1 Anemia macrocÍtica como manifestación principal de un mieloma mÚltipleEMILIO CASTELLANOS LÓPEZ RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL III ESSALUD SUAREZ ANGAMOS – LIMA - PERÚ Anemia macrocÍtica como manifestación principal de un mieloma mÚltiple

2 Sexo: femenino Edad: 68 a L. residencia: Lima Antecedentes médicos HTA (2011), Lumbalgia (desde 1999) Niega: DM2, neoplasia, TBC, asma Antecedentes quirúrgicos: cirugía mayor: apendicetomía RAM: niega Medicación habitual: enalapril 10mg 1 tableta c/12horas; Bisoprolol 5mg 1 tableta c/24 horas

3 MOTIVO DE INGRESO: ASTENIAENFERMEDAD ACTUAL: Paciente acude con un tiempo de enfermedad de 1 semana caracterizada por astenia, cefalea y disnea que se exacerba en las últimas 24 horas.

4 Examen Físico FC: 96 x´ FR: 24 x´ PA: 120/80Piel y mucosas: Seca, descamativa, palidez marcada +++/+++, mucosas húmedas, no cianosis, no edema. Discreto dolor lumbar a la movilización, Lasègue negativo. Resto de examen sin alteraciones significativas

5 Analítica de emergencia

6 Diagnóstico Paciente ingresa con el diagnóstico:Bicitopenia: Anemia Macrocitica - Plaquetopenia a d/c Deficiencia Vit B12 TRATAMIENTO: Transfusiones Omeprazol 40mg c/12 h EV Tramadol 50mg c/12h sc o PRN (se suspende 12/12 por RAM, se deja metamizol PRN dolor) Hidroxicobalamina c/24h IM Acido fólico c/12h VO Medicación habitual

7 Ingresa al piso de MedicinaPalidez disminuyó en relación al ingreso, resto del Examen físico sin variaciones con respecto al examen físico de EMG

8 Exámenes TSH 2.5 (2.7 -4.2) T4L 3.5 (3.10 -6.8) T3L 17.2 (12 -22)DHL 511 Reticulocitos 1% VSG 140

9 Bilirrubina indirectaTGO 30 Bilirrubina directa 0.26 TGP 13 Proteínas totales 9.03 FA 51 Globulina 6.7 Bilirrubina total 0.59 Albúmina 2.33 Bilirrubina indirecta 0.33

10 Depuración de creatinina 61 ml/minPCR Calcio sérico 3.98 10.8 Calcio Corregido 12,1 Depuración de creatinina 61 ml/min

11 RX CRANEO

12 MIELOMA MULTIPLE

13 Presentación clínica Anemia- 73% Dolor óseo- 58%Aumento creatinina- 32% Fatiga, cansancio generalizado- 32% Hipercalcemia- 28% Pérdida de peso- 24% Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate

14 Anemia Normocítica, normocrómica Macrocítica: 9% 73% al dx97%: durante curso Macrocítica: 9% Causa: déficit vit B12 Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate

15 Dolor óseo Frecuente : Torácico o lumbar (60%)Dolor inducido por el movimiento (no durante la noche) Colapso vertebral: disminución talla Plasmacitoma: costillas- expansión a tejido blando Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate

16 Enfermedad renal Aumenta [ ] creatinina: 50%20%: >2 mg/dL (177 micromol/L) Secundario a: nefropatía por cadena ligera, hipercalcemia Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate

17 Hipercalcemia 28% al dx Ca sérico ≥11 mg/dL (2.75 mmol/L): 13%Sec. a: unión proteína monoclonal- Ca Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate

18 Síntomas neurológicosRadiculopatía torácica o lumbosacra Compresión medular (5%): sec. a plasmacitoma extramedular o Fx vertebral Sospecha: dolor lumbar + debilidad o parestesia en mmii, incontinencia vesical o fecal EMG médica Neuropatía periférica: sec. a amiloidosis. Compromiso SNC: raro. Plasmocitoma intracraneal. Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate

19 Criterios Diagnósticos>10%

20 Diagnostico definitivo: MIELOMA MULTIPLE

21 Se Envía paciente a hospital de IV nivel y se le realiza seguimientoPRUEBA RESULTADO VALOR REFERENCIAL B2 MICROGLOBULINA 3.54 0.6 – 2.2 PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO SUERO ALBUMINA 33% 53 – 63 % ALFA1 3.5% 1.5 – 4.5 % ALFA2 52.1% 6 – 12% BETA 7.1% 11 – 17% GAMMA 4.3% 12 – 20% ASPIRADO DE MEDULA OSEA 30 – 50% CEL PLASMATICAS

22 INMUNOFIJACION: El trazado muestra gruesa banda monoclonal ubicada entre alfa 2 y beta y una banda delgada posterior a ella ambas corresponden a Ig A

23 Conclusiones Paciente que ingresa por un cuadro de anemia severa y un antecedente importante de lumbalgia la cual fue tratada de manera sintomática en consultorio externa; lo cual obliga a siempre ser cautelosos e investigar más en lumbalgias crónicas y sobre todo si se asocian a alguna otra alteración como la anemia. La paciente se encuentra actualmente siendo manejada por el servicio de Hematología.