1 ANEMIA HEMOLITICA

2 Concepto Enfermedad hemolítica compensada

3 Clasificación Alteraciones Intrínsecas del hematíeDefectos enzimáticos Hemoglobinopatías Intra cropusculares Hereditarias 2. Alteraciones de la membrana Esferocitosis hereditaria Hemoglobinuria paroxística nocturna Anemia con hematíes especulados Extra cropusculares 3. Factores extrínsecos Hiperesplenismo Hemolisis inmunitaria(por anticuerpos) Hemolisis microangopatica Infecciones toxinas Adquiridas

4 oxidación cuando ocurre hemólisis intravascular la hemoglobina libre se disocia en dímeros a y b , los que se unen haptoglobina u oxidan a metahemoglobina. Luego estas moléculas se disocian y liberan el grupo Hemo para unirse a la albúmina y hemopexina, lo que permite la captación del Hemo por los hepatocitos para recuperar el fierro y para producir bilirrubina.

5 Hemólisis en laboratorioDatos hematologicos Extravascular intravascular Frotis sanguíneo sistémico Policromatofilia Reticulocitos MO Proporcion mieloide/ eritoide Hiperplasia eritroide 1.5:1 Hiperplasia

6 Hemólisis en laboratorioPlasma Extravascular Intravascular Bilirrubina indirecta Haptoglobina ausente DHL

7 Hemólisis en laboratorioORINA Extravascular Intravascular Bilirrubina Urobilinógeno + Hemosiderina Hemoglobina

8 Forma Eritrocitaria y DxCausa Sx Esferocitos Dianocitos Esquistocitos Hematies falciformes Perdida de la membrana Aumento del cociente superficie / volumen Ruptura traumática de la membrana Polimerizacion dela Hg S Esferocitosis hereditaria Autoinmune Hemoglobinopatías Procesos microangopaticos, protesis intravasculares Sx drepanocíticos

9 Forma Erirocitaria y DxCausa Sx Acantocitos Hematíes algutinados Cuerpos de Heinz Anormalidad de los lípidos de la membrana Anticuerpos IgM Hg precipitada Hepatopatías (anemias con hematíes espiculados) Enf por crioaglutininas Hemoglobinas inestables, agresión oxidante

10 Anemias hemolíticas hereditariasDefectos congénitos Membrana Enzimas hemoglobina

11 Anemias hemolíticas adquiridasHematíes formados con normalidad Destrucción prematura Lesiones adquiridas mientras circulan

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13 Defectos IntracorpuscularesDefectos hereditarios de la membrana eritrocitaria La Esferocitosis hereditaria causa más frecuente de anemia hemolítica Defecto en proteínas del citoesqueleto Autosómica dominante 1:1000 a 1:4500

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15 Esferocitosis hereditaria

16 Disminución de La relación Superficie volumen Defecto del primario citoesqueleto Aumento en la Inestabilidad de La membrana Disminución De la Deformidad celular Perdida de la membrana Atrapemiento esplénico Erirtoestasis Disminución de glucosa Disminución del ph Aum contacto con macrófagos Depleción de ATP Daño por acidez Hemólisis Fagocitosis Lisis osmótica Daño oxidativo

17 Hallazos Clínicos y de laboratorioManifestaciones Clínicas Anemia Esplenomegalia Ictericia Crisis aplásicas Crisis megaloblásticas Respuesta excelente a la esplenomegalia Ulcera crónica en tobillo

18 Hallazos Clínicos y de laboratorioReticulocitos mayor del 5 al 20% Esferocitos Aumento de la Concentración HCM (>36%) fragilidad osmótica aumentada Prueba de antiglobulina directa anormal

19 Clasificación clínica de Esferocitosis hereditariaPortador silencioso leve Moderada Ligeramente grave grave Hg Reticulocitos Bilirrubina Extendido Periférico Fragilidad osmótica Fresca Incubada otros Nl 1-3 0-1 Ligeramente aumentada Padres de pacientes con EH no dominante 11-15 < 6 3-8 Pocos esferocitos Nl o Muy aumentada Hemólisis compensada 8-12 >8 >2 Esferocitosis evidente Hemólisis parcialmente compensada 6-8 >10 2-3 Esferocitosis Evidente Recesiva y dominante <6 >3 esferocitosis Dependiente de transfusiones

