más de 60 millones de espermatozoides móviles/mL en el hombre) expresa el tiempo de concepción. El segmento que se obtiene uniendo este punto con el origen de las coordenadas indica el tiempo teórico de concepción en la población general (de 1,4 ciclos menstruales al infinito).

70 Factores pronósticos FAVORABLES Corta evolución UnicausalidadFactor masculino leve o nulo Esposa joven Gestación previa DESFAVORABLES Larga evolución Multicausalidad Factor masculino severo Esposa añosa Fracaso de tratamientos previos

71 Pronóstico. Factores: Rowe T. Fertility and woman’s agePronóstico. Factores: Rowe T. Fertility and woman’s age. J Reprod Med 2006, 51(3): Severidad y persistencia de las alteraciones espermáticas Duración de la infertilidad conyugal Fertilidad femenina. Edad. A los 25 años % de fertilidad A los 35 años % A los 38 años % A los 40 años %

72 Tratamiento médico Tratamiento específicoCausa fisiopatológica identificada y Existencia de terapéutica posible Tratamiento empírico (AOx, TRA) Sin causa fisiopatológica identificada, o Causa fisiopatológica identificada sin tratamiento específico, o Fracaso o inconveniencia del tratamiento específico

73 Mejorar la fertilidad masculina: Tratamientos médicos y quirúrgicos con fundamento fisiopatogénico (f) o etiológico (e). Hipogonadismo hipogonadotrófico absoluto (f). Hipogonadismo hipogonadotrófico relativo (e y f). Hiperprolactinemia (e y f). Varicocele relevante (e). Obstrucción de la vía espermática solucionable (f). Infección genital (e y f). Disfunciones sexuales (e y f) Deseo sexual hipoactivo Disfunción eyaculatoria. Retroeyaculación. Disfunción eréctil. Tóxicos gonadales y disruptores hormonales (e y f) Enfermedades sistémicas agudas (e y f) Infecciosas (generales, regionales o locales) Tumorales (testiculares u otras) Enfermedades sistémicas crónicas descompensadas (f): Insuficiencia renal crónica Hepatopatía crónica Diabetes mellitus evolucionada Hipo e hipertiroidismo

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75 Tratamiento específico: factor coital5% de los casos de infertilidad conyugal baja frecuencia coital falta de penetración vaginal masturbación frecuente uso de lubricantes vaginales posición coital desfavorable alteraciones en la formación del lago seminal hipospadia hipospermia alteraciones anatómicas vaginales

76 Tratamiento específico: disfunción sexualAlteraciones de libido Disfunción eréctil Aneyaculación Retroeyaculación Eyaculación precoz

77 Tratamiento específico: factores tóxicosAmbientales Ocupacionales Higiénico-dietéticos Iatrogénicos

78 Tratamiento específico: factores tóxicos

79 Tratamiento específico: factores tóxicos. AmbientalesAltitud Temperatura Radiación ionizante Radiación electromagnética

80 Tratamiento específico: factores tóxicos. Ocupacionales.Hipertermia “Cidas” (organoclorados, organofosforados, DBCP, etc) Solventes (éster glicol, percloretileno, tolueno, etc) Gases (disulfuro de carbono, monóxido de carbono) Metales (plomo, cadmio, selenio, cinc)

81 Tratamiento específico: factores tóxicos. Higiénico-dietéticos.Malnutrición Sedentarismo Conservantes Sustitutos (ciclamato) Agregados (dietilestilbestrol) Gossipol (aceite de algodón) Contaminantes Ejercicio intenso Consumo de drogas (alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, heroína, metadona, etc) ¿Estrés?

82 Tratamiento específico: factores tóxicos. Enfermedades.Agudas Infecciosas (generales, regionales y locales) Tumorales (testicular y otras) Crónicas Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Diabetes mellitus evolucionada

83 Tratamiento específico: factores tóxicos. Iatrogenia.

84 Tratamiento específico: factores tóxicos. Medicamentos.Hormonas Antiinfecciosos Medicación psiquiátrica-neurológica Medicación cardiovascular Medicación digestiva Otros

85 Tratamiento específico: factores tóxicos. Hormonas.Andrógenos Estrógenos Progestágenos Antiandrógenos Antiestrógenos a dosis altas Análogos de LH-RH Corticoides

86 Tratamiento específico: factores tóxicos. Antiinfecciosos.Nitrofuranos Sulfas Sulfasalazina Salasulfapiridina TMP-SMX Penicilinas Tetraciclinas Quinolonas Aminoglucósidos Macrólidos Ketoconazol Quinina Cloroquina

87 Tratamiento específico: factores tóxicos. Psico-neurotrópicosIMAO Imipramina Litio Neurolépticos Antiepilépticos Opioides

88 Tratamiento específico: factores tóxicos. Digestivos.Cimetidina Metoclopramida Sulpiride Sulfasalazina

89 Tratamiento específico: factores tóxicos. Medicación cardiovascular.Calcioantagonistas Reserpina Espironolactona Amiodarona Propranolol

90 Tratamiento específico: factores tóxicos. Otros medicamentos.Ciclosporina Colchicina Allopurinol Mepivacaína Lidocaína Procaína Halotano

91 Tratamiento específico: factores tóxicos. Estrategia.Supresión del tóxico Contrarrestar sus efectos y … esperar

92 Tratamiento específico. Terapia hormonalHipogonadismo hipogonadotrófico absoluto Hipogonadismo hipogonadotrófico relativo Déficit aislado de FSH Hiperprolactinemia Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hipercorticismo Infertilidad idiopática El uso de andrógenos exógenos (testosterona) El uso de antiestrógenos e inhibidores de la aromatasa El uso de corticoides El uso de hormonas tiroideas

93 Tratamiento del hiperestrogenismo periféricoAntiestrógenos Citrato de clomifeno Tamoxifeno Indicaciones: LH, FSH y testosterona normales bajas con estradiol normal alta. Contraindicado: Con gonadotrofinas elevadas. Precaución: Gonadotrofinas normales. Posología: 50 mg en forma diaria o días alternos. Utilidad de la prueba de clomifeno. Inhibidores de la aromatasa: Anastrozol Indicaciones: Hiperestrogenismo Contraindicado: Hipergonadotrofinemia Posología: 1 mg diario ajustando de acuerdo a los niveles de testosterona y estradiol. Ambos tratamientos controlados y en general no más de 6-9 meses.

94 PH: perfil hormonal; PFE: pruebas funcionales espermáticasPH: perfil hormonal; PFE: pruebas funcionales espermáticas. TMQ: tratamiento médicoquirúrgico; IAC: Inseminación artificial de cónyuge; ICSI: microinyección espermática; TESE: extracción espermática de testículo; Adp: adopción; IAD: Inseminación artificial de donante.