20 Tratamiento de esferocitosis hereditariaEsplenectomía (5 a 9 años)

21 Defectos IntracorpuscularesDefectos hereditarios de la membrana eritrocitaria La Eliptocitosis hereditaria Eritrocitos elípticos u ovalados La forma de adquiere en la circulación Autosómica dominante 1:2000 a 1:4000

22 Eliptocitosis hereditariaDefecto en espectrina y proteína 4.1 del citoesqueleto 9 tipos diferentes de defectos Disminución en vínculo de los dimeros de espectrina para formar tetradimeros debido a cadenas defectuosas Deficiencia o defecto en la banda 4.1 que ayuda al enlace de la espectrina con la actina Anormalidades de proteínas integrales

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24 Morfología normal (87%) reticulocitos ligeramente aumentada (12%)

25 Dx Eliptocitosis hereditariaexamen morfológico de los eritrocitos circulantes en el paciente y sus familiares prueba de la fragmentación térmica eritrocitaria electroforesis de las proteínas del esqueleto de la membrana eritrocitaria PCR

26 Eliptocitosis

27 Defectos IntracorpuscularesTrastornos heredados de la permeabilidad a los cationes y del volumen eritocitario La Estomatocitosis hereditaria (hidrocitosis) Deficiencia de bomba Na:K Aumento de agua intracelular Autosómica dominante Rara

28 Estomatocitosis hereditariaDeficiencia de una proteína integral de la membrana llamada estomatina o banda 7.2b Entrada de Na supera la salida de K edema

29 Estomatocitosis

30 Otras causas Estomatosis adquirida Estomatosis en la enfermedad deRh null Estomatosis en enfermedad Rh mod

31 Trastornos heredados de la permeabilidad a los cationes y del volumen eritocitarioXerocitosis hereditaria Rara Autosomica dominante Eritrocitos deshidratados Aumento de la HCM Se pierde K

32 Defectos IntracorpuscularesEnzimopatías eritrocitarias Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Vía oxidativa Recesivo ligado al cromosoma X Enzimopatía más frecuente Hombres homocigotos normales homocigotos deficientes Mujeres homocigotas normales homocigotas deficientes heterocigotos

33 Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasaClasificación de OMS Clase I: síntomas clínicos graves (anemia hemolítica crónica no esfeocitica) actividad de G6PD menor del 20% Clase II: expresión clínica leve, hemólisis intermitente y actividad menor al 10% Clase III: expresión clínica leve, hemolisis intermitente asociada con infecciones o fármacos, actividad del 10 al 60% Clase IV: No hay manifestaciones clínicas y actividad del 100%

34 Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasaG6FD Glucosa 6 fosfato + NADP fosfato gluconato

35 Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasaVulnerable al daño por oxidación Oxidación de tioles de la membrana Aparición de cuerpos de Heinz (precipitados intracelulares de Hg desnaturalizada) Anomalías del citoesqueleto que aumentan las perdidas de Na y K

36 Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasaAnemia hemolítica como resultado a exposición a fármacos o infecciones Favismo Ictericia neonatal Anemia hemolítica crónica no esferocítica

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38 Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasaSalmonela Bacilos coliformes Estreptococo beta hemolítico Rickettsias Influenza Hepatitis virales

39 Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasaactividad G-6-PD Tx Prevención Tratamiento ante infecciones Hemotransfusion si Hg disminuye entre 7 y 9 con evidencia de hemólisis continua

40 Enzimopatías eritrocitariasDeficiencia de piruvato cinasa Vía glucolítica Defecto más común Autosómico recesivo disminución de la capacidad energética del eritrocito

41 Deficiencia de piruvato cinasaintensa reticulocitosis alteraciones morfológicas de los eritrocitos son poco específicas vida media eritrocitaria determinar la actividad PK

42 Deficiencia de piruvato cinasaTx Tratamiento de sostén Transfusión en casos necesarios Esplenectomía Eleva 1 a 3 g de hg

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44 Hemoglubinuria paroxística nocturnaTrastorno mieloproliferativo clonal de la medula ósea Anemia hemolítica intravascular Mayor susceptibilidad del eritrocito al complemento plaquetas y leucocitos Único trastorno hemolítico adquirido de membrana

45 Hemoglubinuria paroxística nocturnaSe carecen de CD55 (factor acelerador de la degranulación) CD59 (inhibidor de membrana de la lisis reactiva) Los complejos C3 convertasa no se eliminan

46 Forma complejos de ataque a la membrana con formación de poros y lisis celularEn la actualidad se ha detectado la disminución o desaparición de la expresión de más de veinte proteínas de membrana, que emplean el mismo sistema de anclaje

47 Clínica anemia hemolítica crónica con ocasionales episodios de agudización nocturna, coincidiendo con infecciones o con la administración de medicamentos o transfusiones trombosis de territorios venosos defecto hemopoyético que puede cursar con pancitopenia posible asociación de un defecto inmune con infecciones de repetición

48 DX anemia, leucopenia y trombocitopenia de intensidad variablereticulocitos, elevación de LDH y de bilirrubina y descenso de la cifra de haptoglobina Hemosiderinuria hiperplasia de la serie roja o aplasia global hemólisis eritrocitaria provocada en un medio acidificado identificación de los defectos proteicos CD55 y CD59 (serie roja), CD66/67 para los granulocitos y CD14, CD55 y CD59 para los monocitos

49 Tx Transfusiones Anticoagulantes Tratamiento con hierro EsteroideTransplante de MO

50 Defectos extracropusculares no autoinmunesAnemia Hemolítica microagiopática Grupo de enfermedades caracterizado por fragmentación de los eritrocitos en la circulación que produce hemólisis intravascular

51 Anemia Hemolítica microagiopáticaPúrpura trombótica trombocitopénica Sx urémico-hemolítico

52 Púrpura trombótica trombocitopénicaSx. clínico caracterizado por: Anemia hemolítica con fragmentación de eritrocitos Plaquetopenia Disfunción neurológica Fiebre Insuficiencia renal progresiva Oclusiones trombóticas en la microcirculación

53 Sx urémico-hemolíticoSx caracterizado por: Anemia hemolítica Plaquetopenia Insuficiencia renal grave Asociada a infección entérica Verocitotoxina producida por E coli

54 Anemia Hemolítica microagiopáticaHipertensión maligna Coagulación intravascular diseminada Carcinoma diseminado

55 Anemia hemolítica macrovascularAnemia hemolítica cardiaca traumática Hemoglobinuria de la marcha

56 Defectos extracropusculares de causa inmuneAlteración de los eritrocitos resultado de un episodio inmune que se produce en la superficie del eritrocito

57 Defectos extracropusculares de causa inmune

58 Reacciones hemolíticas postransfusionalesse producen cuando se transfunden hematíes que contienen antígenos para los cuales el receptor tiene anticuerpos. Éstos pueden ser naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema Rh y Kell, entre otros).

59 Reacciones hemolíticas postransfusionalesPuede manifestarse por: escalofríos Hipertermia dolor lumbar Hipotensión Shock insuficiencia renal.

60 Reacciones hemolíticas postransfusionalesDx LDH sérica descenso de la haptoglobina hemoglobinemia hemoglobinuria.

61 Enfermedad hemolítica del recién nacidoexiste incompatibilidad entre los antígenos eritrocitarios de la madre y los del feto. ejemplo clásico es la isoinmunización por el antígeno D del sistema Rh cualquier antígeno de grupo sanguíneo ausente en la madre y presente en el feto puede inducir la formación de aloanticuerpos que causen la hemólisis neonatal.

62 Enfermedad hemolítica del recién nacidoLa mujer puede entrar en contacto por primera vez con el antígeno por una transfusión o por un embarazo. Cuando se produce el segundo contacto con el antígeno, habitualmente en el segundo embarazo, los anticuerpos de clase IgG (especialmente IgG3 o IgG1) desarrollados en la madre atraviesan la placenta y se fijan a los hematíes del feto portadores del antígeno correspondiente, produciendo su hemólisis

63 Enfermedad hemolítica del recién nacidoEn el momento de nacer, la prueba de Coombs directa sobre los hematíes del recién nacido prueba de Coombs indirecta en el suero de la madre permite establecer el diagnóstico diferencial con otras ictericias neonatales.

64 Anemia hemolítica AutoinmuneDestrucción prematura de los eritrocitos debido a la presencia de autoanticuerpos que se unen a los antígenos presentes en la superficie de los eritrocitos Perdida de la tolerancia inmune

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